.PAGE.>———人民醫(yī)院2014年度醫(yī)療質(zhì)量與平安工作總結(jié)2014年我院在醫(yī)院黨委及院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全院職工的努力下，我院醫(yī)療環(huán)境得到了較大的改善，門診病人數(shù)和住院病人數(shù)都比往年大幅度的增加。在病人大量增加的情況下醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班繼續(xù)以創(chuàng)立"三級醫(yī)院〞為核心工作的根底上，高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，始終把醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安放在工作的首位，不斷地完善工作制度，加大監(jiān)視力度，保證醫(yī)療質(zhì)量與平安。加強(qiáng)管理組織，更新各相關(guān)規(guī)章制度。為保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安，我院成立并加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會的組織框架，完善了醫(yī)療質(zhì)量平安工作中的制度及流程。并對全院的醫(yī)療質(zhì)量平安工作進(jìn)展有效的督導(dǎo)、評價。針對發(fā)現(xiàn)的問題及時制度改進(jìn)方案，持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療平安學(xué)習(xí)檢查情況。醫(yī)療管理為繼續(xù)貫徹我院"三級綜合醫(yī)院工作〞，院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)籌安排，醫(yī)院屢次多方式組織學(xué)習(xí)了"三級醫(yī)院〞的考核標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)展分部門、分類別，歸類總結(jié)，制定了假設(shè)干醫(yī)療管理工作制度，再次更新了"文山州人民醫(yī)院制度匯編"，根本覆蓋了全院的工作流程。為醫(yī)療質(zhì)量與平安工作的深入開展奠定了良好的根底。通過不定期督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量與平安意識較上年度有明顯改善。學(xué)習(xí)、活動情況堅(jiān)持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，標(biāo)準(zhǔn)治療技術(shù)室我院提高醫(yī)療質(zhì)量與平安的主要方式。我院每年都派出局部科室骨干到知名院校及醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，增強(qiáng)了我院診療技術(shù)水平，提高了醫(yī)療平安。〔三〕醫(yī)療質(zhì)量與平安檢查醫(yī)療質(zhì)量與平安是醫(yī)院生存和開展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療平安，全面提高醫(yī)療效勞質(zhì)量、提高從業(yè)人員的醫(yī)療平安意識是醫(yī)院的首要任務(wù)。我院自開展"創(chuàng)立三級醫(yī)院〞后，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會小組按照相關(guān)規(guī)章制度不定期的對科室進(jìn)展督導(dǎo)檢查。檢查局部環(huán)節(jié)如下：病歷質(zhì)量書寫標(biāo)準(zhǔn)情況。我院病案質(zhì)量管理委員會對我院2014年1-11月份歸檔病歷進(jìn)展抽查，共抽查了3856份病歷，覆蓋全院各臨床科室，涉及了病歷中的各相關(guān)環(huán)節(jié)，包含病案首頁、出入院記錄、病程記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、相關(guān)知情同意書、授權(quán)委托書、各種檢查化驗(yàn)單、會診記錄單等。督查中發(fā)現(xiàn)局部病歷存在缺項(xiàng)情況〔患者的根本個人信息填寫不全、疾病編碼填寫不完整、既往史、個人史和既往史描述過簡、病程記錄內(nèi)容不標(biāo)準(zhǔn)、知情同意書上未注明簽字日期、知情同意書未讓患者簽名并按手印、知情同意書上書寫內(nèi)容有缺陷、有輔助檢查報告單而無醫(yī)囑等相關(guān)問題〕。病歷分級匯總?cè)缦拢簣D例說明：我院自2014年1-11月份，甲級病歷呈上升趨勢，乙級及丙級病歷呈下降趨勢。說明我院病歷質(zhì)量有改進(jìn)，醫(yī)療質(zhì)量有提高。但乙級及丙級病歷仍占一定比例，病歷書寫仍需進(jìn)一步提高。歸檔病歷中門診與出院診斷符合情況。圖例說明：2013年以來，同期我院門診與出院診斷符合率呈上升趨勢，診斷符合率處于較高水平，說明我院醫(yī)療質(zhì)量正在提高，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平有上升，醫(yī)院正有條不紊的運(yùn)營中。平均住院日分布情況。