妊娠期糖尿病與剖宮產1、戰鼓一響，法律無聲。——英國2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理。——愛·科克3、法律是最保險的頭盔。——愛·科克4、一個國家如果綱紀不正，其國風一定頹敗。——塞內加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克妊娠期糖尿病與剖宮產妊娠期糖尿病與剖宮產1、戰鼓一響，法律無聲。——英國2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理。——愛·科克3、法律是最保險的頭盔。——愛·科克4、一個國家如果綱紀不正，其國風一定頹敗。——塞內加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克

妊娠期糖尿病與剖宮產中山大學附屬第一醫院婦產科王子蓮妊娠合并糖尿病分類糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基礎上合并妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期首次發生或發現的糖尿病包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者1979年WHO將GDM列為糖尿病的一個獨立類型市場營銷的重要性已毋庸置疑,英國牛津大學教授KunalBasu指出:市場營銷作為滿足消費者需求、保證消費者滿意的關鍵環節,其重要性與日俱增,市場營銷學知識及其應用使得市場效率更高,而卓有成效的市場行為也大大地增進了社會福利。可見,營銷學知識在社會學科中占據非常重要的地位,在中職學校的商貿專業學習營銷學十分必要,不僅可以培養學生的市場實踐能力,還可以為社會培養市場營銷實戰性職業的技術人才。然而,目前的情況是,中職學校在市場營銷教學過程中,教學方法和手段都顯得十分滯后,越來越不能適應市場的需求,反而限制了學生職業能力的培養。什么是情境教學法?它是指在教學過程中,教師有目的地引入或創設具有一定情感色彩的、以形象為主體的場景,以引起學生一定的態度體驗,從而幫助學生理解教學內容,并使學生的心理機能得到發展的教學方法。情境教學法的核心在于激發學生的情感,使學生產生學習愿望或引起學生認知的沖突,啟發學生積極的思維,培養學生探究能力,以此推動學生認知活動的進行。一、理論依據300多年前,捷克教育家夸美紐斯在《大教學論》中寫道:“一切知識都是從感官開始的。”這種論述反映了教學過程中學生認識規律的一個重要方面:直觀可以使抽象的知識具體化、形象化,有助于學生感性知識的形成。現代認知心理學對此也有相似的看法,認為思維是以解決問題情境為目的。這個問題情境就是一種心理狀態,一種當學生接觸到的學習內容與原有的認識水平不平衡時,急需解決這樣的心理狀態。而情境的創設是喚起問題意識的基本條件。將學生帶入其中,使學生感受到內心的沖突,從而產生想要進一步了解的欲望。情境教學法正是以此為理論創設的教學方法。情境教學法使學生身臨其境或如臨其境,通過給學生展示鮮明具體的形象(包括直接和間接形象),一則使學生產生形象的感知,從而可促進達到理性的頓悟;二則激發學生的學習情緒和學習興趣,使學習活動成為學生主動的、自覺自愿的活動。二、中職市場營銷教學中運用創設情境法教學的必要性1.適合市場營銷的學科特征市場營銷是一門應用性非常強的學科,采用創設情境教學,將學生引入模擬的商業環境中,引起學生感性認識,有效地培養了學生的分析和解決實際問題的能力,符合中職教育發展職業能力的教學理念。2.有利于培養中職學生的綜合能力創設情境法充分調動學生的多元化智能,不僅需要學生能聽會看,還需要學生具有較強的實踐能力,還應具備一定的表達能力、團隊合作能力、創新能力等,這些綜合素質都能在創設情境法得到培養和鍛煉。