下肢骨折內蒙古醫科大學臨床學院創傷(chuāngshāng)骨科曹劍第一頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折主要(zhǔyào)內容

股骨頸骨折股骨粗隆間骨折股骨干骨折髕骨(bìngǔ)骨折脛腓骨骨干骨折踝部骨折足部骨折第二頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折下肢(xiàzhī)骨折治療的特點復位要求要高，軸線對位力求接近正常

固定時間較長股骨(gǔgǔ)股者不易維持對位，需持續牽引治療第三頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折第一節

股骨頸骨折(gǔzhé)第四頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年，尤以老年女性(nǚxìng)較多（骨質疏松）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接(zhíjiē)暴力致傷——高能量損傷。第五頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折約為125°~130°。頸干角大于正常(zhèngcháng)為髖外翻，小于正常(zhèngcháng)為髖內翻。Anatomy頸干角第六頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折前傾角(qīngjiǎo)股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成(xíngchéng)的角度正常為12°~15°Anatomy第七頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折①園韌帶支②骨干滋養動脈升支③關節囊支：來自旋股內、外側動脈的分支，是主要血液供給(gōngjǐ)來源。Anatomy股骨頭的血供第八頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折Anatomy旋股內側動脈損傷(sǔnshāng)是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頭的血供第九頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折按骨折(gǔzhé)部位頭下型經頸型基底(jīdǐ)型骨折(gǔzhé)類型及移位第十頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折Pauwels分類法按骨折(gǔzhé)線與股骨干垂直線所成的角度角度越大，剪式應力越大，骨折越不穩定。骨折類型(lèixíng)及移位第十一頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折按X線表現(biǎoxiàn)外展型：Pauwels角<30°內收型：Pauwels角>50°骨折類型(lèixíng)及移位第十二頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折Garden分類法按移位(yíwèi)程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：無移位的完全骨折Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折(gǔzhé)類型及移位第十三頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折臨床表現及診斷(zhěnduàn)病史(bìnɡshǐ)：外傷史

體征：

1．畸形(jīxíng)：患肢多有輕度屈髖、屈膝及外旋畸形(jīxíng)。

2．疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。第十四頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折3.腫脹：老年人常不明顯

4.功能障礙：部分(bùfen)病人仍能走路或騎車

5.患肢短縮臨床表現及診斷(zhěnduàn)第十五頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折患肢短縮Bryant三角底邊(dǐbiān)縮短股骨大轉子(zhuànzǐ)頂端在Nelaton線之上第十六頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折影像學檢查(jiǎnchá)X片：骨盆正位，髖關節正側位螺旋(luóxuán)CT三維重建MR：隱匿性骨折骨掃描：股骨頭缺血程度第十七頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折老年女性，左髖疼痛，無近期外傷史X片：股骨頸的下方有很細小的硬化區MR：股骨頸線性信號減弱(jiǎnruò)診斷：股骨頸不全骨折FemoralNeckFracture第十八頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折討論不全骨折(gǔzhé)是正常生理性應力作用于不正常骨所造成的常見于骨質疏松、類風濕關節炎、腎性骨營養不良、長期激素或放射治療的患者MRI對該病診斷高度敏感第十九頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折治療(zhìliáo)治療(zhìliáo)方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡第二十頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折無明顯(míngxiǎn)移位的外展“嵌插”型骨折牽引或抗足外旋鞋：8~12周，防止患肢外旋和內收，約需3~4個月愈合(yùhé)。骨折在早期有錯位的可能，故有人主張以采用內固定為妥。第二十一頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折內固定(gùdìng)適用于絕大部分內收型或有移位的骨折。電視X光機下，采用閉合或開放復位內固定(gùdìng)。在內固定(gùdìng)術之前先行手法復位，證實骨折斷端解剖復位后再行內固定(gùdìng)術。第二十二頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折1屈髖及至90°，沿股骨干(gǔgàn)縱軸向上牽引；2內旋、外展患肢3保持內旋外展，將下肢伸直；4骨折復位后，下肢不外旋第二十三頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折內固定(gùdìng)滑動(huádòng)式內固定：壓縮釘或針可在套筒內滑動(huádòng)，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃釘破壞血運無菌壞死無加壓作用骨不連第二十四頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折內固定(gùdìng)加壓式內固定(gùdìng)多針（或釘）內固定固定牢靠，減少對股骨頭的損傷。第二十五頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折人工關節置換術

