重癥監護室管理制度1、重癥監護室內保持整潔安靜、空氣流通，室溫在（24±1.5）℃，相對濕度50%～60%。2、每日室內定時通風、換氣，保持室內空氣新鮮，每日進行空氣消毒。每季進行空氣、醫護人員手及物表細菌培養監測。3、病室環環境每日日清潔整整理，做做到一床床一套，一一桌一巾巾，地面面如有污污染應及及時用含含氯消毒毒液擦拭拭消毒；；加強終終末消毒毒：患者者轉出或或死亡，用用含氯消消毒液擦擦拭床、桌桌、椅，更更換床單單、被褥褥等，用用紫外線線對床單單位進行行消毒。4、接觸患患者的麻麻醉機管管道、呼呼吸氣囊囊、氣管管套管、氧氧氣用的的濕化瓶瓶、舌鉗鉗、開口口器、霧霧化吸入入的面罩罩、管道道等，使使用后應應嚴格消消毒滅菌菌。5、根據醫醫囑，在在外出檢檢查前評評估患者者病情，如如實記錄錄各項生生命體征征；檢查查前應和和檢查科科室提前前預約開開通綠色色通道，全全程須有有醫護人人員陪同同；檢查查完畢返返回重癥癥監護室室后，護護士妥善善安置患患者并做做好詳細細記錄。6、室內儀儀器設備備做到“五固定定”，處于于完好備備用狀態態；儀器器不得隨隨意外借借，特殊殊情況需需由科主主任同意意，簽寫寫借條，使使用完畢畢按時回回收，并并當面檢檢查儀器器性能完完好情況況。7、原則上上入住監監護室的的患者不不允許探探視，特特殊情況況需探視視時，探探視者應應更衣、換換鞋、戴戴帽子、口口罩、洗洗手，由由醫務人人員帶領領進入監監護室進進行探視視，時間間不超過過30分分鐘。各各班護理理人員均均負有對對探視人人員進行行管理指指導的責責任，患患者入住住監護室室前告知知其家屬屬相關規規定，并并取得其其理解和和配合。8、工作人人員進入入要穿工工作服、換換鞋、戴戴帽子、口口罩、洗洗手，患患有感染染性疾病病者不得得進入；；醫護人人員在進進行診療療護理活活動時嚴嚴格執行行無菌操操作規程程，做好好標準預預防；嚴嚴格執行行消毒隔隔離規范范，防止止醫源性性交叉感感染。職工總醫院院學習與與培訓制制度為保證醫院院業務工工作正常常開展及及醫院的的可持續續發展，提提高每個個業務人人員的技技術水平平和工作作能力營營造良好好的學習習氛圍，根根據我院院的實際際情況，制制訂本制制度。一，醫院堅堅持學習習培訓制制度，并并且把此此項工作作作為一一項常規規性工作作長期來來抓。二，學習按按院`科科`個人人三級結結合的方方式進行行，以個個人自學學為主，科科室根據據本科業業務實際際，認真真組織安安排學習習，由科科室負責責人檢查查每個人人的學習習情況；；醫院根根據業務務發展對對醫院共共性的問問題組織織專題學學習，具具體由醫醫務科組組織，同同時醫務務科負責責對科室室的業務務學習進進行指導導并監督督其學習習情況。做做好記錄錄統計工工作。三，培訓是是提高工工作技能能的一個個重要途途徑，我我院采用用內`外外結合的的辦法，對對常規性性技能操操作以院院內培訓訓為主，由由科室負負責技術術骨干牽牽頭，對對我院前前緣性業業務工作作預開展展時，以以院外培培訓為主主，院外外培訓選選好人，選選好專業業，保證證學習效效果，確確保返院院后工作作能正常常開展。四，凡參加加院外培培訓超過過半年的的，要繳繳納一定定的保證證金，并并簽訂合合同，辦辦理相關關手續。結結業后根根據成績績處理相相應費用用，并在在一定范范圍內做做一次以以上的學學習匯報報。短期期培訓的的學習匯匯報范圍圍可在科科內進行行，但需需有本專專業及相相關專業業的人參參加。五，為保證證業務學學習工作作的順利利進行，凡凡參加醫醫院業務務學習情情況和科科室業務務學習組組織情況況要和個個人及科科室的評評比`考考核掛鉤鉤。六，科主任任和護士士長為科科室業務務學習的的責任人人，對科科室學習習組織的的情況實實行責任任醫務制制并納入入院考核核。此辦辦法從發發布之日日起執行行。職工總醫院院關于開開具診斷斷證明書書和病假假建議書書有關規定的的通知總院各臨床床科室、分分支機構構

診斷斷證明書書和病假假建議書書是具有有一定法法律效力力的醫療療文件，是休學、休病假、司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險索賠等依據之一。因此，開具診斷證明和病假建議是政策性很強的醫療工作，為進一步加強管理，現就我院開具診斷證明書和病假建議書規定如下：一、臨床醫醫師要以以科學、嚴嚴謹、實實事求是是的態度度，認真真開具診診斷證明明書和病病假建議議書，每每項診斷斷都應具具備客觀觀、科學學的診斷斷依據。二、臨床醫醫師按照照規定開開具與自自己執業業類別和和執業范范圍相關關的診斷斷證明書書和病假假建議書書，不得得出具與與自己執執業范圍圍和執業業類別不不相符的的證明書書。醫師師要對出出具的診斷證證明書和和病假建建議書結結果負責責。三、臨床醫醫生開具具疾病診診斷證明明書和病病假建議議書，應應字跡清清楚，項項目填寫寫齊全，不不得涂改改。四、臨床醫醫師為病病人開具具疾病診診斷證明明書和病病假建議議書，必必須診斷斷明確、依依據充分分，并書書寫門（急）診診病歷。五、總院和和寺坪門門診部醫醫師開具具的診斷斷證明書書和病假假建議書書需經醫醫務科蓋蓋章后方方為有效效，醫務務科專人人審核并并做好登登記，要要詳細登登記開具具診斷證證明和病病假建議議的醫師師姓名、所所在科室室，患者者姓名、性性別、所所在單位位、疾病病診斷和和建議休休假時間間等情況況。六、病假建建議書只只建議病人人因病需需要休息息，休息息時限按按診療規規范填寫寫，一般般情況，急急診病人人因病休休息不超超過3天天，普通通門診病病人不超超過1周周，確因因為病情情需要延延長病休休時間的的復診后后再開病病假建議議書并且且在門診診病歷中中記載；；住院病病人出院院后原則則上病休休時間不不超過22周，特特殊病人人如肝炎炎、骨折折等可酌酌情延長長，但不不超過112周，確確因為病病情需要要延長病病休時間間的復診診后再開開病假建建議書。七、開具病病假建議議臨床醫醫師不超超過5個個工作日日，科主主任不超超過100個工作作日，超超過100個工作作日需業業務院長長簽字批批準，超超過200個工作作日由醫醫務科組組織專家家會診討討論并由由院長簽簽字批準準。（分分支機構構只能開開具不超超過5個個工作日日的病假假建議）專家組成員員：院長長業業務院長長醫醫務科長長內內科主任任外外科主任任婦婦產科主主任八、凡涉及及糾紛、司司法、辦辦案需要要，應先先到醫務務科備案案后，方方可開具具診斷證證明書。九、臨床醫醫師不得得出具各各種護理理級別證證明、職職業病確確診證明明、工傷傷評殘、勞勞動能力力鑒定的的證明書書。十、為本院院職工開開具的診診斷證明明書和病病假建議議書，必必須由醫師師所在科科室主任任簽字。十一、對醫醫師未按按規定要要求出具具診斷證證明書和和病假建建議書產產生不良良后果的的，視情情節輕重重給予通通報批評評、每例例次罰款款50--2000元；引引發醫療療糾紛的的由醫院院班子開開會研究究處理。醫療糾紛（事事故）防防范處理理管理辦辦法第一章總則則一、為了防防范醫療療糾紛（事事故）發發生，維維護正常常醫療秩秩序，保保障醫療療安全，依依據《執執業醫師師法》、《醫醫療事故故處理條條例》等等法規，修修訂醫院院醫療糾糾紛（事事故）防防范處理理管理辦辦法。（以以下簡稱稱《辦法法》）二、《辦法法》所指指醫療糾糾紛（事事故）其其定義為為：醫、護護、技人人員在醫醫療活動動中，違違反各級級衛生行行政部門門法規、規規章制度度、診療療常規、操操作規范范，導致致病人不不滿意或或對患者者機體造造成傷害害。三、《辦法法》強調調科主任任為醫療療安全第第一責任任人。四、各級醫醫務人員員在醫療療活動中中，須嚴嚴格遵守守各級衛衛生行政政管理部部門法律律、法規規、規章章制度、診診療常規規和護理理規范。五、各級醫醫務人員員要樹立立以病人人為中心心理念，改改善服務務態度，提提高質量量，增強強法制觀觀念與安安全意識識，提高高醫患溝溝通技巧巧。