1、再談糖尿病的診治張載宏整理ppt再談糖尿病的診治張載宏整理ppt糖尿病診斷整理ppt糖尿病診斷整理ppt正常血糖3.96.1mmol/L3.95.6 mmol/L整理ppt正常血糖3.96.1mmol/L整理ppt糖尿病診斷標準糖尿病癥狀+隨機血糖11.1 mmol/LFPG 7.0 mmol/LOGTT 2h-PG 11.1 mmol/LHBa1c 6.5%整理ppt糖尿病診斷標準糖尿病癥狀+隨機血糖11.1 mmol/L整糖尿病流行病學2003年全世界為1.94億2009年全球發病率為3.33億我國目前發病率為9.7% 1990年為3.2%中國2030 糖尿病患者為5000萬糖尿病前期和糖

2、尿病高危患者為4000萬繼腦血管、惡性腫瘤、心臟病、呼吸系統疾病之后第五死亡原因消耗衛生資源188.2億元，占總衛生費用4%，并發癥81%整理ppt糖尿病流行病學2003年全世界為1.94億整理ppt糖尿病分型1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）其他類型糖尿病妊娠糖尿病（GDM）整理ppt糖尿病分型1型糖尿病（T1DM）整理ppt1型糖尿病胰島素絕對缺乏整理ppt1型糖尿病胰島素絕對缺乏整理ppt免疫介導性1型糖尿病胰島細胞自身抗體（ICA）胰島素的自身抗體谷氨酸脫羧酶自身抗體（GAD）酪氨酸磷酸酶的自身抗體（IA2IA-2）整理ppt免疫介導性1型糖尿病胰島細胞自身抗體（ICA）整理

3、ppt成人晚發性1型糖尿病（LADA）遲發免疫介導特征整理ppt成人晚發性1型糖尿病（LADA）遲發整理ppt特發性1型糖尿病多為非洲和亞洲向美國移民偶可發生酮癥酸中毒明顯遺傳傾向，但缺乏B細胞自體免疫證據絕對需要胰島素 ，但可間歇使用整理ppt特發性1型糖尿病多為非洲和亞洲向美國移民整理ppt2型糖尿病胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足胰島素分泌不足伴胰島素抵抗整理ppt2型糖尿病胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足整理ppt其他特殊類型細胞功能的遺傳缺陷胰島素作用的遺傳缺陷胰腺外分泌病變內分泌病藥物和化學物誘導感染免疫介導罕見類型伴有糖尿病的其他遺傳綜合征整理ppt其他特殊類型細胞功能的遺傳缺陷整理

4、ppt妊娠糖尿病（GDM）妊娠時發現不包括妊娠前已發現的糖尿病整理ppt妊娠糖尿病（GDM）妊娠時發現整理ppt空腹血糖受損(IFG)6.1 mmol/L FPG 7.0 mmol/L2h-PG 7.8 mmol/L整理ppt空腹血糖受損(IFG)6.1 mmol/L FPG 糖耐量減退(IGT)7.8 mmol/L 2h-PG 11.1 mmol/LFPG 6.1 mmol/L整理ppt糖耐量減退(IGT)7.8 mmol/L 2h-PG 糖尿病治療糖尿病教育運動治療飲食治療藥物治療血糖自我監測整理ppt糖尿病治療糖尿病教育整理ppt糖尿病教育專業人員培訓護理人員培訓患者培訓整理ppt糖尿病

5、教育專業人員培訓整理ppt專業人員培訓流行病學病因和發病機制診斷標準和臨床分型治療目標和現代療法飲食運動藥物整理ppt專業人員培訓流行病學整理ppt專業人員培訓自我監測危害并發癥的防治整理ppt專業人員培訓自我監測整理ppt護理人員培訓糖尿病危害及教育的重要性病因、發病機理及臨床表現診斷和分類自我監測和保健藥物治療急慢性并發癥整理ppt護理人員培訓糖尿病危害及教育的重要性整理ppt患者教育什么是糖尿病？診斷臨床表現和并發癥治療原則什么是酮癥酸中毒及預防飲食治療須知運動須知藥物治療須知整理ppt患者教育什么是糖尿病？整理ppt患者教育自我監測低血糖反應防治慢性并發癥的防治整理ppt患者教育自我監