老年人頭下型骨折(gǔzhé)、陳舊性骨折(gǔzhé)、骨折(gǔzhé)不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關節置換人工股骨頭置換第二十六頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折第二十七頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折兒童(értóng)和青壯年股骨頸骨折高能量損傷(sǔnshāng)以低位經頸骨折為主治療方法主要采用復位+螺絲釘內固定兒童股骨頭血供與成人不同，很容易缺血壞死，故內固定后，不宜過早負重。第二十八頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折不愈合(yùhé)或陳舊性骨折固定骨折(gǔzhé)同時植骨：①游離植骨②帶蒂植骨：縫匠肌蒂骨瓣、旋髂深動脈骨瓣的骨移植術。截骨術：轉子間截骨術或轉子下截骨術。第二十九頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折股骨頸骨折(gǔzhé)的愈合愈合較慢，平均需5~6個月不愈合率較高，平均為15％左右影響骨折愈合的因素年齡(niánlíng)、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復位質量以及內固定堅強程度有關。

第三十頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折股骨頸骨折(gǔzhé)不愈合臨床表現髖部疼痛，患肢無力(wúlì)和不敢負重X線表現：

骨折線清晰可見骨折線兩邊骨質內有囊性改變連續照片，股骨頸吸收變短，致三翼釘向內突入髖臼或尾部向外退出股骨頭變形，股骨頸內傾角增加第三十一頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折股骨頭缺血性壞死(huàisǐ)壞死率：20~35％出現時間：2月——5年連觀察的時間大于兩年決定于股骨頭血管(xuèguǎn)的破壞程度和側枝循環代償能力第三十二頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折第三十三頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折第二節

股骨(gǔgǔ)粗隆間骨折第三十四頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折股骨(gǔgǔ)粗隆間骨折多見于老年人，死亡率高男性多于女性屬于關節囊外骨折很少骨折不愈合(yùhé)或股骨頭缺血性壞死。治療以非手術療法為主手術治療：年齡高、不能長期臥床第三十五頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折病因(bìngyīn)與分類多為間接外力引起分類的目的在于示其穩定性按骨折線走行方向(fāngxiàng)分為：順粗隆間線型逆粗隆間線型第三十六頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折TypeI:Undisplaced2-fragmentfractureTypeII:Displaced2-fragmentfractureTypeIII:3-fragmentfracturewithoutposterolateralsupportTypeIV:3-fragmentfracturewithoutmedialsupportTypeV:4-fragmentfracturewithoutposterolateralandmedialsupport(combinationofTypeIIIandTypeIV)R:ReversedobliquityfractureEvans'classification第三十七頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折臨床表現及診斷(zhěnduàn)局部疼痛、腫脹(zhǒngzhàng)、壓痛和功能障礙有時髖外側可見皮下瘀血斑遠側骨折段處于極度外旋位，嚴重者可達90°外旋。X線片第三十八頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折治療(zhìliáo)以非手術療法(liáofǎ)為主，應糾正下肢短縮和髖內翻畸形。

牽引治療：多用骨牽引，時間：6~8周，再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合第三十九頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折內固定(gùdìng)早期活動、減少合并癥、預防髖內翻、損傷小、時間(shíjiān)短、安全可靠鵝頸三翼釘、滑槽加壓螺紋釘加接骨板及多根鋼針、人工關節置換。電視X光機透視下先整復骨折再進行(jìnxíng)內固定第四十頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折第四十一頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折Ender釘Gamma釘第四十二頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折第三節

股骨干(gǔgàn)骨折第四十三頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折股骨(gǔgǔ)

--人體最長、最粗的管狀骨小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折全身骨折的4-6％男性(nánxìng)多于女性，約2.8:110歲以下兒童占多數，占1／2第四十四頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折病因(bìngyīn)與分類直接(zhíjiē)暴力間接(jiànjiē)暴力重物擊傷車輪輾壓火器傷等粉碎、碟形或橫行骨折高處墜落機器絞傷斜形或螺旋形骨折第四十五頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折骨折(gǔzhé)移位機理以股骨干中下1／3交界處為最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用(zuòyòng)的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當的搬運與手法整復，可能發生各種不同的移位。第四十六頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折骨折移位(yíwèi)機理第四十七頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折臨床表現與診斷(zhěnduàn)合并多發傷或內臟傷失血性休克（常達1000-1500毫升）疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形(jīxíng)和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。X線片注意合并傷、休克、神經、血管損傷第四十八頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折治療(zhìliáo)全身(quánshēn)情況處理：如有合并傷，經常必須考慮優先處理。（一）非手術療法