第二章醫療療糾紛（事事故）的的防范六、科室應應有計劃劃的組織織全科人人員學習習有關法法律法規規等，增增強醫療療安全意意識。七、各級醫醫務人員員應遵守守勞動紀紀律，堅堅守崗位位，班后后及節假假日值班班人員不不得擅離離崗位。八、各科室室應嚴格格執行各各項查對對制度，嚴嚴把發藥藥、注射射、靜滴滴、抽血血、輸血血或血液液制品、檢檢查、化化驗、治治療、手手術、麻麻醉等診診療技術術關。九、未獲得得相應執執業證書書的醫務務人員，禁禁止單獨獨從事醫醫療活動動。十、急救各各部門醫醫護人員員須保證證24小時時在崗。危危重搶救救應分秒秒必爭、緊緊張有序序，組織織嚴密，上上下級各各負其責責。在場場人員不不講與搶搶救無關關的話，無無關人員員不得介介入。醫醫務人員員務必在在搶救結結束后66小時內內據實完完成搶救救病歷記記錄，并并附加補補記說明明。定期期做好急急診搶救救室，手手術室藥藥品、物物品、器器械、敷敷料的補補充和日日常維護護。十一、各種種藥物注注射應嚴嚴格按醫醫囑執行行，護士士應密切切觀察注注射過程程，對發發生不良良反應或或意外者者，應及及時報告告醫生進進行處置置。門診診患者注注射后發發生不適適癥狀的的應留觀觀。十二、知情情告知過過程，應應嚴謹、客客觀、科科學、實實事求是是，不夸夸大療效效，嚴格格執行醫醫院知情情同意管管理制度度，與患患者或家家屬談話話簽字時時，要認認真耐心心，不簡簡單化，不不敷衍了了事，不不冷淡厭厭煩。無無處方權權醫生、進進修實習習醫生不不得與患患者或家家屬談知知情同意意。病情情復雜或或特殊治治療應由由本院主主治醫師師以上人人員知情情告知。重重大有創創檢查、治治療或應應用新治治療方法法及實驗驗治療知知情告知知時，應應有醫務務科人員員介入，并并發癥及及不良后后果的應應對方案案一并知知情告知知。十三、嚴禁禁在病區區治療室室、換藥藥室、處處置室、病病房等做做手術（除除診斷穿穿刺外）。十四、嚴格格執行醫醫院重大大手術報報告管理理制度。凡凡重大、疑疑難、新新開展及及特殊病病例的手手術（截截肢、重重要臟器器切除、臟臟器移植植等）須須上報醫醫務科和和主管院院長批準準。十五、嚴格格執行醫醫院新業業務、新新技術申申報準入入制度。十六、各臨臨床科室室應認真真及時做做好病程程記錄及及上級醫醫師查房房記錄及及簽字確確認、會會診記錄錄、疑難難病例討討論記錄錄、手術術、麻醉醉、死亡亡病例討討論等記記錄。十七、患者者或家屬屬要求終終止治療療、出院院或轉院院時，病病程記錄錄中應詳詳細記錄錄原因，患患者或家家屬簽字字確認。第三章醫療療糾紛（事事故）的的處置十八、患者者或其家家屬對診診療活動動提出異異議時，主主管醫生生或主管管護士應應積極接接待，客客觀解釋釋和安撫撫，并及及時上報報科主任任或護士士長，其其他人員員不隨意意解釋。十九、科主主任或護護士長在在聽取上上報后，應應立即了了解情況況，協助助當事醫醫生、護護士處理理爭議，力力爭問題題妥善解解決在科科內。二十、患者者或其家家屬對科科室解釋釋尚存在在較大異異議時，由由科主任任或護士士長上報報醫院主主管部門門。二十一、患患者或其其家屬直直接到醫醫院主管管或相關關部門投投訴時，首首次接待待人員應應進行投投訴登記記管理，內內容包括括：投訴訴科室、床床號、病病人姓名名、年齡齡、家庭庭住址、xx、主管管醫師、主主管護士士姓名，隨隨后，責責成當事事科室主主任或護護士長解解釋處理理，并將將處理結結果書面面上報主主管部門門。二十二、發發生下列列重大醫醫療過失失時，當當事人應應立即向向科室主主任報告告，科室室主任應應立即向向醫務科科或主管管院長報報告。同同時，科科室應迅迅速組織織積極搶搶救，做做好各種種記錄：：（一）在進進行麻醉醉、手術術、特殊殊檢查、特特殊治療療、輸血血或血液液制品、各各種途徑徑用藥時時，患者者突然發發生醫療療意外的的。（二）手術術切錯部部位、發發錯藥病病人已服服用、輸輸錯血或或出現嚴嚴重輸血血反應、疑疑似藥物物引起嚴嚴重不良良反應的的。（三）急診診危重患患者進行行搶救無無果患者者死亡，家家屬即刻刻提出異異議的。（四）患者者住院或或門診就就醫期間間，發生生非醫療療意外（摔摔傷、自自殺、死死亡等）。二十三、醫醫療糾紛紛（事故故）管理理部門有有權決定定，患方方、當事事科室和和主管部部門三方方當場封封存病歷歷（可是是復印件件）、疑疑似血液液、藥品品、注射射液等，封封存物派派專人保保管。二十四、發發生醫療療糾紛（事事故）后后，嚴禁禁涂改、偽偽造、隱隱匿、銷銷毀醫療療文書；；嚴禁患患者及其其家屬搶搶奪醫療療文書。二十五、在在科主任任和醫務務科同意意下，患患者或其其家屬有有權復印印門診病病歷、住住院志、體體溫單、醫醫囑單、化化驗單、影影像檢查查報告、特特殊檢查查同意書書、手術術同意書書、手術術及麻醉醉紀錄單單、病理理報告、護護理記錄錄。二十六、無無法判斷斷死因或或其家屬屬對死亡亡診斷有有爭議而而引起的的醫療糾糾紛（事事故），科科室和醫醫院均有有權要求求尸檢。科科室或主主管部門門應及時時告知家家屬尸解解，尸檢檢應在死死亡后448小時時內進行行，我院院具備尸尸體凍存存條件，可可延長至至7日。患患方拒絕絕或拖延延尸檢的的，當事事醫生應應客觀書書寫病程程記錄，并并由患者者家屬或或第三方方見證人人簽字確確認。二十七、引引起醫療療爭議的的當事人人和與之之相關人人員、科科室、部部門，須須積極配配合醫院院主管部部門進行行醫療爭爭議處置置。二十八、主主管部門門受理醫醫療糾紛紛（事故故）事件件后，應應迅速調調查，同同時告知知患者或或其家屬屬解決醫醫療糾紛紛（事故故）的途途徑。（一）醫患患雙方協協商途徑徑。（二）醫患患雙方或或單方要要求醫學學會醫學學鑒定途途徑。（三）直接接向人民民法院訴訴訟途徑徑。二十九、主主管部門門受理醫醫療糾紛紛（事故故）事件件的，調調查處理理途經如如下：（一）和當當事科主主任或當當事人了了解患方方的質疑疑答案，當當事科主主任或當當事人應應給出符符合事實實的合理理解釋。（二）初認認當事人人在診療療護理中中，存在在違規、過過失、缺缺陷、不不足等。經經醫務科科或經一一定范圍圍院內專專家復議議確定后后，進行行醫患雙雙方協議議處理。參參照《醫醫療事故故處理條條例》中中的第五五十條等等，決定定酌情給給患者或或其親屬屬賠償。（三）醫患患雙方協協議不成成，可建建議其進進入醫學學會醫療療事故鑒鑒定或向向人民法法院訴訟訟解決途途徑。三十、患方方通過醫醫學會醫醫療事故故鑒定或或直接向向人民法法院訴訟訟時，主主管部門門應組織織好當事事科主任任和當事事人，做做好申訴訴、答辯辯、出庭庭等準備備工作。三十一、當當醫療糾糾紛(事事故)經經醫學會會鑒定或或人民法法院判決決，定為為事故或或判決應應負過錯錯責任承承擔經濟濟賠償時時。主管管部門上上報醫務務科或主主管院長長，最終終提交院院長辦公公會決定定。第四章醫療療糾紛((事故))的處罰罰三十二、造造成醫療療糾紛（事事故）的的直接責責任人，應應根據等等級、情情節輕重重，本人人態度和和一貫表表現給予予經濟處處罰。相相關科室室主任、護護士長負負有連帶帶責任，承承擔部分分經濟賠賠償。三十三、造造成醫療療糾紛（事事故）直直接責任任人是否否給予行行政處分分，由主主管部門門聯人事事處等部部門商議議后，提提交院長長辦公會會議決定定。三十四、造造成醫療療糾紛（事事故）的的原因、教教訓、改改進措施施及承擔擔責任劃劃分和經經濟處罰罰比例等等，由醫醫務科、主主管院長長、醫院院醫療糾糾紛（事事故）評評估委員員會成員員會議決決定。三十五、醫醫院醫療療糾紛（事事故）評評估委員員會參加加仲裁評評估分析析會，組組成人數數應為55人以上上單數，根根據半數數以上委委員的一一致意見見形成結結論。報報告院長長辦公會會決定。（一）完全全責任。