圖例說明：2013年以來，我院同期"平均住院日〞呈下降趨勢，反映了我院自開展"等級醫(yī)院評審〞工作以來，一直持續(xù)整改，堅(jiān)持以"等級醫(yī)院評審〞為契機(jī)，以效勞病人為終點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療效勞，尤其是開展"單病種〞及"臨床路徑〞有明顯成效。4.2012年-2014年臨床路徑實(shí)施情況分析。時間入徑病種人數(shù)入徑總數(shù)入組率〔%〕完成人數(shù)完成率〔%〕變異人數(shù)2012年1-9月32522156661708803872013年1-9月38172366622084883222014年1-9月40063057762865942682012年-2014年我院臨床路徑在入徑病種人數(shù)、入徑總數(shù)、入組率、完成人數(shù)、完成率方面根本成逐年上升趨勢，其中2013年入組率較2012年低4%，經(jīng)引起重視，加強(qiáng)管理之后，2014年明顯升高。時間入徑病種人數(shù)入徑總數(shù)入組率〔%〕完成人數(shù)完成率〔%〕變異人數(shù)2014年1月4733627733492312014年2月4363387831493292014年3月5384077637592392014年4月4053164830095342014年5月4773547432993342014年6月4023047627791402014年7月4273327831595252014年8月4553587934897192014年9月393286732739517從上表可看出，除2014年4月份以外，我院每月臨床路徑指標(biāo)均達(dá)國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2014年1-9月，進(jìn)入臨床路徑病種人數(shù)為4006人，入徑總數(shù)3057人，入組率76%，完成2856人，完成率94%，變異268人，全部退出臨床路徑管理，到達(dá)國家相關(guān)規(guī)定，即符合入組條件的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%。進(jìn)入路徑的科室均能按照相應(yīng)病種管理制度進(jìn)展診治。上述病例未發(fā)生一起醫(yī)療事故及糾紛。5、醫(yī)療糾紛及醫(yī)療投訴處理情況〔1〕、2012年-2014年季度醫(yī)療糾紛統(tǒng)計(jì)2012年第Ⅰ季度第Ⅱ季度第Ⅲ季度第Ⅳ季度起數(shù)37232013年第Ⅰ季度第Ⅱ季度第Ⅲ季度第Ⅳ季度起數(shù)14222014年第Ⅰ季度第Ⅱ季度第Ⅲ季度第Ⅳ季度起數(shù)1323〔2〕、2012年-2014年季度糾紛趨勢圖上兩圖示：2012年-2014年，醫(yī)療糾紛發(fā)生率有所下降，反映了近年來醫(yī)院重視醫(yī)療質(zhì)量的提高，實(shí)時監(jiān)測醫(yī)療平安，對全院職工進(jìn)展教育培訓(xùn)的結(jié)果。但醫(yī)療糾紛仍不容樂觀，綜合我院實(shí)際情況，考慮為以下因數(shù)所致：1.醫(yī)療資源與社會客觀因數(shù)有關(guān)；2.醫(yī)療資源分配不均與供需不平衡；3.醫(yī)院重視患者訴權(quán)，成立專門機(jī)構(gòu)處理患者投訴；4.患者的維權(quán)意識增強(qiáng)，導(dǎo)致投訴的幅度上升；5.媒體輿論的不客觀報導(dǎo)的誤導(dǎo)，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的不斷升級、惡化；6.極少局部醫(yī)務(wù)人員存在一定的自身缺乏等因素。針對醫(yī)療糾紛我們防范對策及措施：〔1〕加強(qiáng)管理，完善制度是降低醫(yī)療糾紛的準(zhǔn)則。〔2〕加強(qiáng)醫(yī)療文書書寫，提高病歷、處方、醫(yī)囑書寫質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛的根本保證。〔3〕加強(qiáng)醫(yī)患溝通，依法履行告知義務(wù)、患者知情同意權(quán)，是減少醫(yī)療糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑。〔4〕認(rèn)真履行患方簽字手續(xù)，是防范醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)。〔5〕加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制觀念建立，增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險防范意識也是防范糾紛的關(guān)鍵。〔3〕、2008-2014年醫(yī)療糾紛賠償例數(shù)分布圖上圖示：我院2008年-2011年醫(yī)療糾紛賠償呈上升趨勢，多考慮為醫(yī)院處理糾紛事故不及時，不確切，但主要由于社會的開展，經(jīng)濟(jì)水平的提高，導(dǎo)致糾紛賠償額呈上升趨勢。但自2011年以后，我院醫(yī)療糾紛賠償呈明顯下降趨勢，說明我院醫(yī)療質(zhì)量有提高，醫(yī)療糾紛處理合理、確切，醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)水平均有提高，得到社會的認(rèn)可。