牽引

第四十九頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折懸吊(xuándiào)牽引法用于4-5歲以內兒童不強求解剖復位，如成角不超過10°重疊(chóngdié)不超過2厘米，功能一般不受影響第五十頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折動滑車(huáchē)皮膚牽引（羅索氏Russell牽引法）適用(shìyòng)于5歲至12歲兒童第五十一頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折平衡(pínghéng)牽引法用于青少年及成人(chéngrén)股骨干骨折第五十二頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折手術(shǒushù)適應征

（1）牽引失敗

（2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時無骨擦音(cāyīn)

（3）合并重要神經、血管損傷，需手術探查者，可同時行開放復位內固定

（4）骨折畸形愈合或不愈合者第五十三頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折內固定(gùdìng)方式第五十四頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折髓內針固定(gùdìng)

開放(kāifàng)復位閉合復位第五十五頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折術前術中術后第五十六頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折加壓鋼板(gāngbǎn)第五十七頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折加壓鋼板(gāngbǎn)第五十八頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折外固定架第五十九頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折特殊骨折(gǔzhé)的處理陳舊骨折畸形愈合或不愈合：適當的內固定，常規植骨火器(huǒqì)傷骨折：盡快做好初期外科手術，按火器(huǒqì)傷處理原則進行，將送到后方醫院進行。第六十頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折第四節髕骨(bìngǔ)骨折第六十一頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折髕骨(bìngǔ)

最大的籽骨Anatomy第六十二頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折致傷(zhìshānɡ)原因及骨折類型直接(zhíjiē)暴力：粉碎性骨折間接暴力：股四頭肌突然強烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極的撕脫第六十三頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折髕骨骨折(gǔzhé)分類第六十四頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折臨床表現及診斷(zhěnduàn)膝關節積血，明顯腫脹(zhǒngzhàng)、疼痛膝關節活動困難，不能自動伸直

X線片第六十五頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折治療(zhìliáo)目的恢復關節面的平整修補斷裂的肌腱腱膜和破裂(pòliè)的關節囊防止外傷性關節炎、滑囊炎恢復膝關節的功能

第六十六頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折無移位(yíwèi)：石膏固定膝關節伸直位上、下極骨折移位(yíwèi)：可將上、下極骨片切除，修復股四頭肌腱治療(zhìliáo)第六十七頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折中段橫斷骨折，可選用兩枚克氏針與張力帶鋼絲固定，固定作用強，術后不用外固定，可以早期(zǎoqī)進行功能活動。治療(zhìliáo)第六十八頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折可記憶鈦鎳合金髕骨爪內固定完全粉碎并移位(yíwèi)：做髕骨切除術髕骨陳舊骨有創傷性膝關節炎者，可酌情進行理療及髕骨切除術治療(zhìliáo)第六十九頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折第五節脛腓骨(féigǔ)骨干骨折第七十頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折脛、腓骨(féigǔ)骨折特點（一）常為開放性，合并(hébìng)感染（二）脛骨下1/3骨折：骨折延遲/不連接（三）腓骨：骨折較少，較易愈合。第七十一頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折致傷(zhìshānɡ)原因及骨折類型約占四肢(sìzhī)骨折10-15%直接暴力：橫斷或粉碎型，脛腓骨多在同一平面骨折間接暴力：骨折線為長斜或螺旋第七十二頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折臨床表現與診斷(zhěnduàn)局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著X線檢查可確定骨折的類型(lèixíng)和移位情況血管神經損傷：脛骨上1/3骨折(gǔzhé)筋膜間隙綜合癥5個P——pulse,pallor,paralysis,paresthesiaandpain應當注意第七十三頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折治療(zhìliáo)閉合性骨折：（一）手法復位和外固定(gùdìng)（二）骨牽引目的：恢復小腿(xiǎotuǐ)的長度、對線和負重功能第七十四頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折骨外穿針(chuānzhēn)固定法

廣泛軟組織損傷的開放骨折，甚至戰傷骨折，清創后不能行早期閉合者，以及不穩定型骨折比較(bǐjiào)適用。ILIZAROV第七十五頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折第七十六頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折第七十七頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折切開復位(fùwèi)內固定第七十八頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折第六節踝部骨折(gǔzhé)第七十九頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折踝部損傷(sǔnshāng)的特點以踝部韌帶損傷為最多較大的暴力可引起骨折易發生水腫，愈合及抗感染能力(nénglì)較差，恢復時間長易發生畸形和關節僵硬。第八十頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折骨折類型及移位(yíwèi)機理多為間接暴力根據暴力的大小、方向和受傷時足所處的位置(wèizhi)，可產生外翻骨折和內翻骨折。