經經濟處罰罰當事人人一五%%，科主主任或護護士長11-2%%。（二）主要要責任。經經濟處罰罰當事人人10%%，科主主任或護護士長00.5-11%。（三）次要要責任。經經濟處罰罰當事人人5%。（四）輕微微責任。經經濟處罰罰當事人人3%。對玩忽職守守以責任任為主的的嚴重醫醫療事故故，經濟濟處罰當當事人330500%，并并按第三三十三條條追加行行政處理理。三十六、醫醫院主管管部門應應將醫療療糾紛（事事故）的的原因書書面告知知當事人人和科主主任，科科室應上上報改進進措施。三十七、進進修生、實實習生造造成的醫醫療糾紛紛（事故故），由由科主任任和帶教教人員承承擔相應應責任，對對直接責責任人應應由科室室查明情情況，提提出處理理意見，上上報主管管部門。三十八、主主管部門門進行醫醫療爭議議調查時時，當事事人/科室不不得以任任何借口口懈怠、推推諉、逃逃避及不不配合。否否則，承承擔相應應后果。三十九、醫醫療糾紛紛（事故故）如涉涉及服務務態度惡惡劣、生生、冷、硬硬、推等等，追加加當事人人行政處處分及22%，經經濟處罰罰。四十、聘用用人員所所造成的的醫療糾糾紛（事事故）按按本《辦辦法》執執行。四十一、嚴嚴禁醫務務人員間間挑撥離離間，激激化矛盾盾。嚴禁禁醫務人人員慫恿恿患者及及其家屬屬上告。己己經查實實，處330000-2000000元罰金金。四十二、本本《辦法法》自發發布之日日起實施施，原辦辦法自然然廢止。分級護理制制度一、特級護護理病情依據：：（一）病情情危重，隨隨時可能能發生病病情變化化需要進進行搶救救的患者者；（二）重癥癥監護患患者；（三）各種種復雜或或者大手手術后的的患者；；（四）嚴重重創傷或或大面積積燒傷的的患者；；（五）使用用呼吸機機輔助呼呼吸，并并需要嚴嚴密監護護病情的的患者；；（六）實施施連續性性腎臟替替代治療療（），并并需要嚴嚴密監護護生命體體征的患患者；（七）其他他有生命命危險，需需要嚴密密監護生生命體征征的患者者。護理要求：：（一）嚴密密觀察患患者病情情變化，監監測生命命體征；；（二）根據據醫囑，正正確實施施治療、給給藥措施施；（三）根據據醫囑，準準確測量量出入量量；（四）根據據患者病病情，正正確實施施基礎護護理和專專科護理理，如口口腔護理理、壓瘡瘡護理、氣氣道護理理及管路路護理等等，實施施安全措措施；（五）保持持患者的的舒適和和功能體體位；（六）實施施床旁交交接班。二、一級護護理：病情依據：：（一）病情情趨向穩穩定的重重癥患者者；（二）手術術后或者者治療期期間需要要嚴格臥臥床的患患者；（三）生活活完全不不能自理理且病情情不穩定定的患者者；（四）生活活部分自自理，病病情隨時時可能發發生變化化的患者者。護理要求：：（一）每小小時巡視視患者，觀觀察患者者病情變變化；（二）根據據患者病病情，測測量生命命體征；；（三）根據據醫囑，正正確實施施治療、給給藥措施施；（四）根據據患者病病情，正正確實施施基礎護護理和專專科護理理，如口口腔護理理、壓瘡瘡護理、氣氣道護理理及管路路護理等等，實施施安全措措施；（五）提供供護理相相關的健健康指導導。三、二級護護理:病情依據：：（一）病情情穩定，仍仍需臥床床的患者者；（二）生活活部分自自理的患患者。護理要求：：（一）每22小時巡巡視患者者，觀察察患者病病情變化化；（二）根據據患者病病情，測測量生命命體征；；（三）根據據醫囑，正正確實施施治療、給給藥措施施；（四）根據據患者病病情，正正確實施施護理措措施和安安全措施施；（五）提供供護理相相關的健健康指導導。四、三級護護理：病情依據：：（一）生活活完全自自理且病病情穩定定的患者者；（二）生活活完全自自理且處處于康復復期的患患者。護理要求：：

（一）每33小時巡巡視患者者，觀察察患者病病情變化化；（二）根據據患者病病情，測測量生命命體征；；（三）根據據醫囑，正正確實施施治療、給給藥措施施；（四）提供供護理相相關的健健康指導導。特殊手術報報告及審審批制度度為降低手術術風險、保保證醫療療質量，我我院將對對以下特特殊手術術患者實實行報告告、審批批制度，具具體規定定如下：：一、特殊手手術范圍圍包括：：1、患者系系外賓、華華僑、港港、澳、臺臺同胞者者。2、患者系系特殊保保健對象象如高級級干部、著著名專家家、學者者、知名名人士及及民主黨黨派負責責人者。3、各種原原因導致致毀容或或致殘者者。4、改變患患者社會會屬性（如如性別改改變、大大面積整整容）者者。5、可能引引起醫療療糾紛者者或已存存在糾紛紛再次手手術者。6、同一病病人244小時內內需再次次手術者者。7、預后不不良者或或手術風風險巨大大者。8、新開展展的手術術或引進進的新手手術，或或重大探探索性科科研項目目的手術術。9、邀請外外院醫師師來院參參加手術術者。10、本院院職工接接受丙類類及其以以上手術術治療時時。11、其他他非常規規手術。二、特殊手手術報告告、審批批程序：：1、由科主主任主持持本科及及相關科科室人員員進行術術前討論論。討論論內容記記錄于專專用記錄錄本，整整理后以以專頁存存入病歷歷。2、術者和和主管醫醫師必須須向患方方充分知知情告知知，患方方簽字。3、手術科科室、麻麻醉科、手手術室、病病理科、輸輸血科等等手術相相關科室室充分做做好術前前準備。4、主管醫醫師填寫寫《特殊殊手術審審批單》，經經科主任任簽字后后上報醫醫務科。5、主管醫醫師攜帶帶填好的的《特殊殊手術審審批單》一一式兩份份和全套套病歷報報醫務科科、主管管院長審審批。審審批后《特特殊手術術審批單單》一份份存于病病歷，一一份醫務務科備案案。三、遇挽救救生命的的搶救手手術時，手手術醫師師口頭報報科主任任、醫務務科及主主管院長長批準后后執行，同同時注意意將相關關意見如如實記錄錄于病歷歷中。手術分級標標準及管管理規范范一、手術分分類各科室依照照《陜西西省衛生生廳手術術分級管管理規范范》結合合本專業業手術開開展的實實際情況況，根據據手術過過程的復復雜性、科科室人員員實際業業務能力力，將手手術分為為：甲級級手術、乙乙級手術術、丙級級手術、丁丁級手術術。注：微創((腔內)手術根根據其技技術的復復雜性由由科室分分別列入入各分類類手術中中；新開開展的手手術或引引進的新新手術或或重大探探索性科科研項目目手術以以及危重重、特殊殊患者手手術按特特殊手術術規定執執行。二、手術醫醫師分級級本規范所指指醫師系系在我院院注冊的的執業醫醫師。根根據手術術醫師取取得的衛衛生專業業技術職職稱，將將其分為為四級：：住院醫醫師、主主治醫師師、副主主任醫師和主主任醫師師。三、各級醫醫師具有有申報資資格的手手術范圍圍1、住院醫醫師：限限于丁類類手術。2、主治醫醫師：限限于丙類類及以下下手術。3、副主任任醫師：：限于乙乙類及以以下手術術。4、主任醫醫師：能能完成本本專業的的各類手手術。注：部分人人員越級級、超范范圍手術術，須提提供個人人相關手手術操作作資料，經經科室專專業初評評，評定定小組審審核并報報醫務科科或主管管院長同同意后方方可開展展。四、手術審審批手術審批是是科室控控制手術術質量、確確保手術術分級管管理規范范落實的的重要措措施。審審批者主主要審核核術者資資質是否否符合規規定，同同時應對對診斷、手手術適應應癥、術術前準備備、各種種知情告告知的完完成情況況進行重重點抽檢檢并簽署署手術通通知單。對對于不符符合要求求者，手手術暫停停。（一）常規規手術：：平診、非非特殊手手術1、甲類手手術：科科主任審審批。2、乙類手手術：科科主任審審批。3、丙類手手術：專專業組組組長審批批。4、丁類手手術：主主治醫師師審批。（二）特殊殊手術凡屬下列之之一的可可視為特特殊手術術：1、患者系系外賓、華華僑、港港、澳、臺臺同胞者者。2、患者系系特殊保保健對象象如高級級干部、著著名專家家、學者者、知名名人士及及民主黨黨派負責責人者。3、各種原原因導致致毀容或或致殘者者。