6、測整理ppt運動治療運動量: 最大運動量以心率計算=220-年齡開始運動量為最大運動量的50-60%以心率計算=170-年齡整理ppt運動治療運動量: 最大運動量以心率計算=220-年齡整理pp運動禁忌！1型糖尿病病情未平穩者血糖 14 mmol/L嚴重的高血壓、心臟病、腎病、糖尿病足及眼底病變整理ppt運動禁忌！1型糖尿病病情未平穩者整理ppt飲食治療糖 50-60%蛋白15-20%脂肪20-30%整理ppt飲食治療糖 50-60%整理ppt體 重消瘦正常體重20%整理ppt體 重消瘦 正常體重20%整理ppt成人糖尿病患者每日熱能供給卡（Kcal）勞動強度 消瘦 理想 肥胖重 45-50

7、40 35中 40 35 30輕 35 30 20-25極輕 25-30 20-25 15-20 整理ppt成人糖尿病患者每日熱能供給卡（Kcal）勞動強度 食品交換份及營養價值類別 重量（g） 蛋白（g） 脂肪（g） 糖（g） 谷類 25 2 - 20蔬菜 500 5 - 17水果 200 1 - 21大豆 25 9 4 -乳制品 160 5 5 6肉蛋類 50 9 6 -硬果 15 4 7 2油脂 10 - 10 - 整理ppt食品交換份及營養價值類別 重量（g） 蛋白（g食物交換份 總熱量（千卡）總交換份 （份）主食（份）蔬菜（份）水果（份）魚肉（份）乳類（份）油脂（份）10001261

8、0221120014.5710321.5140016.5910321.5160018.5911421.51800211111422200023.513114.522220025.515114.5222400281711522整理ppt食物交換份 總熱量（千卡）總交換份主食蔬菜水果魚肉乳類油脂1糖尿病自我監測血糖監測尿糖監測血脂監測血壓監測整理ppt糖尿病自我監測血糖監測整理ppt血糖控制目標值單位：mmol/L 達標 良好 一般 差空腹 8餐后2h 13整理ppt血糖控制目標值單位：mmol/L 監測時間血糖儀監測 三餐前、三餐后2h、睡前、0Am、3Am動態血糖監測 5min監測一次整理pp

9、t監測時間血糖儀監測 三餐前、三餐后2h、睡前、0Am、空腹高血糖鑒別黎明現象蘇木基現象（Somogyi）整理ppt空腹高血糖鑒別整理ppt尿糖監測即刻尿時段尿 7-11 11-17 17-22 22-7整理ppt尿糖監測即刻尿整理ppt糖尿病并發癥急性并發癥慢性并發癥整理ppt糖尿病并發癥急性并發癥整理ppt糖尿病急性并發癥糖尿病酮癥糖尿病高血滲乳酸性酸中毒整理ppt糖尿病急性并發癥糖尿病酮癥整理ppt糖尿病慢性并發癥大血管病變微血管病變神經病變整理ppt糖尿病慢性并發癥大血管病變整理ppt大血管病變冠心病高血壓腦血管病變整理ppt大血管病變冠心病整理ppt微血管病變眼底病變腎臟病變神經病變

10、整理ppt微血管病變眼底病變整理ppt代謝綜合征（MS）胰島素抵抗綜合征（IRS）高血壓高血糖血脂異常高胰島素血癥高尿酸血癥多囊卵巢綜合征高瘦素血癥微量白蛋白尿整理ppt代謝綜合征（MS）胰島素抵抗綜合征（IRS）高血壓整理pp口服降糖藥物的應用整理ppt口服降糖藥物的應用整理ppt2型糖尿病的發生的基本環節 胰島素分泌缺陷 胰島素生物作用障礙整理ppt2型糖尿病的發生的基本環節 胰島素分泌缺陷整理ppt胰島素抵抗肝糖產生胰島素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000糖尿病微血管并發癥大血管并發癥 2型糖尿病發生、發展

11、過程中各種病理生理異常的演變糖尿病發生NGT整理ppt胰島素抵抗肝糖產生胰島素分泌餐后血糖空腹血糖 口服治療糖尿病藥物分類磺酰脲類 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列本脲，格列奇特 格列吡嗪，格列喹酮 第三代：格列美脲非磺酰脲類胰島素促分泌劑瑞格列奈，那格列奈雙呱類 苯乙雙胍，二甲雙胍 糖苷酶抑制劑: 阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰島素增敏劑噻唑烷二酮類 羅格列酮，吡格列酮整理ppt口服治療糖尿病藥物分類磺酰脲類整理ppt各類口服抗糖藥的作用部位非磺酰脲類磺酰脲類胰腺胰島素分泌受損a糖苷酶抑制劑 腸道高血糖HGP肝臟葡萄糖攝取肌肉脂肪二甲雙胍噻唑烷二酮類二甲雙胍噻唑烷二酮類整理ppt