創設情境法是一個綜合的教學活動,也是一種群體活動,可以提高學生的綜合能力。3.可以提高學生的參與度和活躍課堂氣氛,促成學生的主體性發揮中職的專業教學基本上沒有升學壓力,是比較靈活的,也比較考驗教師的教學功底。因為有些學生學習興趣不足,而創設情境法能夠調動學生的積極性和創造性。在課堂上,教師將更多地作為支持人而不是授課人,引導學生投入其中。在觀摩、表演、產生沖突和解決問題中,激發了學生的學習熱情。三、中職市場營銷教學中創設情境法的運用筆者根據自己的教學經驗,把市場營銷教學創設情境常用的方法歸納為以下三種:1.演示直觀情境學習市場營銷僅僅靠課堂上的“教”“學”是遠遠不夠的,需要通過學生在市場上的親自體會、感悟才能真正懂得什么是市場營銷,如何開展市場營銷工作。可是由于學校教學的局限性,學生很難有大量的真正的實踐活動。因而在市場營銷課上,學生常常會有這樣的困惑:不知道學了營銷策略,了解消費者需求究竟有什么用。采用視頻、圖片演示的方法,可以讓學生將課本里的知識點與實際生活聯系起來。這樣就非常直觀地使學生了解到什么是交換,為什么需要交換。此外,圖片的運用也是非常必要的。圖畫是展示形象的主要手段,曾經有人說過,100句話不如一幅圖。在營銷課上,圖片可謂是用得最多,也最方便使用的情境引入法。筆者在介紹品牌時,選用耐克這一學生喜愛的運動品牌,展示耐克的鞋、包、服飾等多種產品圖片,讓學生歸納出這些產品的共同之處。無需多費口舌,學生就找出了其中蘊含的品牌名稱和標志。2.角色表演情境表演情境是由學生自己進入、扮演角色,這樣,學生對所學的知識點必然產生親切感,很自然地加深了內心體驗。比如在講完人員推銷的技巧后,可以組織學生進行一次模擬“柜臺推銷”或者模擬“上門推銷”活動,讓學生扮演“營業員”或“推銷員”,利用所學的推銷技巧向由其他學生或教師扮演的“顧客”推銷商品。通過這些活動,不僅能激發學生興趣,使學生的理論知識得以鞏固,而且有利于學生的營銷實踐操作技能和應變能力的鍛煉和提高。在人員推銷這一章中,就有很多環節適合采用這樣的方法。如商品介紹,排除異議等。3.模擬現場情境這一方法和以往的營銷模擬實踐比較相似,在學習了相關理論知識以后,可以開展具體的實踐活動,使學生在感性認識的基礎上把握概念、原理和知識要點,掌握市場營銷實際操作的程序、要領和方法。筆者所在學校每年組織學生開展義賣活動,利用此機會,筆者將學生分成若干個營銷小組,進行營銷策劃及現場銷售活動,真正將書本知識轉化為能力。總之,在市場營銷教學過程中,教師必須樹立“以學生為主體”的教學理念,讓學生自主地投入學習實踐和自發地鍛煉職業能力。情境運用的目的是為了引導學生把智力因素與情感因素有機地結合起來,充分調動學生認知的、心理的、情感的、行為的等各方面的因素,使學生做到全面發展。■一、朗讀教學在農村小學語文課堂教學中存在的主要問題1.朗讀的時間不夠充分。一節語文課40分鐘，學生朗讀的時間不到5分鐘。朗讀成了教學各個環節中的一個過渡環節了。2.朗讀的目的性不夠明確。老師指名讓多名同學讀課文，看似熱熱鬧鬧，其實讀前沒有要求，讀中沒有指導，讀后也沒有及時評估反饋，學生只是為讀而讀，沒有用心、用情去讀，，這樣的朗讀事倍功半，而且容易導致學生做事心不在焉、缺乏目的性。3.朗讀的面窄。不管是檢查性的朗讀還是講析、答問之余的感情朗讀，往往只是幾個膽子較大、學習積極性高的學生在讀，大部分學生都是規規矩矩坐著當聽眾，朗讀水平得不到提高。4.朗讀指導機械匱乏。教師在分析、理解完課文內容之后讓同學們“有感情地讀讀這部分”，或“把課文表達的語氣讀出來”，只重聲音形式，不重內心體驗；只重表層的技巧，不重語言環境中的內蘊。學生會說話，卻不會讀對話，削弱了語言本身的表現力。5.只求形式不求實效。一節課中往往有朗讀，但安排卻不到位，有形式卻無多大實效，往往是朗朗書聲驟然響起，讀了幾句，又在教師的示意下戛然而止，朗讀成了課堂教學的一種點綴。