4、改變患患者社會會屬性（如如性別改改變、大大面積整整容）者者。5、可能引引起醫療療糾紛者者或已存存在糾紛紛再次手手術者。6、同一患患者244小時內內需再次次手術者者。7、預后不不良者或或手術風風險巨大大者。8、新開展展的手術術或引進進的新手手術，或或重大探探索性科科研項目目的手術術。9、邀請外外院醫師師來院參參加手術術者。10、其他他非常規規手術。特殊手術須須經科內內討論，確確定術者者及治療療組成員員，并按按《特殊殊手術報報告審批批制度》填填寫《特特殊手術術審批表表》，經經科主任任簽字后后，報醫醫務科審審核備案案，送達達主管院院長審批批。由科科主任簽簽署手術術通知單單。術者者如非我我院注冊冊執業醫醫師，需需按《外外請醫師師執業審審批制度度》規定定處理。（三）急診診、搶救救手術在急診或緊緊急情況況下，為為搶救病病員生命命，經治治醫師應應當機立立斷，爭爭分奪秒秒積極施施行搶救救手術的的安排并并及時向向科主任任和醫院院醫療管管理部門門（醫務務科、總總值班）匯匯報，請請求技術術支持。由由術者簽簽署手術術通知單單。五、管理要要求（一）醫院院將根據據手術分分級、個個人自評評與科室室綜合評評定結果果建立醫醫師個人人技術檔檔案，各各級醫師師應嚴格格在技術術許可范范圍內開開展工作作。同時時各級醫醫師應努努力提高高業務水水平，按按要求完完成技術術達標工工作，為為職稱晉晉升提供供技術評評定參考考。（二）資格格準入：：各級醫醫師在規規定的具具有申報報資格的的相應手手術分類類中同時時具備下下列條件件者可獲獲得相應應手術資資格準入入：做為為一助完完成例數數﹥一五例；；在上級級醫師指指導下作作為術者者完成例例數﹥5例者；；該類手手術操作作及治療療過程中中無嚴重重并發癥癥及醫療療糾紛，經經科室評評議通過過者。對對取消資資格者，當當其在上上級醫師師指導下下作為術術者完成成例數﹥﹥5例；該該類手術術操作及及治療過過程中無無嚴重并并發癥及及醫療糾糾紛時，再再次經評評定獲得得資格準準入。（三）資格格取消：：對于同同一項手手術操作作一年內內連續發發生兩起起及以上上嚴重并并發癥或或醫療糾糾紛者，取取消其該該項手術術資格，并并記入個個人技術術檔案。（四）明確確各級醫醫師手術術范圍，是是規范醫醫療行為為，保障障醫療安安全，維維護患者者利益的的有效措措施，各各級醫師師必須嚴嚴格遵照照執行。醫醫師未按按本規范范執行的的，一經經查實，將將追究相相關人員員責任，對對由此而而造成醫醫療事故故的，依依法追究究相應的的責任。（五）急診診、搶救救手術以以及特殊殊手術不不參與手手術分級級管理，按按相應規規定執行行。（六）科室室主任應應努力培培養各級級人員使使其在職職稱晉升升前獲得得與當前前技術職職稱相符符的所有有手術操操作資質質。重危患者搶搶救制度度一、危重搶搶救工作作的主持持者為科科主任，科科主任不不在時，由由職稱最最高的醫師師主持搶搶救工作作，但必必須及時時通知科科主任；；負責搶搶救的最最高職稱稱醫師為為中級或或以下時時，科主主任須及及時協調調高級職職稱醫師師參加搶搶救。二、對危重重患者不不得以任任何借口口推遲搶搶救，并并做到認認真、細細致、準準確，及及時、全全面完成成各種記記錄。對對可能涉涉及到法法律糾紛紛者，應應及時報報告醫務務科。三、參加危危重患者者搶救的的醫護人人員必須須明確分分工，緊緊密合作作，各司司其職。搶搶救過程程中應以以搶救工工作主持持人的醫醫囑為主主，但對對搶救患患者有益益的建議議，可提提請主持持者認定定后用于于搶救。四、參加搶搶救工作作的護理理人員應應執行搶搶救工作作主持人人的醫囑囑，并嚴嚴密觀察察病情變變化，隨隨時將醫醫囑執行行情況和和病情變變化報告告主持搶搶救者。執執行口頭頭醫囑時時應復誦誦一遍，并并與醫師師核對藥藥品后執執行，防防止發生生差錯事事故。五、主管醫醫師或值值班醫師填填寫病危危通知單單，由搶搶救工作作主持者者向患者者家屬做做好知情情告知。六、嚴格執執行交接接班制度度和查對對制度，日日夜應有有專人負負責，對對病情搶搶救經過過及各種種用藥要要詳細交交待，所所用藥品品的空安安瓿經二二人核對對方可棄棄去。各各種搶救救物品、器器械用后后應及時時清理、消消毒、補補充、物物歸原處處，以備備再用。房房間進行行終末消消毒。七、不參加加搶救工工作的醫醫護人員員不得進進人搶救救現場，但但須做好好搶救的的后勤工工作。八、搶救工工作期間間，藥房房、檢驗驗、放射射或其他他輔助科科室，應應滿足臨臨床搶救救工作的的需要，不不得以任任何借口口加以拒拒絕或推推遲，總總務科應應保證水水、電、氣氣等供應應。病歷管理規規定第一條、為為了加強強病歷管管理，保保證病歷歷資料客客觀、真真實、完完整，根根據《醫醫療機構構管理條條例》、《醫醫療事故故處理條條例》和和《醫療療機構病病歷管理理規定》等等法規，結結合我院院實際情情況制定定本規定定。第二條、病病歷是指指醫務人人員在醫醫療活動動過程中中形成的的文字、符符號、圖圖表、影影像等資資料的綜綜合，包包括門（急急）診病病歷和住住院病歷歷。第三條、門門（急）診診病歷由由患者負負責保管管，住院院病歷由由病案室室負責保保管，影影像資料料由有關關科室保保管。住住院病歷歷永久保保存。第四條、嚴嚴格病歷歷管理，包包括電子子病歷、紙紙質病例例，嚴禁禁任何人人涂改、偽偽造、隱隱匿、銷銷毀、搶搶奪、竊竊取病歷歷。第五條、除除涉及對對患者實實施醫療療活動的的醫務人人員及醫醫療服務務質量監監控人員員外，其其它任何何機構和和個人不不得擅自自查閱該該患者的的病歷。因醫療、科科研、教教學需要要查閱病病歷的，須須經醫務務科同意意后查閱閱并辦理理有關借借閱手續續，閱后后應當立立即歸還還。不得得泄漏患患者隱私私。有關單位因因辦理案案件需查查閱、復復印或復復制病歷歷資料的的，按衛衛生部、國國家中醫醫藥管理理局《醫醫療機構構病歷管管理規定定》執行行。第六條、建建立住院院病歷編編號制度度，門（急急）診病病歷和住住院病歷歷應當標標注頁碼碼。第七條、在在患者住住院期間間，其住住院病歷歷由所在在病區負負責集中中、統一一保管。病病區應當當在收到到住院患患者的化化驗單（檢檢驗報告告）、醫醫學影像像檢查資資料等檢檢查結果果后，224h內內歸入住住院病歷歷。第八條、住住院病歷歷因醫療療活動或或復印、復復制等需需要帶離離病區時時，應當當由病區區指定專專門人員員負責攜攜帶和保保管。第九條、留留觀患者者必須有有留觀記記錄，留留觀記錄錄由科室室保管。第十條、出出院時由由病區護護理部負負責按住住院病歷歷出院要要求進行行排序整整理。第十一條、住住院病歷歷在患者者出院后后由病區區設置的的專（兼兼）職人人員負責責送到醫醫務科，并并辦理相相應的交交接手續續。第十二條、任任何人不不得已任任何理由由將患者者住院病病歷交給給患者、患患者家屬屬或其他他人。第十三條、本本院受理理下列人人員和機機構復印印或者復復制病歷歷資料的的申請：：（一）、患患者本人人或其代代理人；；（二）、死死亡患者者近親屬屬或其代代理人；；（三）、保保險機構構。第十四條、醫醫務科負負責受理理復印或或者復制制病歷資資料的申申請。受受理申請請時，應應當要求求申請人人按照下下列要求求提供有有關材料料：（一）、醫醫療費用用結算收收據第二二聯………醫保附附聯；（二）、相相關證件件：1、申請人人為患者者本人的的，應當當提供其其有效身身份證明明；2、申請人人為患者者代理人人的應當當提供患患者及其其代理人人的有效效身份證證明、申申請人與與患者代代理關系系的法定定證明材材料（注注：參保保患者除除患者本本人外，凡凡持有醫醫療費用用結算收收據第二二聯者即即認為是是患者委委托的代代理人）。下下同。3、申請人人為死亡亡患者近近親屬的的，應當當提供患患者死亡亡證明及及其近親親屬的有有效身份份證明、申申請人是是死亡患患者近親親屬的法法定證明明材料。