12、各類口服抗糖藥的作用部位非磺酰脲類胰腺胰島素分泌受損a糖口服抗糖藥適應證 用于治療2型糖尿病飲食控制及運動治療，血糖控制不達標者整理ppt口服抗糖藥適應證整理ppt 安全、有效 依從性佳 降低空腹血糖的同時，降低餐后血糖 降低HbA1C 避免嚴重低血糖 個體化，合理選擇病人口服藥的選擇原則整理ppt 安全、有效 依從性佳 降低空腹血糖的同時，降低餐后血糖磺酰脲類藥物整理ppt磺酰脲類藥物整理ppt磺酰脲類藥物受體那格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化ATP格列美脲（65 kD）格列本脲（140 kD）Kir 6.2整理ppt磺酰脲類藥物受體那格列奈瑞格列奈 (36

13、kD)磺脲類藥物受生理狀態下葡萄糖刺激胰島素釋放的模式葡萄糖葡萄糖轉運蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代謝信號ATPADPK+ATP去極化鈣內流胰島素分泌分泌顆粒鈣內流整理ppt生理狀態下葡萄糖刺激胰島素釋放的模式葡萄糖葡萄糖轉運蛋白磺酰脲類藥物作用機理刺激胰島b細胞分泌胰島素可與b細胞膜上的SU受體特異性結合關閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca2+通道，細胞內 Ca2+升高，促使胰島素分泌部分磺酰脲類藥物有外周作用減輕肝臟胰島素抵抗減輕肌肉組織胰島素抵抗整理ppt磺酰脲類藥物作用機理刺激胰島b細胞分泌胰島素整理ppt磺脲類藥物藥代動力學化學成份 格列本脲 格列齊特 格列吡嗪 格列吡嗪 控釋片 格

14、列喹酮 達峰時間 3-4 3-4 1-2 6-12 2-3 半 衰 期 6-12 6-12 2-4 2-4 3 維持時間 16-24 10-20 8-12 8-12 清除途徑 50%尿 50%糞便 60-70%尿 20%糞便 90%尿 10%糞便 90%尿 10%糞便 5%尿 95%糞便 代謝物 代謝物有降糖作用 代謝物抑制 血小板聚集 降血脂 代謝物抑制 血小板聚集 降血脂 整理ppt磺脲類藥物藥代動力學化學成份 格列本脲 格列齊特 格列吡嗪 磺脲類降糖藥劑量及用法日劑量日服次數格列本脲1.75/15 mg12次格列吡嗪2.5-30mg 12次格列齊特40240 mg 12次格列喹酮1512

15、0mg23次格列美脲18mg1次整理ppt磺脲類降糖藥劑量及用法日劑量日服次數整理ppt磺脲類藥物的不良反應磺脲類主要不良反應為低血糖（最常見的為 格列本脲） 低血糖發生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺， 且持續時間長，導致永久性神經損害。老年人慎用。個 體差異較大，臨床中需注意整理ppt磺脲類藥物的不良反應磺脲類主要不良反應為低血糖（最常見的為整磺脲類藥物總結適用于b細胞功能尚存的2型糖尿病患者種類較多，臨床應用時注意每種藥物的特點低血糖為其主要不良反應，尤以優降糖相對多見腎功能不全的患者大多數藥物禁忌使用整理ppt磺脲類藥物總結適用于b細胞功能尚存的2型糖尿病患者整理pp非磺脲類胰島素

16、促分泌劑瑞格列奈那格列奈整理ppt非磺脲類胰島素促分泌劑瑞格列奈整理ppt瑞格列奈的結合位點去極化 Ca+K+K+關閉 ATPADP瑞格列奈結合位點Ca+磺脲類降糖藥物結合位點 磺脲類降糖藥物Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47整理ppt瑞格列奈的結合位點去極化 Ca+K+K+關閉 ATPADP瑞格列奈藥代動力學 服藥后時間(分鐘)060120瑞格列奈濃度 (g/l)2520151050180240起效時間：030分鐘達峰時間：1小時半衰期：1小時1小時后，體內藥物殘留量為50%92% 經糞膽途徑排出，小于8經腎臟排出整理ppt瑞格列奈藥代動力學 服藥后時間(分鐘)06