二、當前農村學校語文教學朗讀訓練的對策（一）朗讀訓練要從教師抓起1.課前先讀。教師在備課前先要把文本讀熟，該發什么音，該表什么情，都要做到心中有數。2.注意范讀。范讀就是老師親自讀，讓學生聽；也可以請朗讀能力強的學生讀，讓其他學生模仿。尤其是在低年級進行教學的示范朗讀是非常重要的，語音是口耳之學，教師能用標準的普通話范讀者，準確傳達作品的情感，加上學生的模仿性極強，學生就能以聽助讀，在模仿中糾正自己的發音、語氣等方面錯誤，掌握朗讀方法，提高正確、流利、有感情的朗讀能力。3.加強普通話訓練。在農村學校，部分老師普通話不夠標準，朗讀課文不到位。老師們平時多聽聽課文朗讀錄音磁帶，課前多聽多練習。只要堅持，普通話水平一定會提高很快。（二）朗讀要從學生做起1.糾正不良的朗讀習慣。平時發現學生唱讀，教師要及時糾正。主要表現為讀不準音、唱讀、不會斷句，或不會表達正確的感情。2.讓學生不怕讀。很多學生本身具備了讀好課文的能力，但由于他們怕羞，不敢放開膽子去讀，覺得投入地讀，有感情地讀是一件挺滑稽的事。這時老師就要努力幫助學生消除這種顧慮，并且在班里營造一種輕松、融洽的氛圍，鼓勵那些投入朗讀的學生。3.采取多種形式，引導學生多讀。為了讓學生把課文讀熟讀透，達到朗讀要求和“以讀代講、以讀促解”的目的，在指導朗讀的時候，就要讓學生多讀課文，可采用多種形式激發學生的朗讀興趣。如集體讀、分小組讀、指名讀、分角色讀、表演朗讀、比賽朗讀、配樂朗讀、想象朗讀、展示朗讀等。但不是每篇文章都千篇一律，要選擇合適的方法。4.指導方法，讓學生體會成功閱讀的快樂。朗讀是語文區別于其他學科的優勢所在，引導學生讀出情感變化，才能享受朗讀的樂趣，受到情感的熏陶，產生獨特體驗。（1）抓住關鍵語句，指導學生讀出味道。在教學《一分鐘》一課，出示句子：元元低著頭、紅著臉、走進了教室……。（朗讀時強調“低著”“紅著”“走進”等詞，讀完后說說從這些詞你體會到什么。）當學生讀出感情時，說出體會時，會覺得成功，感到快樂。（2）抓住人物語言，指導學生體驗角色。如小學《小壁虎借尾巴》一文中，小壁虎和牛伯伯、小魚和燕子的對話，《小英雄雨來》中兇惡的鬼子和機智聰明的雨來的對話等，都是極好的語言訓練材料。在教學時，老師可利用學生分組讀、指名讀、開火車讀、角色表演讀等多種形式，引導學生體驗讀書的快樂，激發學生朗讀的興趣，增強語文課堂的活力，幫助學生理解課文、培養能力、提高語文素養。（3）充分理解文本內容，發揮想象，多讀多思，讀中悟情。學生要讀好課文，不僅要在課前預習讀好課文，對文本內容初步理解，還要在課堂上讀好課文，對文本內容進一步理解。如在教《勞動的開端》一課，課前學生對課題并不理解，在課堂上，我一步一步引導學生對課文內容理解，在學習第五自然段時，我讓學生發揮想象，想象一下小作者是如何將一擔煤挑下山的。我說：“孩子們，閉上眼睛，假如，此時此刻，你挑著一擔煤，走在崎嶇山路上，你想到了什么？看到了怎樣的畫面？”學生小組交流后匯報：（1）我想到了舊社會窮苦人民勞動的艱辛（2）我好像看到了許許多多的民工在挑煤，他們肩上勒出了鮮紅的血印。（3）我好像看到小作者因為疲勞摔倒了。（4）我還看到了小作者母親焦急的在門口徘徊。我讓孩子們再次有感情地朗讀課文時，很多孩子哭了，完全沉浸在舊社會窮苦百姓苦難的生活情境之中了。由此可見，朗讀教學要在對文本內容充分理解的基礎上進行，要使學生充分發揮想象，自讀自悟，融情于文，讓情升華，提高語文課堂效果。總之，朗讀是一種有聲的語言藝術，它在小學語文教學中有著不容忽視的作用，因此我們每一位教師在語文課教學時都要重視朗讀教學，尤其是農村學校，更應該高度重視。教師們必須不斷學習，不斷充電，努力提高自身素質，緊跟時代步伐，然后要對學生精心指導，再加上學生們的刻苦練習，朗讀能力就會大大提高，朗讀教學一定會在小學語文課堂教學中展現出藝術魅力！妊娠期糖尿病與剖宮產1、戰鼓一響，法律無聲。——英國妊娠期糖