4、申請人人為死亡亡患者近近親屬代代理人的的，應當當提供患患者死亡亡證明、死死亡患者者近親屬屬及其代代理人的的有效身身份證明明，死亡亡患者與與其近親親屬關系系的法定定證明材材料，申申請人與與死亡患患者近親親屬代理理關系的的法定證證明材料料。5、申請人人為保險險機構的的，應當當提供保保險合同同復印件件，承辦辦人員的的有效身身份證明明，患者者本人或或者其代代理人同同意的法法定證明明材料：：患者死死亡的，應應當提供供保險合合同復印印件，承承辦人員員的有效效身份證證明，死死亡患者者近親屬屬或者代代理人同同意的法法定證明明材料、合合同或者者法律另另有規定定的除外外。第十五條、公公安、司司法機關關因辦理理案件，需需要查閱閱、復印印或者復復制病歷歷資料的的，醫務務科應當當在公安安、司法法機關出出具采集集證據的的法定證證明及執執行公務務人員的的有效身身份證明明后予以以協助。第十六條、本本院可以以為申請請人復印印或者復復制的病病歷資料料包括：：住院病病歷中的的住院志志（即入入院記錄錄）、體體溫單、醫醫囑單、化化驗單（檢檢驗報告告）、醫醫學影像像檢查資資料、特特殊檢查查（治療療）同意意書、手手術同意意書、手手術及麻麻醉記錄錄單、病病理報告告、護理理記錄、出出院記錄錄。第十七條、醫醫務科受受理復印印或者復復制病歷歷資料申申請后，應應當在醫醫務人員員按規定定時限完完成病歷歷后予以以提供，并并在申請請人在場場的情況況下復印印或復制制。復印或者復復制的病病歷資料料經申請請人核對對無誤后后，醫務務科應當當加蓋證證明印記記。第十八條、發發生醫療療事故爭爭議時，醫醫務科應應當在患患者或者者其代理理人在場場的情況況下封存存病歷。封存的病歷歷由醫務務科保管管。封存的病歷歷可以是是復印件件。第十九條、病病歷的查查閱、復復制或復復印參照照本規定定執行。第二十條、病病歷書寫寫按衛生生部、國國家中醫醫藥管理理局制定定的《病病歷書寫寫基本規規范（試試行）》執執行。第二十一條條、本規規定解釋釋權屬醫醫院。新技術、新新業務管管理制度度新技術、新新業務是是醫學科科學發展展的產物物。為更更好地、更更安全地地應用于于臨床，制制定以下下規章制制度。一、集體討討論制度度1、新技術術、新項項目提出出后，為為保證其其安全有有效地應應用于臨臨床，在在開展新新技術、新新項目之之前，有有關醫師師應廣泛泛查閱國國內外相相關著作作及文獻獻，并收收集、整整理，寫寫出書面面綜述或或報告((附相關關資料))，制定定各種意意外情況況應急預預案，并并提交科科主任進進行全科科集體討討論。2、全科討論由科主任主持。參與人員應包括科室大部分正(副)主任醫師、主治醫師、住院醫師，充分發表意見，進行認真討論，并對討論內容應有詳細書面記錄，其結果由開展項目負責人寫出書面報告，討論結果以書面形式提交醫務科。二、批報程程序1、經全科科人員討討論同意意后，應應詳細填填寫《新新技術、新新業務申申請書》，并并將報告及及相關資資料送醫醫務科;;2、醫務科科對《新新技術、新新業務申申請書》進進行初審審合格后后，報請請醫院學術術委員會會審核、評評估，經經論證同同意后，報報請院長長審批,,院長審審批后方方可實施施。三、知情同同意程序序1、為對患患者的生生命安全全負責，尊尊重患者者的知情情同意權權，實行行新技術術、新業業務開展展患者((家屬))知情同同意制度度。2、在在開展新新技術、新新業務前前，醫師師應向患患者或其其委托人人詳細交交待病情情，重點點交代新新技術、新新療法給給患者帶帶來的好好處和可可能存在在的問題題，尊重重患者及及委托人人意見，并并在《新新技術、新新業務知知情同意意書》上上簽字后方可可實施。四、療效的的分析評評價程序序對于新技術術、新療療法，一一經開展展即應完完善對療療效的評評價分析析，不斷斷總結經經驗，改改正不足足，使其其更加完完善。1、認真記記錄病歷歷資料，隨隨訪觀察察療效。2、定期總結病歷，與常規操作進行比較。3、檢索文獻、查閱資料，與其它醫院進行比較。4、年終將本年度開展的雙新病例進行分析總結上報。5、根據開展情況寫出報告或文章。五、開展新新技術、新新業務風風險預警警機制和和損害處處置預案案1、擬開展展的新技技術、新新業務因因技術復復雜、操操作難度度大等原原因，開開展過程程中可能能出現事事先難以以預料的的情況。一一旦發生生緊急意意外情況況，立即即啟動應應急預案案，經現現場經治治醫師采采取補救救后仍難難以處理理時，立立即向上上級醫師師報告，若若上級醫醫師處理理不了時時，則迅迅速上報報科主任任，必要要時報告告醫務科科或院領領導。2、得到指指示后，還還應向患患者或家家屬告知知情況，征征得患者者或家屬屬的同意意并簽署署知情同同意書后后，方能能繼續進進行治療療。治療療緊急意意外情況況所需設設施，由由經治醫醫師或院院醫務科科負責聯聯系以滿滿足診療療要求。經經治醫師師對緊急急意外情情況后出出現的病病情變化化、診療療方案、上上級醫師師意見及及診療情情況應及及時記錄錄，同時時必須堅堅守崗位位，不得得擅自離離開，至至患者病病情穩定定為止。醫療統計制制度1、醫院院必須建建立和健健全登記記、統計計制度。2、各種種醫療登登記，要要填寫完完整、準準確，字字跡清楚楚，并妥妥善保管管。3、醫療療質量統統計，至至少應包包括出入入院數、治治愈率、病病死率、床床位使用用率、床床位周轉轉次數、平平均住院院天數、病病員疾病病分類、初初診與最最后診斷斷符合率率、臨床床與病理理診斷符符合率、手手術前后后診斷符符合率、無無菌手術術化膿感感染率、手手術并發發癥，以以及醫技技科室工工作數量量、質量量等。4、統計計員應根根據統計計指標，定定期分析析醫療效效率和醫醫療質量量，從中中總結經經驗，發發現問題題，改進進工作。5、統計計員要督督促檢查查各科室室醫療統統計工作作，按期期完成各各項統計計報表，經經領導審審閱后，上上報衛生生行政部部門6、醫院院應逐步步完善到到通過醫醫院信息息系系統進行行統計工工作。醫學圖書管管理制度度1、凡院院內職工工、進修修、實習習人員借借書，必必須遵守守圖書室室一切規規定辦理理借閱手手續，離離院時，必必須辦理理好還書書手續。2、每次次借書不不得超過過規定借借閱的數數量和時時間。規規定在圖圖書室內內閱覽的的圖書、報報刊或是是其它資資料，不不得拿出出室外。3、必須須妥善保保管圖書書，不得得在書刊刊上批畫畫、撕剪剪、涂寫寫，不得得損壞或或丟失，否否則應按按規定賠賠償。4、圖書書室工作作人員應應定期購購買、登登記、整整理、收收集、分分類編號號、裝訂訂圖書、雜雜志等。5、建立立圖書目目錄索引引卡片，方方便查閱閱。6、圖書書室必須須保持清清潔、安安靜和應應有的照照度。7、密切切配合醫醫療、預預防、教教學、科科研等各各項任務務，主動動提供有有關資料料，定期期介紹新新書刊內內容。探視、陪伴伴制度1、探視視病員要要按規定定時間，學學齡前兒兒童不得得帶入病病房，傳傳染病員員一般不不得探視視和陪伴伴。2、陪伴伴需嚴格格控制，確確需要陪陪伴者由由醫師決決定。3、探陪陪人員必必須遵守守院規，聽聽從醫務務人員的的指導，不不得擅自自翻閱病病歷和其其他醫療療記錄，不不得私自自將病員員帶出院院外，不不要談論論有礙病病員健康康和治療療的事宜宜，不要要吃病員員的食品品和使用用病員的的用具，不不在病員員床上睡睡覺。要要保持病病房整潔潔安靜，不不準吸煙煙。要愛愛護公物物，節約約水電。4、凡探探視、陪陪伴人員員損壞、丟丟失醫院院物品，應應負責賠賠償。計算機室工工作制度度1、計算算機室負負責全院院的信息息處理工工作。應應嚴格遵遵守BaaoMii制度。2、非計計算機室室人員不不得擅自自進入機機房。計計算機室室人員會會客在會會客室。外外來參觀觀人員經經過領導導批準后后，在計計算機室室人員陪陪同下方方可進入入。3、機房房內嚴禁禁存放個個人物品品；嚴禁禁堆放易易燃、易易爆、強強腐蝕及及強磁場場物品。