17、012025201促胰島素分泌劑的代謝途徑整理ppt促胰島素分泌劑的代謝途徑整理ppt瑞格列奈具有良好的劑量依賴性100250200150090 min6030I諾和龍與安慰劑相比對胰島素的刺激%0.5 mg1.0 mg2.0 mg4.0 mgPLACEBO餐時口服諾和龍Owens et al, 1999 Diabetes; 48 (suppl. 1) 整理ppt瑞格列奈具有良好的劑量依賴性100250200150090 推薦起始劑量(單獨或聯用)，餐前即刻服用0.5 mg a.c.新患者或HbA1c8%最大劑量: 4mg/次,16mg/日1.0 mg a.c.or以往曾使用口服降糖藥或HbA

18、1c 8%2.0 mg a.c.瑞格列奈劑量及用法整理ppt推薦起始劑量(單獨或聯用)，餐前即刻服用0.5 mg a.c瑞格列奈療效Goldberg; 1998 Diabetes Care; 21 瑞格列奈 降低餐后血糖5.7mmol/ 瑞格列奈 降低空腹血糖4.1mmol/l 瑞格列奈 降低 HbA1c 1.8%整理ppt瑞格列奈療效Goldberg; 1998 Diabetes -2.5-2-1.5-1-0.50HbA1c (%) 二甲雙胍瑞格列奈 格列吡嗪 a 糖苷酶抑制劑 曲格列酮 瑞格列奈療效與其他藥物比較Prescribing Information data from Ameri

19、can Food and Drug Administration (FDA)整理ppt-2.5-2-1.5-1-0.50HbA1c (%) 瑞格列奈的不良反應 瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖,通過給碳水化合物較容易糾正整理ppt瑞格列奈的不良反應 瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖Meta analysis based on 4 one yearcomparative, double blind studies0* 瑞格列奈 vs. 磺 脲 類 : p 0.030.511.522.533.54瑞 格 列 奈 格 列 苯 脲 格 列 齊 特 格 列 吡 嗪 磺 脲類 聯 合用 藥 *發生低血糖的

20、比率(%)瑞格列奈與磺脲類藥物發生低血糖相對危險性的比較整理pptMeta analysis based on 4 one y瑞格列奈總結由于其快速作用，快速代謝的特點，使得這類藥物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式靈活治療劑量很少出現低血糖，有良好的安全性主要由肝臟代謝并排出，因此輕中度腎功能不全的患者仍可安全使用研究發現這類藥物不加速細胞功能衰竭整理ppt瑞格列奈總結由于其快速作用，快速代謝的特點，使得這類藥物使雙胍類藥物種類二甲雙胍苯乙雙胍作用機理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化減少小腸葡萄糖的吸收整理ppt雙胍類藥物種類整

21、理ppt雙胍類藥物作用機制減少胰島素分泌負擔減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌 肉胰 腺肝臟American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994整理ppt雙胍類藥物作用機制減少胰島素分泌負擔減少肝糖輸出控制血糖增加二甲雙胍藥代動力學 攝取6小時內，從小腸吸收 達峰時間為12小時 半衰期為48小時 從腎臟中清除整理ppt二甲雙胍藥代動力學 攝取6小時內，

22、從小腸吸收整理ppt二甲雙胍劑量常用劑量 1.5-2.0g/day ，最大劑量 2.5g/day整理ppt二甲雙胍劑量常用劑量 1.5-2.0g/day ，整理ppt雙胍類藥物不良反應常見有消化道反應惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒多發于老年人，缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見整理ppt雙胍類藥物不良反應常見有消化道反應整理ppt雙胍類藥物總結由于其作用特點，故不增高血胰島素水平，不增加體重，臨床適用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙雙胍相對多見，二甲雙胍在治療劑量使用時少見單獨使用不會引起低血糖整理ppt雙胍類藥物總結由于其作用特點，故不增高血胰島素水平，不增加

23、噻唑烷二酮類羅格列酮吡格列酮整理ppt噻唑烷二酮類羅格列酮吡格列酮整理ppt噻唑烷二酮類的作用機制 高選擇性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor, 過氧化物酶增殖體激活受體 ) 促進外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導的葡萄糖攝取 增強脂肪細胞胰島素激活的GLUT-4轉位整理ppt噻唑烷二酮類的作用機制 高選擇性激活PPAR(peroxiTZD的常用劑量 藥物常用劑量羅格列酮 4-8 mg (1-2次/天)吡格列酮 1545mg(1-2次/天） Rosiglitazone package insert整理pptTZD的常用劑