但醫(yī)療糾紛賠償仍不容樂觀。6、合理節(jié)約用血，確保輸血平安2014年全院共用血10862人份，其中紅細(xì)胞懸液總計(jì)11599.5單位，血漿925180毫升，冷沉淀2294u，血小板323治療量，成份輸血率100％，輸血反響57人次。全年未發(fā)生因臨床輸血而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。7、醫(yī)療平安〔不良〕事件上報情況2014年1-10月份醫(yī)療平安〔不良〕事件上報情況。1.因患者不滿導(dǎo)致的不良事件有2例；2.因藥物事件導(dǎo)致的不良事件有1例；3.因輸血事件導(dǎo)致的不良事件有1例；4.因治安事件導(dǎo)致的不良事件有1例；5.因其他事件：①患者依從性差導(dǎo)致的不良事件有4例；②因病床無防護(hù)欄導(dǎo)致的墜床事件有2例。存在的問題1.醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通不到位；2.醫(yī)護(hù)人員對病房巡視和病情觀察的力度缺乏；3.醫(yī)生沒有在臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行輸血前核對制度以及醫(yī)囑查對制度，操作不標(biāo)準(zhǔn)，原則性不強(qiáng)；對出診制度的認(rèn)識和學(xué)習(xí)不到位；4.醫(yī)院的設(shè)施不完善，病房環(huán)境較差、擁擠，病床沒有防護(hù)欄；5.醫(yī)院的治安管理不到位；6.患者的依從性差，平安意識不強(qiáng)，不能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑及交代的本卷須知；7.患者及家屬對入院須知工程認(rèn)識缺乏，醫(yī)護(hù)人員沒有對患者及其家屬進(jìn)展詳細(xì)的告知；8.上報質(zhì)量欠佳："醫(yī)療平安〔不良〕事件報告表"填寫不標(biāo)準(zhǔn)、字跡潦草、漏項(xiàng)、事件描述不清楚；一些科室對不良事件報告重視不夠，出現(xiàn)漏報或瞞報。針對我院實(shí)際，改進(jìn)措施1.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極與患者及其家屬進(jìn)展溝通交流，詳細(xì)的對入院須知及診療過程中的本卷須知與患者多作宣傳與溝通；2.加強(qiáng)病房管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對病房巡視和病情觀察的力度；3.增強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心，加強(qiáng)對輸血前核對制度、醫(yī)囑查對制度和出診制度的學(xué)習(xí)，并在臨床工作中嚴(yán)格落實(shí)；4.逐步完善醫(yī)院病房設(shè)施，合理安排病人，改善病房環(huán)境，病床加裝防護(hù)欄；5.加強(qiáng)醫(yī)院的治安管理；6.加強(qiáng)對患者的入院教育，增強(qiáng)患者及其家屬的平安意識和依從性；7.職能部門加強(qiáng)監(jiān)視，標(biāo)準(zhǔn)表格，提高報告質(zhì)量。8、患者住院超30天情況2014年我院1-11月住院超30天分布圖上圖反映我院平均住院超30天主要科室為骨科、中醫(yī)康復(fù)科、腫瘤科、普通外科、神經(jīng)外科，其余科室所占比例較少。結(jié)合我院實(shí)際，改進(jìn)措施：醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)療事故風(fēng)險防范等方面的培訓(xùn)，提升醫(yī)療告知水平，爭取患者的理解，減少隔膜，預(yù)防醫(yī)療糾紛，完善我院雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約轉(zhuǎn)診效勞機(jī)制，針對出于個人目的〔公費(fèi)、糾紛、司法、保險、對方索賠等〕延長住院日，浪費(fèi)醫(yī)療資源的患者，要積極主動地說服其出院，通過宣傳教育來幫助患者及其家屬樹立正確認(rèn)識。2014年我院住院超30天上報情況趨勢圖上圖反映2014年我院住院超30天上報情況，神經(jīng)外科上報較好，例數(shù)最多，ICU及甲狀腺、乳腺、燒傷科次之，其余科室為零上報或漏上報。結(jié)合我院實(shí)際，改進(jìn)措施：科主任及科室人員應(yīng)充分認(rèn)識及時上報住院超過30天患者在醫(yī)院經(jīng)營管理中的重要性，醫(yī)務(wù)處要催促各科加強(qiáng)住院病人的管理，對不報、漏報的科室進(jìn)展通報批評，或上"四考〞處理，標(biāo)準(zhǔn)診療工作流程，提高工作效率。四、今后工作重點(diǎn)。回憶上一年的各項(xiàng)工作，我院醫(yī)療質(zhì)量與平安有提高，尤其是自2012年9月份我院開展創(chuàng)立"三級甲等醫(yī)院〞工作以來，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量有了明顯的提高，充分說明了我院領(lǐng)導(dǎo)班子、后勤工作人員及醫(yī)務(wù)工作人員繼續(xù)以創(chuàng)立"三級醫(yī)院〞為契機(jī)，以醫(yī)院開展為中心，以效勞患者為最終目的，努力提