第八十一頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折踝部外翻骨折(gǔzhé)單踝（或I度）骨折(gǔzhé)：內踝撕脫骨折(gǔzhé)，骨折(gǔzhé)線呈橫形。兩踝（或II度）骨折：I度+外踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。第八十二頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折踝部內翻骨折(gǔzhé)單踝（或I度）骨折：腓骨(féigǔ)尖撕脫或外踝橫形骨折。兩踝（或II度）骨折：I度+內踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。第八十三頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折臨床表現與診斷(zhěnduàn)腫脹、畸形壓痛、功能障礙X片：分析(fēnxī)損傷類型和機制，指導治療。第八十四頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折治療(zhìliáo)關節內骨折復位正確固定牢固(láogù)早期功能鍛煉

第八十五頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折非手術治療無移位的單、雙踝骨折：小夾板、管形石膏固定中立位有移位的單踝或雙踝骨折：手法復位和小夾板、管形石膏固定復位手法視骨折(gǔzhé)的類型而采用不同方法基本原則：與暴力相反方向進行復位

第八十六頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折三踝骨(huáiɡǔ)折的復位先手法復位內外踝，然后再使后踝復位骨折片超過(chāoguò)1/3脛骨關節面，為手術指征第八十七頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折切開復位(fùwèi)內固定

手法復位失敗者踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離合并有踝部神經、血管傷或開放傷，需施行(shīxíng)清創術或探查修復者。

第八十八頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折切開復位(fùwèi)內固定手法復位失敗者踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離合并有踝部神經、血管傷或開放(kāifàng)傷，需施行清創術或探查修復者。第八十九頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折內踝(nèihuái)骨折外踝骨(huáiɡǔ)折第九十頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折第九十一頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折第七節足部骨折(gǔzhé)第九十二頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折足部解剖(jiěpōu)第九十三頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折距骨骨折(gǔzhé)足部主要負重骨之一對踝關節活動有重要作用距骨脫位(tuōwèi)較骨折更多見容易發生距骨缺血性壞死第九十四頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折距骨頸部(jǐnɡbù)及體部骨折墜落傷：足前部強力(qiánɡlì)背屈，使脛骨下端前緣插入距骨的頸、體之間，造成距骨體或距骨頸骨折較多。足強力內翻或外翻，使距骨發生骨折脫位第九十五頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折距骨后突骨折(gǔzhé)足強力跖屈被脛骨后緣或跟骨結節(jiéjié)上緣沖擊所致。第九十六頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折臨床表現與診斷(zhěnduàn)

踝部疼痛、腫脹(zhǒngzhàng)、壓痛、功能障礙都十分顯著。X線第九十七頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折治療(zhìliáo)

準確復位、嚴格固定無移位的骨折(gǔzhé)：石膏靴固定6-8周。有移位的骨折：距骨頭骨折多向背側移位，可用手法復位，石膏靴固定。距骨后突骨折：骨折片不大者可以切除，骨折片較大影響關節面較多時，可用克氏針固定，石膏靴固定。第九十八頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折（三）閉合復位失敗(shībài)的病例

手術切開整復和用螺絲釘內固定(gùdìng)。嚴重粉碎者，宜摘除距骨，脛跟關節面的直接融合。第九十九頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折跟骨骨折(gǔzhé)成年人較多常由高處(ɡāochǔ)墜下或擠壓致傷。骨不連少見常見(chánɡjiàn)創傷性關節炎、跟骨負重時疼痛第一百頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折

跟骨骨折(gǔzhé)后跟骨Bohler氏角跟骨后結節至距跟關節(guānjié)面兩線的交叉角正常(zhèngcháng)第一百零一頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折骨折類型(lèixíng)及移位

移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的影響根據骨折是否進入(jìnrù)關節面可分兩類第一百零二頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折骨折不影響(yǐngxiǎng)關節面

1.跟骨結節縱行骨折；

2.跟骨結節橫行骨折；

3.載距突骨折；

4.跟骨前端骨折；

5.靠近(kàojìn)跟距關節的骨折第一百零三頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折骨折(gǔzhé)影響關節面

1.部分跟距關節面塌陷骨折(gǔzhé)：

2.全部跟距關節面塌陷骨折

最常見。跟骨體完全粉碎，關節面中部塌陷，向兩側崩裂。第一百零四頁，共一百一十四頁。下-肢-骨-折臨床表現與診斷(zhěnduàn)外傷(wàishāng)史后跟疼痛、腫脹、壓痛明顯皮下瘀血，跟部畸形，不能負重和關節活動受限應該注意是