注注意防火火，防盜盜，防靜靜電，防防水，防防塵。4、注意意保持機機房整潔潔，不得得在機房房內飲食食，吸煙煙、聊天天及一切切與工作作無關的的事情。5、嚴格格遵守醫醫院考勤勤制度，值值班人員員不得擅擅自離崗崗。如果果有特殊殊情況，須須經領導導同意，并并安排代代班人員員。6、建立立健全防防病毒入入侵意識識，外來來存儲介介質經過過處理后后方可使使用。一一旦發現現病毒，立立即報告告。如果果是新病病毒，要要報告上上級部門門。7、醫院院計算機機系統存存放的數數據是醫醫院的數數字財富富，不經經批準不不得隨意意查詢。注注意保護護患者隱隱私，不不經病人人本人和和直系親親屬簽字字同意，未未經批準準不得隨隨意查詢詢患者資資料。8、保證證數據的的原始性性、客觀觀性、時時間性、正正確性，對對于醫院院計算機機存儲的的原始數數據，不不得擅自自修改。9、計算算機室人人員嚴格格執行計計算機崗崗位責任任制度，保保證計算算機系統統正常運運行。患者知情同同意告知知制度1、患者者知情同同意即是是患者對對病情、診診療（手手術）方方案、風風險益處處、費用用開支、臨臨床試驗驗等真實實情況有有了解與與被告知知的權利利，患者者在知情情的情況況下有選選擇、接接受與拒拒絕的權權利。2、履行行患者知知情同意意可根據據操作難難易程度度、可能能發生并并發癥的的風險與與后果等等情況，決決定是口口頭告知知或是同同時履行行書面同同意手續續。3、由患患者本人人或其監監護人、委委托代理理人行使使知情同同意權，對對不能完完全具備備自主行行為能力力的患者者，應由由符合相相關法律律規定的的人代為為行使知知情同意意權。4、醫院院需要列列出對患患者執行行書面“知情同同意”的目錄錄，并對對臨床醫醫師進行行相關培培訓，由由主管醫醫師用以以患者易易懂的方方式和語語言充分分告知患患者，履履行簽字字同意手手續。5、對急急診、危危重患者者，需實實施搶救救性手術術、有創創診療、輸輸血、血血液制品品、麻醉醉時，在在患者無無法履行行知情同同意手續續又無法法與家屬屬聯系或或無法在在短時間間內到達達，病情情可能危危及患者者生命安安全時，應應緊急請請示報告告科主任任、醫務務處，院院總值班班批準。6、臨床床醫師在在對病人人初步診診斷后要要向病人人進行告告知疾病病特點及及檢查、治治療方法法、治療療的后果果、可能能出現的的不良反反應等，對對于特殊殊檢查、特特殊治療療應在取取得病人人的理解解同意后后，方可可實施。7、如果果病人對對檢查、治治療有疑疑慮，拒拒絕接受受醫囑或或處理，主主管醫師師應在病病程錄中中作詳細細記錄，向向病人做做出進一一步的解解釋，病病人仍拒拒絕接受受處理等等情況，也也應在病病程記錄錄中說明明，并向向上級醫醫師或科科主任報報告。8、如果果病人執執意不同同意接受受應該施施行的檢檢查或治治療，則則不可實實行，但但應告知知可能產產生的后后果，由由病人或或委托人人在知情情同意書書上簽字字。9、手術術、麻醉醉前必須須簽署手手術、麻麻醉知情情同意書書。主管管醫師應應告知病病人擬施施手術、麻麻醉的相相關情況況，由病病人或家家屬簽署署同意手手術、麻麻醉的意意見。10、進進行臨床床試驗、藥藥品試驗驗、醫療療器械試試驗、輸輸血以及及其他特特殊檢查查或治療療前必須須簽署特特殊檢查查、特殊殊治療知知情同意意書。主主管醫師師應向病病人及家家屬告知知特殊檢檢查、特特殊治療療的相關關情況，由由病人及及家屬簽簽署同意意檢查、治治療的意意見。11、死亡亡病人進進行尸體體解剖病病理檢查查前，必必須有病病人直系系親屬的的簽字同同意；國國家有法法規規定定需行尸尸檢（如如傳染病病）及因因司法工工作需要要進行尸尸檢者除除外。搶救室工作作制度1、搶救室室專為搶搶救病員員設置，其其他任何何情況不不得占用用，設有有危重癥癥搶救流流程圖。2、一切搶搶救藥品品、物品品、器械械、敷料料均須放放在指定定位置，并并有明顯顯標記，不不準任意意挪用或或外借。3、藥品、器器械用后后均需及及時清理理、消毒毒，消耗耗部分應應及時補補充，放放回原處處，以備備再用。4、每日核核對一次次物品，班班班交接接，做到到帳物相相符。5、無菌物物品須注注明滅菌菌日期，超超過一周周時重新新滅菌。6、每周須須徹底清清掃、消消毒一次次，室內內禁止吸吸煙。7、搶救時時搶救人人員要按按崗定位位，遵照照各種疾疾病的搶搶救常規規程序，進進行工作作。8、每次搶搶救病員員完畢后后，要做做現場評評論和初初步總結結。門診輸液觀觀察室工工作制度度一、門診輸輸液觀察察室主要要負責門門診病人人的注射射、輸液液治療，以以方便病病人。二、門診患患者有下下列情況況，可因因病情需需要在門門診輸液液觀察室室作短時時間觀察察治療：：1．需門診診注射輸輸液治療療者。2．門診手手術、特特殊檢查查或治療療后，有有較劇烈烈疼痛反反應或過過敏者。3．門診患患者根據據病情暫暫不需住住院或一一時難以以確診，但但離院有有可能發發生意外外者。三、凡確診診傳染病病、精神神病患者者不得收收入輸液液觀察室室。四、3歲以以下嬰幼幼兒門診診輸液治治療由內內兒科護護理部執執行。五、各種注注射應按按處方和和醫囑執執行。自自帶針劑劑者，須須經本院院醫師同同意并書書寫門診診病歷。對對有過敏敏反應的的藥物，必必須按規規定做好好注射前前的過敏敏試驗，病病人注射射結束后后要觀察察30分分鐘方可可離開。六、門診輸輸液觀察察患者的的醫囑，一一律在門門診病歷歷正規書書寫或開開醫囑單單，除搶搶救時外外，一律律不執行行口頭醫醫囑。執執行醫囑囑護理人人員在執執行時應應進行三三查八對對一注意意，對可可疑醫囑囑接診護護士須立立即找醫醫生詢問問，確認認無誤后后方可執執行。七、嚴格按按照無菌菌技術操操作規程程、查對對制度及及消毒隔隔離制度度進行工工作。八、配藥時時注意配配伍禁忌忌，并應應在瓶簽簽上注明明床號、姓姓名、藥藥品、劑劑量。九、護理工工作嚴格格交接班班制度，各各班交班班時，特特殊情況況應在床床旁共同同察看患患者。十、門診輸輸液觀察察室值班班護士，要要隨時主主動巡視視患者的的病情、輸輸液、給給氧等情情況。發發現異常常病情變變化，立立即報告告醫師并并及時記記錄。十一、對對需門診診輸液治治療患者者，嚴格格實行首首診醫師師負責制制，經治治醫師要要及時書書寫門診診病歷及及醫囑，護護士按醫醫囑執行行輸液等等治療內內容。經經治醫生生除正常常查看病病人外，下下班前必必須查床床一次，及及時修訂訂診療計計劃并隨隨時記錄錄病情和和處理經經過，并并與值班班醫生做做好交接接班，如如有入院院指證及及時收住住入院。十二、門診診輸液觀觀察室原原則不留留觀過夜夜患者，特特殊情況況需留觀觀過夜患患者時，醫醫生要認認真判斷斷病情、病病歷中書書寫相應應留觀醫醫囑，護護士按醫醫囑執行行，留觀觀患者應應由經治治醫生負負責觀察察處理，及及時寫好好留觀病病歷及病病情觀察察記錄，向向值班護護士交代代病情、觀觀察項目目和注意意事項，護護士應密密切觀察察病情，做做好治療療、護理理工作，如如病情有有變化，應應及時報報告醫生生，醫護護人員認認真做好好交接班班。（門門診輸液液治療后后時間太太晚、路路途較遠遠回家有有困難者者經醫生生同意后后可暫時時留觀過過夜。）十三、連續續觀察時時間不超超過3天天，病情情好轉或或加重時時應及時時處理。十四、留觀觀者只許許留一人人陪伴（特特殊情況況除外）。十五、對疑疑似傳染染病患者者，應按按常規做做好消毒毒隔離工工作。門診工作制制度1、門診部部主任全全面負責責門診工工作。2、各科室室參加門門診工作作的醫務務人員，在在門診部部主任統統一領導導下進行行工作。3、門診的的醫護人人員應是是具有一一定臨床床經驗的的執業醫醫師、注注冊護士士擔任，實實習人員員及未授授權的進進修人員員應在上級人人員指導導下工作作，不得得獨立執執業。4、對疑難難重病員員不能確確診，病病員兩次次復診仍仍不能確確診者，應應及時請請上級醫醫師診視視。