妊娠期糖尿病與剖宮產中山大學附屬第一醫院婦產科王子蓮

妊娠期糖尿病與剖宮產中山大學附屬第一醫院婦產科妊娠期糖尿病與剖宮產44張課件妊娠期糖尿病與剖宮產44張課件妊娠期糖尿病與剖宮產44張課件妊娠期糖尿病與剖宮產44張課件GDM診斷符合下列標準之一，即可診斷GDM兩次或兩次以上FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)。OGTT4項值中二項達到或超過上述標準。50gGCT１h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)

FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)妊娠期糖耐量受損(gestationalimpairedglucosetolerance,GIGT)：OGTT4項指標中任何一項異常即可診斷，如果為FPG異常應重復FPG檢查，

GDM診斷符合下列標準之一，即可診斷GDMGDM分級Al級：FBG<5.8mmol/L(105mg/dl)，經飲食控制,餐后2h血糖<6．7mmol/L(120mg/dl)。A2級:FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)或者經飲食控制，餐后２h血糖≥6．7mmoL/L(120mg/dl)，需加用胰島素。GDM分級Al級：FBG<5.8mmol/L(105mg/d妊娠期血糖控制標準

類別血糖[mmol/L(mg/dl)]

空腹3.3~5.6（60~100）

餐后2h4.4~6.7（80~120）

夜間4.4-6.7（80~120）

餐前30min3.3-5.8（60~105）妊娠期血糖控制標準

分娩時機

①無妊娠并發癥的GDMA1以及GIGT，胎兒監測無異常的情況下，可孕39周左右收入院，在嚴密監測下，等到預產期終止妊娠；②應用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，可孕37~38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38

~39周終止妊娠；宮頸成熟度不好（Bishop評分≤6分）的產婦可以使用普貝生促宮頸成熟，分娩時機①無妊娠并發癥的GDMA1以及GIGT，胎兒監測分娩時機

③有死胎、死產史；或并發子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠；④糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。分娩時機分娩方式糖尿病本身不是剖宮產的指征，決定陰道分娩者，應制定產程中分娩計劃，產程中密切監測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產程過長。選擇性剖宮產手術指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限（FGR）、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產史、既往死胎、死產史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大，應放寬剖宮產指征。分娩方式胎兒肺成熟度的判斷GDM胎兒肺成熟的判別標準：1、孕周：38.5周以上2、月經規則3、有明確的早孕B超或12周前的婦檢4、PG+胎兒肺成熟度的判斷GDM胎兒肺成熟的判別標準：產程中及產后胰島素的應用擇期剖宮產或臨產后，應停用所有皮下注射的胰島素密切監測產程中血糖，每2小時測定血糖，維持血糖在4.4~6.7mmoL/L(80~120mg/dl)。血糖升高時檢查尿酮體的變化，根據血糖水平決定靜脈點滴胰島素的用量。產程中及產后胰島素的應用擇期剖宮產或臨產后，應停用所有皮下注胰島素治療