24、量 藥物常用劑量RosiglitazonTZD的代謝與排泄（羅格列酮）經腎臟排泄占64經糞膽途徑排泄23整理pptTZD的代謝與排泄（羅格列酮）經腎臟排泄占64整理ppt噻唑烷二酮類藥物的不良反應頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現低血糖。部分患者的體重增加。可加重水鈉瀦留可增加心臟負荷2級以上心功能不全患者禁忌使用可引起貧血和紅細胞減少治療時需監測肝功能整理ppt噻唑烷二酮類藥物的不良反應頭痛、乏力、腹瀉治療時需監測肝功能-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖整理ppt-葡萄糖苷酶抑制劑整理ppt-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖-伏格列波糖-整理

25、ppt-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理雙葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙-葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應主要不良反應為消化道反應，結腸部位未被吸收的碳水化合物經細菌發酵導致腹脹、腹痛、腹瀉個別患者出現黃疸整理ppt-葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應主要不良反應為消化道反應，結腸口服抗糖藥失效主要指磺酰脲類藥物失效原發性失效：以前未用藥，使用足量磺脲類藥物個月后未見降糖效應繼發性失效：治療初期能有效控制血糖，但長期治療后療效逐漸下降，血糖不能控制整理ppt口服抗糖藥失效主要指磺酰脲類藥物失效整理ppt口服藥物的聯合應用聯合治療理論基礎 單一藥物治療療效逐年減退，長期效果差；發揮各種藥物不同的優勢，全面進行血糖控制

26、聯合治療的目的 改善糖代謝，長期良好的血糖控制 保護 細胞功能，延緩其衰竭 減輕胰島素抵抗 延緩、減少并發癥的發生和死亡 減少不良反應整理ppt口服藥物的聯合應用聯合治療理論基礎整理ppt口服藥物的聯合應用 胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類） -糖苷酶抑制劑雙胍類噻唑烷二酮類整理ppt口服藥物的聯合應用 胰島素促分泌劑 胰 島 素超短效 諾和銳（Aspart）優泌樂（Lispro）短效 動物胰島素 重組人胰島素（諾和靈R 優泌靈R 甘舒霖R）中效 重組人胰島素（諾和靈N 優泌靈N 甘舒霖N）長效 動物胰島素 重組人胰島素預混胰島素 諾和靈30R 50R 優泌靈30R 50R 甘舒霖30R

27、 50R長效胰島素類似物 地特胰島素 來得時 長秀林整理ppt胰 島 素超短效 諾和銳（Aspart）優泌樂（Lisp胰島素用法12種類型 N:1/d N:2/d N/R R早餐前 N N N N/R N/R R N/R R R中餐前 R晚餐前 N N N/R N/R R R R N/R 睡前 N N N N N整理ppt胰島素用法12種類型 N:1/胰島素適應癥糖尿病急性并發癥1型糖尿病2型糖尿病2型糖尿病嚴重并發癥禁用口服降糖藥嚴重應激狀態整理ppt胰島素適應癥糖尿病急性并發癥整理ppt糖尿病圍手術期的處理 整理ppt糖尿病圍手術期的處理 整理ppt一、概述二、手術對糖尿病的影響三、糖尿病

28、對手術的影響四、術前處理五、術中處理六、術后處理整理ppt一、概述整理ppt一、概述（一）糖尿病患病率我國糖尿病患病率約4%，患病人數超過4000萬糖尿病患者需要手術的機會大于非糖尿病患者25%-50%的糖尿病患者一生中會經歷各種手術接受外科手術的中老年患者中，其中10%-15% 為糖尿病患者整理ppt一、概述（一）糖尿病患病率整理ppt（二）糖尿病患者接受手術，血糖控制不 良會導致 代謝紊亂、急慢性并發癥、易感染、抵抗力減低、組織修復能力差手術復雜性增加、并發癥多、風險大住院期延長、死亡率高整理ppt（二）糖尿病患者接受手術，血糖控制不整理ppt二、手術對糖尿病的影響（一）應激狀態 手術、麻