科主主任、主主任醫師師應定期期出門診診，解決決疑難病病例。5、對高燒燒病員、重重病員、660歲歲以上老老人及來來自遠地地的病員員，應優優先安排排門診。6、對病員員要進行行認真檢檢查，簡簡明扼要要準確地地記載病病歷。醫醫務科應應定期檢檢查門診診醫療質質量。7、門診檢檢驗、放放射等各各種檢查查結果，必必須做到到準確及及時。門門診手術術應根據據條件規規定一定定范圍。醫醫師要加加強對換換藥室、治治療室的的檢查指指導，必必要時，要要親自操操作。8、門診各各科與住住院處及及病房應應加強聯聯系，以以便根據據病床使使用及病病員情況況，有計計劃地收收容病員員住院治治療。9、加強檢檢診與分分診工作作，嚴格格執行消消毒隔離離制度，防防止交叉叉感染。小小兒科、內內科應建建立傳染染病診室室。做好好疫情報報告。10、門門診標示示清晰明明白，要要做到關關心體貼貼病員，態態度和藹藹，有禮禮貌，耐耐心地解解答問題題。盡量量簡化手手續，有有計劃地地安排病病員就診診。11、門門診應經經常保持持清潔整整齊，改改善候診診環境，加加強候診診教育，宣宣傳衛生生防病知知識。12、門門診醫師師要采用用保證療療效，經經濟適宜宜的診療療方法，合合理檢查查、合理理用藥，盡盡可能減減輕病員員的負擔擔。處方制度1、執業醫醫師、助助理醫師師處方權權，可由由各科主主任提出出，經醫醫療管理理部門審審核，院院長批準準，登記記備案，并并將本人人之簽字字或印模模留樣于于藥劑科科。2、藥劑科科不得擅擅自修改改處方，如如處方有有錯誤應應通知醫醫師更改改后配發發。凡處處方不合合規定者者藥劑科科有權拒拒絕調配配。3、有關毒毒、麻、限限用藥處處方及處處方權，遵遵照“毒、限限用藥管管理制度度”的規定定及國家家有關管管理麻醉醉藥品的的規定辦辦理。4、醫師應應根據病病情診斷斷開具處處方，一一般處方方以三日日量為限限，對于于某些慢慢性病或或特殊情情況可酌酌情適當當延長。處處方當日日有效，超超過期限限須經醫醫師更改改日期，重重新簽字字方可調調配。醫醫師不得得為本人人及其家家屬開處處方。5、處方內內容至少少應包括括以下幾幾項：醫醫院全稱稱，門診診或住院院號，年年、月、日日，科別別，病員員姓名，性性別，年年齡，藥藥品名稱稱、劑型型、規格格及數量量，用藥藥方法，醫醫師簽字字，配方方人簽字字，檢查查發藥人人簽字，藥藥價，病病情診斷斷。6、處方一一般用鋼鋼筆或蘭蘭色或園園珠筆書書寫，字字跡要清清楚，不不得涂改改。如有有涂改醫醫師必須須在涂改改處簽字字。一般般用拉丁丁文或中中文書寫寫。急診診處方應應在左上上角蓋“急”字圖章章。7、藥品及及制劑名名稱采用用通用名名，使用用劑量，應應以中國國藥典及及衛生部部（省、市市、區衛衛生廳局局）頒發發的藥品品標準為為準。如如醫療需需要，必必須超過過劑量時時，醫師師在劑量量旁重加加簽字方方可調配配。。8、處方上上藥品數數量一律律用阿拉拉伯字碼碼書寫。藥藥品用量量單位以以克（ｇｇ）毫克克（ｍｇｇ）毫升升（ｍｌｌ）國際際單位（ｉｉｎ）計計算；片片劑、丸丸劑、膠膠囊劑以以片、丸丸、粒為為單位，注注射劑以以支、瓶瓶為單位位，并注注明含量量。9、一般處處方保存存一年，到到期登記記后由院院長或副副院長批批準銷毀毀。10、對對違反規規定，亂亂開處方方，濫用用藥品的的情況，藥藥劑科有有權拒絕絕調配，情情節嚴重重應報告告院長、業業務副院院長或主主管部門門檢查處處理。11、藥藥劑師應應定期對對處方進進行用藥藥分析，并并將意見見及時向向全體醫醫師通報報；有責責任監督督醫師科科學用藥藥，合理理用藥，并并給予用用藥指導導。12、本本制度所所指的處處方含意意，包括括在門診診、急診診、住院院的醫師師所開具具的各類類處方及及下達醫醫囑中的的藥物治治療醫囑囑。病歷書寫制制度1、醫師應應嚴格按按照《病病歷書寫寫基本規規范（試試行）》要要求書寫寫病歷，應應用鋼筆筆書寫，力力求通順順、完整整、簡練練、準確確，字跡跡清楚、整整潔，不不得刪改改、倒填填、剪貼貼，醫師應應簽全名名。2、病歷一一律用中中文書寫寫，無正正式譯名名的病名名，以及及藥名等等可以例例外。診診斷、手手術應按按照疾病病和手術術分類名名稱填寫寫。3、門診病病歷書寫寫的基本本要求：：3.1要要簡明扼扼要。病病員的姓姓名、性性別、年年齡、職職業、籍籍貫、工工作單位位或住所所由掛號號室填寫寫。主訴訴、現病病史、既既往史，各各種陽性性體征和和必要的的陰性體體征，診診斷或印印象診斷斷及治療療、處理理意見等等均需記記載于病病歷上，由由醫師書書寫簽字字。3.2間間隔時間間過久或或與前次次不同病病種的復復診病員員。一般般都應與與初診病病員同樣樣寫上檢檢查所見見和診斷斷，并應應寫明“初診”字樣。3.3每每次診察察，均應應填寫日日期，急急診病歷歷應加填填時間。3.4請請求他科科會診，應應將請求求會診目目的及本本科初步步意見在在病歷上上填寫清清楚。3.5被被邀請的的會診醫醫師應在在請求會會診的病病歷上填填寫檢查查所見、診診斷和處處理意見見并簽字字。3.6門門診病員員需要住住院檢查查和治療療時，由由醫師簽簽寫住院院證，并并在病歷歷上寫明明住院的的原因和和初步印印象診斷斷。3.7門門診醫師師對轉診診病員應應負責填填寫轉診診病歷摘摘要。4、住院病病歷書寫寫的基本本要求：：4.1新新入院病病員必須須填寫一一份完整整病歷，內內容包括括姓名、性性別、年年齡、職職業、籍籍貫、工工作單位位或住所所、主訴訴、現病病史、既既往史、家家族史、個個人生活活史、女女病人月月經史、生生育史、體體格檢查查、化驗驗檢查、特特殊檢查查、小結結、初步步診斷、治治療處理理意見………等，由由醫師書書寫簽字字。4.2書書寫時力力求詳盡盡、整齊齊、準確確，要求求入院后后２４小小時內完完成，急急診應即即刻檢查查填寫。4.3病病歷由實實習醫師師負責填填寫，經經住院醫醫師審查查簽字，并并做必要要的補充充修改，住住院醫師師另寫住住院記錄錄（入院院志）。如如無實習習醫師時時則由住住院醫師師填寫病病歷。主主治醫師師應審查查修正并并簽字。4.4再再次入院院者應寫寫再次入入院病歷歷。4.5病病員入院院后，必必須于２２４小時時內進行行擬診分分析，提提出診療療措施，并并記于病病程記錄錄內。4.6病病程記錄錄（病程程日志）包包括病情情變化、檢檢查所見見、鑒別別診斷、上上級醫師師對病情情的分析析及診療療意見、治治療過程程和效果果。凡施施行特殊殊處理時時要記明明施行方方法和時時間。病病程記錄錄一般應應每天記記錄一次次，重危危病員和和驟然惡惡化病員員應隨時時記錄。病病程記錄錄由經治治醫師負負責記載載，主治治醫師應應有計劃劃地進行行檢查，提提出同意意或修改改意見并并簽字。4.7科科內或全全院性會會診及疑疑難病癥癥的討論論，應做做詳細記記錄。請請他科醫醫師會診診由會診診醫師填填寫記錄錄并簽字字。4.8手手術病員員的術前前準備、術術前討論論、手術術記錄、麻麻醉記錄錄、術后后總結，均均應詳細細地填入入病程記記錄內或或另附手手術記錄錄單。4.9凡凡移交病病員均需需由交班班醫師作作出交班班小結填填入病程程記錄內內。階段段小結由由經治醫醫師負責責填入病病程記錄錄內。4.10凡決定定轉診、轉轉科或轉轉院的病病員，經經治醫師師必須書書寫較為為詳細的的轉診、轉轉科、或或轉院記記錄，主主治醫師師審查簽簽字。轉轉院記錄錄最后由由科主任任審查簽簽字。4.11各種檢檢查回報報單應按按順序粘粘貼，各各種病情情介紹單單或診斷斷證明書書亦應附附于病歷歷上。4.12出院總總結和死死亡記錄錄應在當當日完成成。出院院總結內內容包括括病歷摘摘要及各各項檢查查要點、住住院期間間的病情情轉變及及治療過過程、效效果、出出院時情情況、出出院后處處理方針針和隨診診計劃，由經治治醫師書書寫，主主治醫師師審查簽簽字。4.