1、治療指征：高于上述標準2、胰島素種類：人胰島素3、常用制劑：起效時間作用和高峰時間持續時間短效（R）30`1-3小時8小時中效（N）1.5小時4-12小時24小時預混(30R)30`2-8小時24小時預混(50R)30`2-8小時24小時胰島素治療1、治療指征：高于上述標準超短效人胰島素類似物種類:門冬胰島素(insulinaspart,諾和銳,IAsp)

賴脯胰島素(insulinlispro)機制:以單體或二聚體的形式吸收,起效迅速,代謝快,可迅速恢復基礎狀態,減少餐前低血糖的發生藥物特點：5-15min起效，40-50min達峰值，最大作用時間1-3h，降糖作用維持3-5h

模擬人類進餐后血糖水平（60-90min血糖達高峰，3h回到餐前水平）用藥時間:進餐前或餐后立即皮下注射胰島素泵持續皮下注射超短效人胰島素類似物種類:門冬胰島素(insulinasp產程中持續靜脈點滴

小劑量短效胰島素用量

血糖胰島素量靜脈滴注液體mmol/L(mg/dl)(u/h)(125ml/h)<5.6（<100）05%葡萄糖乳酸林格液5.6~7.8（100~140）1.05%葡萄糖乳酸林格液7.8~10（140~180）1.5生理鹽水10~12.2（181~220）2.0生理鹽水12.2（>220）2.5生理鹽水產程中持續靜脈點滴

小劑量短效胰島素用產程中胰島素的應用1、血糖維持水平：4.4-6.7mmol/L2、小劑量胰島素持續點滴：血糖胰島素u/h點滴液體(125ml/L)配伍＜5.605%GNS/乳酸林格5.6-7.81.05%GNS/乳酸林格500ml+4u7.8-101.5NS500ml+6u10-12.22.0NS500ml+8u＞12.22.5NS500ml+10u

產程中胰島素的應用1、血糖維持水平：4.4-6.7mmol剖宮產的歷史1610年世界首例剖宮產至今已有340+年的歷史，剖宮產術式亦不斷取得了發展。1876年PORRO首創剖宮產同時在子宮頸上切除子宮1882年MAXSANGER首創子宮古典式剖宮產1907年FRANK首創腹膜外剖宮產1912年KRONIG首創子宮下段縱切口1926年Kerr把子宮下段改為橫切口，此術式成為全世界最為廣泛應用剖宮產的歷史1610年世界首例剖宮產至今已有340+年的歷史剖宮產率的變化自20世紀70年代開始明顯增加現在：剖宮產率是30年前的4倍原因：多因素

醫源性：多胎妊娠、剖宮產史

產時電子監護、醫學倫理

剖宮產技術的進步、抗生素的使用

麻醉學的發展、輸血技術的發展

社會源性：父母雙方以及社會對胎兒預后的期待

母親對分娩的態度

剖宮產率的變化自20世紀70年代開始明顯增加剖宮產率的變化剖宮產率的變化

剖宮產率升高的原因

醫療

患者手術、麻醉、護理偏見胎兒電子監護緊張、怕痛醫療干預高齡、珍貴兒、巨大兒醫患關系文化、社會、迷信經濟利益對性生活的影響陰道手術產技術合并癥增多無痛分娩剖宮產率升高的原因