29、醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創傷1.應激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應激時加速 整理ppt二、手術對糖尿病的影響（一）應激狀態 整理ppt2應激的其它影響VIP、PRL、血管加壓素(VP)等水平升高巨噬細胞白介素-1和腫瘤壞死因子1白介素-1(內源性致熱原) 刺激肝細胞生成和釋放 免疫球蛋白、刺激粒細胞、單核細胞、細胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等2腫瘤壞死因子(中毒性休克表現) 低血壓、代謝性酸中毒、 高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎

30、小管壞死等整理ppt2應激的其它影響整理ppt3應激狀態加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動誘發糖尿病急性并發癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態的心、腎功能加重整理ppt3應激狀態加重糖尿病并容易使病情惡化整理ppt（二）代謝率升高應激時代謝率增加，擇期手術代謝率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗過多手術、麻醉、禁食狀態下，體內供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導致能量供給不足整理ppt（二）代謝率升高應激時代謝率增加，擇期手術代謝率增加10（三）致酮癥傾向擇期手術：術后3小時酮體可上升23倍禁食狀態：氧化脂肪酸、水解蛋白質作為能量應激

31、狀態：升糖激素釋放，刺激肝糖產生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加整理ppt（三）致酮癥傾向擇期手術：術后3小時酮體可上升23倍整理p三、糖尿病對手術的影響 （一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數 及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療整理ppt三、糖尿病對手術的影響 （一）糖尿病增加誤診整理ppt（二）糖尿病增加手術死亡率糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現于老年、病程長、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加組織修復能力減弱，吻合口或切口不愈合免

32、疫功能下降和感染（全身、局部）整理ppt（二）糖尿病增加手術死亡率整理ppt微血管病變 腎臟病變腎功能不全 神經病變胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變 心血管病變心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血壓、心性猝死等 腦血管病變暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等 周圍血管病變動脈栓塞、深部靜脈栓塞等整理ppt微血管病變整理ppt（三）低血糖危險性1型糖尿病：胰島素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿病：年老、體弱、病程長對低血糖的反 應衰退延遲低血糖藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥CA反應 不足掩蓋低血糖臨床表現：交感神經興奮心慌、手抖、出汗神 經精神癥狀視力模糊、定向障礙、 精神障礙、昏迷整理

33、ppt（三）低血糖危險性整理ppt四、術前處理（一）一般原則需要手術醫師與麻醉醫師、內科醫師協同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和 實驗室檢查結果手術：手術類別、麻醉方式等制訂合理手術治療方案（術前、術中和術后）整理ppt四、術前處理（一）一般原則整理ppt（二）手術類別小型手術（如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等）0.51小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術中、大型手術（如開胸、開腹、開顱、骨折內固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術整理ppt（二）手術類別小型手術（如活組織檢查、體表手術、血管造影或介（三）術前檢查病史和查體小型手術：術前檢查血糖（

34、空腹和餐后小時）、尿糖、尿 酮體、電解質、血氣分析等中、大型手術：術前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等 根據結果對病人各方面的狀況和功能進行評價整理ppt（三）術前檢查病史和查體整理ppt（四）血糖控制1控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質代謝不影響白細胞吞噬能力，減少感染發生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內，減少水和電解質丟失麻醉和術中用藥時不引起低血糖整理ppt（四）血糖控制1控制血糖的目的整理ppt2血糖控制水平擇期手術：血糖控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L）眼科手術：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L急診手術：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲

35、性昏迷必須糾正，生 命體征穩定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術中應用胰島 素和密切監測血糖（4）直接影響血糖水平的手術（如涉及內分泌腺體或功 能）更需密切監測血糖整理ppt2血糖控制水平整理ppt（五）術前糖尿病治療選擇 1.原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.3mmol/L以下手術類別為小型手術* 處理a.術前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等c.術前監測血糖，調整口服降糖藥劑量整理ppt（五）術

36、前糖尿病治療選擇 1.原口服降糖藥不需變更者整理pp2.需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發癥空腹血糖在8.3mmol/L以上手術類別為中、大型手術* 處理原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素原用胰島素者繼續胰島素治療a短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前b短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前c根據血糖調整胰島素劑量整理ppt2.需要用胰島素者整理ppt （六）胰島素應用 胰島素應用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質和脂肪代謝正常化防止糖尿病急性并發癥保證能量需要保證利于組織的修復，減少感染，促進傷口愈合整理ppt （六）胰島素應用 胰島素應用的重要性整理ppt五、術中處理（一）原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥，術后監測血糖（二）需要用胰島素者小型手術：當日術前短效胰島素1/32/3劑量(皮下注射)中、大型手