一三死亡記記錄除病病歷摘要要、治療療經過外外，應記記載搶救救措施、死死亡時間間、死亡亡原因由由經治醫醫師書寫寫，主治治醫師審審查簽字字。凡做做病理解解剖的病病員應有有詳細的的病理解解剖記錄錄及病理理診斷。死死亡病歷歷討論也也應做詳詳細記錄錄。查房制度科室大查房房一、主持人人：科主主任或科科主任指指定人員員。二、時間與與頻次：：各科大大查房時時間應相相對固定定，保證證每周進進行一次次。三、參加人人員：應應為全科科醫師、護護士長、責責任護士士。四、大查房房內容：：1、對全科科病例進進行巡查查，以疑疑難、危危重病例例為主；；2、抽查醫醫囑、病病歷、護護理質量量；3、利用典典型、特特殊病歷歷、進行行教學查查房；4、聽取各各級醫師師、護士士對診療療護理工工作及管管理方面面的意見見提出解解決問題題的辦法法或建議議；5、結合臨臨床病例例考核下下級醫師師“三基”知識。五、相關問問題說明明：1、大查房房日的上上午原則則上不排排手術，急急診手術術例外。2、實習、進進修醫師師必須參參加科室室大查房房。3、主管住住院醫師師負責匯匯報病歷歷，準備備輔助檢檢查結果果、影像像學資料料。日常查房（三三級醫師師查房制制度）一、科主任任、副主主任醫師查查房制度度科主任、副副主任醫師查查房每周周1-22次，應應有主治治醫師、住住院醫師師、護士士長、進進修醫師師、實習習醫師和和有關人人員參加加。1、查房內內容包括括審查和和決定急急、危重重、疑難難患者及及新入院院患者的的診斷及及治療計計劃，決決定重大大手術及及特殊檢檢查、新新的治療療方法及及參加全全科會診診。2、抽查醫醫囑、病病歷、護護理質量量，發現現缺陷、糾糾正錯誤誤、指導導實踐、不不斷提高高醫療水水平。3、利用典典型、特特殊病歷歷、進行行教學查查房，提提高教學學水平。4、對所查查患者，應應親自詢詢問診療療情況和和病情變變化，了了解生活活和一般般情況，并并全面查查體。5、聽取各各級醫師師、護士士對診療療護理工工作及管管理方面面的意見見提出解解決問題題的辦法法或建議議，以提提高科室室工作管管理水平平。6、結合臨臨床病例例考核下下級醫師師“三基”知識。二、主治醫醫師查房房制度1、主治醫醫師查房房，每日日一次，應應有本院院住院醫醫師或進進修醫師師、實習習醫師、責責任護士士參加，新新入院患患者488小時內內查房。2、對所分分管患者者分組進進行系統統查房，確確定診斷斷及治療療方案、手手術方式式、檢查查措施、了了解病情情變化及及療效判判定。3、對危重重患者應應每日進進行巡視視檢查和和重點查查房，提提出有效效和切實實可行的的處理措措施，必必要時進進行夜查查房。4、對診斷斷不明或或治療效效果不好好的病例例，進行行重點檢檢查與討討論，查查明原因因。5、對急危危重、疑疑難病例例或特別別病例，應應及時向向科主任任匯報并并安排主主任醫師查查房。6、對常見見病、多多發病和和其他典典型病例例進行每每周一次次的教學學查房，結結合實際際，系統統講解，不不斷提高高下級醫醫師的業業務水平平。7、檢查所所管住院院醫師的的病歷，不不符合病病歷書寫寫要求的的，都要要予以糾糾正。同同時還應應檢查診診療進度度及醫囑囑執行情情況，治治療效果果，發現現問題，糾糾正錯誤誤，避免免和杜絕絕醫療差差錯事故故發生。8、決定患患者的出出院、轉轉科、轉轉院問題題，簽發發會診、特特殊檢查查申請單單、審查查特殊藥藥品處方方及病歷歷首頁并并簽字。9、注意聽聽取醫護護人員和和患者對對醫療、護護理、生生活飲食食、醫院院管理各各方面的的意見，協協助護士士長搞好好病房管管理。三、住院醫醫師查房房制度1、住院醫醫師查房房每日查查房至少少二次，并并上、下下午下班班前各巡巡視一次次，危重重患者和和新入院院患者及及手術患患者重點點查房并并增加巡巡視次數數，發現現病情變變化及時時處理，并并報告上上級醫師師。2、對新入入院患者者24小時時內完成成病歷及及病程記記錄，危危重、疑疑難的新新入院病病例和特特別病例例，除及及時完成成病歷書書寫外并并向上級級醫師匯匯報。3、有執業業資格的的住院醫醫師應及及時修改改實習醫師書書寫的各各種醫療療記錄，審審查和簽簽發實習習醫師處處方、化化驗檢查查、會診診申請單單等醫療療文件。4、向實習習醫師傳傳授疾病病診斷、體體檢方法法、治療療原則、療療效判定定、診療療操作要要點，手手術步驟驟及分析析檢查結結果的臨臨床意義義。5、檢查當當日醫囑囑執行情情況，患患者飲食食及生活活情況，主主動征求求患者對對醫療、護護理和管管理方面面的意見見。6、作好上上級醫師師查房的的各項準準備工作作，介紹紹病情或或報告病病歷。節假日查房房一、參加人人員：前前一日值值班的醫師師，接班班的醫師師，進修修生、實實習生以以及值班班護士。二、查房時時間：晨晨八點醫醫生辦公公室交接接班完成成后，開開始查房房。三、查房重重點：1、主要詢詢查重危危患者，同同時進行行床頭交交接。2、值班醫醫師上、下下午必須須巡查全全科患者者一次。醫囑制度1、下達與與執行醫醫囑的人人員，必必須是本本院具備備注冊執執業醫師師與注冊冊護士資資格的人人員，其其它人員員不得下下達與執執行醫囑囑。2、醫囑一一般在上上班后二二小時內內開出，要要求層次次分明，內內容清楚楚。轉抄抄和整理理必須準準確，不不得涂改改。如須須更改或或撤銷時時，應用用紅筆填填“取消”字樣并并簽名。臨臨時醫囑囑應向護護士交代代清楚。醫醫囑要按按時執行行。開寫寫、執行行和取消消醫囑必必須簽名名并注明明時間。3、醫師寫寫出醫囑囑后，要要復查一一遍。護護士對可可疑醫囑囑，必須須查清后后方可執執行，必必要時護護士有權權向上級級醫師及及護士長長報告。除除搶救或或手術中中不得下下達口頭頭醫囑，下下達口頭頭醫囑，護護士需復復誦一遍遍，經醫醫師查對對藥物后后執行，醫醫師要及及時補記記醫囑。每每項醫囑囑一般只只能包含含一個內內容。嚴嚴禁不看看病人就就開醫囑囑的草率率作風。4、護士每每班要查查對醫囑囑，夜班班查對當當日醫囑囑，每周周由護士士長組織織總查對對一次。轉轉抄、整整理醫囑囑后，需需經另一一人認真真查對后后，方可可執行。5、手術后后和分娩娩后要停停止術前前和產前前醫囑，重重開醫囑囑，并分分別轉抄抄于醫囑囑記錄單單和各項項執行單單上。6、凡需下下一班執執行的臨臨時醫囑囑，要交交代清楚楚，并在在護士值值班記錄錄上注明明。7、無醫師師醫囑時時，護士士一般不不得給病病員進行行對癥處處理。但但遇搶救救危重病病人的緊緊急情況況下，醫醫師不在在現場，護護士可以以針對病病情臨時時給予必必要處理理，但應應做好記記錄并及及時向經經治醫師師報告。8、通過醫醫院系統下下達醫囑囑的醫院院，要有有嚴格授授權體制制與具體體執行時時間記錄錄。醫療質量管管理制度度1、醫療質質量是醫醫院管理理的核心心內容和和永恒的的主題，醫醫院必須須把醫療療質量放放在首位位，把質質量管理理是不斷斷完善、持持續改進進的過程程，要納納入醫院院的各項項工作。2、醫院要要建立健健全醫療療質量保保證體系系，即建建立院、科科二級質質量管理理組織，職職責明確確，配備備專（兼兼）職人人員，負負責質量量管理工工作。3、醫院設設置的質質量管理理與改進進組織要要與醫院院功能任任務相適適應，人人員組成成合理，職職責與權權限范圍圍清晰，能能定期召召開工作作會議，為為醫院質質量管理理提供決決策依據據。4、院長長作為醫醫院醫療療質量管管理第一一責任人人，應認認真履行行質量管管理與改改進的領領導與決決策職能能；其它它醫院領領導干部部應切實實參與制制定、監監控質量量管理與與改進過過程；5、醫療療、護理理、醫技技職能管管理部門門行使指指導、檢檢查、考考核、評評價和監監督職能能。6、臨床、醫醫技等科科室部門門主任全全面負責責本科室室醫療質質量管理理工作。7、各級級責任人人應明確確自己的的職權和和崗位職職責，并并應具備備相應的的質量管管理與分分析技能能。8、院、科科二級質質量管理理