剖宮產的絕對指征剖宮產的絕對指征國外剖宮產指征的變化剖宮產指征比例疤痕子宮（以往剖宮產史）26.1%難產23%胎位異常11.7%胎兒窘迫/可疑胎兒窘迫10.7%其他28.5%

胎盤異常

多胎妊娠

胎兒疾病

母親合并癥國外剖宮產指征的變化

剖宮產指征的變化

以往

現在難產難產胎兒窘迫母親要求胎位異常胎兒窘迫母親合并癥母親合并癥剖宮產指征的變化剖宮產技術方面的爭議一致的看法：

恥聯上橫切口

子宮切口雙層縫合

預防性抗生素的使用爭議的方面：

子宮切口

子宮縫合技術

腹膜縫合

膀胱腹膜反折縫合等剖宮產技術方面的爭議一致的看法：剖宮產——腹部切口備皮：不需要/術前，不主張剃或刮毛理想的切口：使手術成功、適當暴露、傷口

安全愈合Pfannenstiel----恥聯上橫切口：最常用Joel-Cohen切口：快腹中線切口：特殊情況下（古典、合并癥、

超肥胖等）剖宮產——腹部切口備皮：不需要/術前，不主張剃或刮毛剖宮產——子宮切口子宮下段橫切口：

好處：縫合易、粘連少、出血少、

以后妊娠破裂機會少（可以試產）不利之處：當下段形成不好時限制了手術切口，容易造

成宮旁血管破裂，或需要J型、U型或倒T切口子宮下段縱切口：

好處：宮旁血管損傷少

不利之處：切口不易縫合、膀胱分離多或被損傷、下次妊娠

試產成功幾率低剖宮產——子宮切口子宮下段橫切口：剖宮產——子宮切口子宮體縱切口：

適應癥：下段暴露困難

準備同時行全宮切除

橫位

前置胎盤（前壁）

好處：不會損傷膀胱

胎兒娩出快

不利之處：縫合耗時且困難

出血多、感染、粘連機會高

下次妊娠子宮破裂風險增加

剖宮產——子宮切口子宮體縱切口：剖宮產——胎盤娩出、抗生素人工剝離：出血多、感染機會增加抗生素預防性使用：

低危選擇性：不用；

高危：預防性使用

胎膜早破GBS感染

急診剖宮產

合并癥剖宮產——胎盤娩出、抗生素人工剝離：出血多、感染機會增加剖宮產——子宮切口縫合單層縫合：縮短手術時間、短期對母親無影響

對今后妊娠的影響

切口疝（月經經期延長）

雙層縫合：96.3%醫生應用

恢復解剖結構

減少切口疝

對今后妊娠的影響剖宮產——子宮切口縫合單層縫合：縮短手術時間、短期對母親無影既往剖宮產術式引發之子宮破裂率——————————————————————子宮切口類型估計破裂（%）——————————————————————古典式4~9T形4~9下段縱切1~7下段橫切0.2~1.5——————————————————————FromtheAmericancollegeofobstetricsandGynecologists(1999)既往剖宮產術式引發之子宮破裂率剖宮產——腹膜縫合問題傳統：縫合動物實驗：不縫合，減少粘連人類：腹膜臟層和壁層均不縫合

減少異物造成粘連

有利減少疤痕

術后疼痛減輕

腸功能恢復快剖宮產——腹膜縫合問題傳統：縫合剖宮產——并發癥與麻醉有關：

吸入綜合癥、低血壓、頭痛出血：宮縮乏力、胎盤前置或植入泌尿道和胃腸道損傷一般手術后的合并癥：

呼吸系統：肺不張、肺炎

消化系統：腸梗阻

泌尿系統：感染

血液系統：血栓子宮內膜炎傷口感染：2.5%（選擇性）~16.1%（急診）剖宮產——并發癥與麻醉有關：剖宮產并發癥的預防宮縮劑的使用：催產素（靜脈、宮肌