1、鼻咽癌的護理常規(guī)一、疾病定義鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤。是我國高發(fā)惡性腫瘤之 一，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。二、病因及流行病學(xué)流行病學(xué)特點：鼻咽癌男性居多，約為女性的兩倍。可發(fā)生于各年齡段，大 多在30-50歲之間。國內(nèi)鼻咽癌分布有明顯的地區(qū)性差異，以廣東省中部的肇 慶、佛山、廣州市和廣西省東部的梧州為高發(fā)中心，向周圍逐漸降低。病因：遺傳因素（一）家族聚集現(xiàn)象：鼻咽癌具有垂直和水平的家族發(fā)生傾向。（二）種族易感性：鼻咽癌主要見于黃種人，少見于白種人。（三）地域集中性：鼻咽癌主要發(fā)生于我國南方五省，即廣東、廣西、湖南、 福建和江西，占當(dāng)?shù)仡^頸部惡性腫瘤的首位。東南亞國家也是高

2、發(fā)區(qū)。（四）病毒感染：EB病毒感染。除EB病毒外，其他病毒如冠狀病毒等，也被 認為參與了鼻咽癌的發(fā)生發(fā)展過程。（五）環(huán)境因素：有報告顯示移居國外的中國人，其鼻咽癌死亡率隨遺傳代數(shù) 逐漸下降。反之，生于東南亞的白種人，其患鼻咽癌的危險性卻有所提高。提 示環(huán)境因素可能在鼻咽癌的發(fā)病過程中起重要作用。某些微量元素，如鎳等在 環(huán)境中含量超標，也有可能誘發(fā)鼻咽癌。三、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（一）原發(fā)癌癥狀：1、涕血和鼻出血2、耳部癥狀：腫瘤在咽隱窩或咽鼓管圓枕區(qū)，由于腫瘤浸潤，壓迫咽鼓管咽 口，出現(xiàn)分泌性中耳炎的癥狀和體征：耳鳴、聽力下降等、臨床上不少鼻咽癌 患者即是因耳部癥狀就診而被發(fā)現(xiàn)的。3、鼻部癥狀：原

3、發(fā)癌浸潤至后鼻孔區(qū)可致機械性堵塞，位于鼻咽頂前壁的腫瘤更易引發(fā)鼻 塞。初發(fā)癥狀中鼻塞占15.9%，確診時則為48.0%。4、頭痛：是常見的癥狀。臨床上多表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性疼痛，部位多在顳、頂 部。（二）眼部癥狀：鼻咽癌侵犯眼眶或與眼球相關(guān)的神經(jīng)時雖然已屬晚期，但仍有部分患者以此 癥狀就診。鼻咽癌侵犯眼部常引起以下癥狀和體征：視力障礙（可失明），視 野缺損，復(fù)視，眼球突出及活動受限，神經(jīng)麻痹性角膜炎。眼底檢查視神經(jīng)萎 縮與水腫均可見到。四、主要輔助檢查（一）前鼻鏡檢查：少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)新生物侵入后鼻孔，多呈肉芽組織狀。（二） 鼻咽鏡檢查：對診斷極為重要。（三）病理檢查：1、活檢：可采取經(jīng)鼻腔徑路或經(jīng)

4、口腔徑路。活檢如為陰性，對仍覺可疑者需反 復(fù)行之，并密切隨診。2、頸淋巴結(jié)摘除活檢或頸淋巴結(jié)細胞學(xué)穿刺涂片檢查：若頸側(cè)淋巴結(jié)腫大，且 質(zhì)硬者，應(yīng)作頸淋巴結(jié)穿刺涂片檢查。若鼻咽部無明顯可疑病變，須考慮淋巴 結(jié)摘除活檢。3、鼻咽脫落細胞學(xué)診斷4、細針抽吸細胞學(xué)（FNA）檢查：FNA對轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的診斷是非常有價值 的，如頸部淋巴結(jié)受累，用此方法可以對原發(fā)腫瘤進行評估。（四）CT掃描 （五）核磁共振（MRI）檢查：MRI對軟組織的分辨率比CT高。MRI檢查可以確 定腫瘤的部位、范圍及對鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯情況。（六）EB病毒殼抗原-IgA抗體檢測：鼻咽癌患者血清中以EB病毒殼抗原-IgA 抗體（VCA-I

5、gA抗體）升高最為顯著。五、診斷和鑒別診斷診斷：臨床表現(xiàn)+輔助檢查鑒別診斷：（一）、鼻咽部其他惡性腫瘤（如淋巴肉瘤）：淋巴肉瘤好發(fā)于青年人，原發(fā) 腫瘤較大，常有較重鼻塞及耳部癥狀，該病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不單局限在頸部，全 身多處淋巴結(jié)均可受累，顱神經(jīng)的損傷不如鼻咽癌多見，最后需要病理確診。（二）、鼻咽部結(jié)核，患者多有肺結(jié)核病史，除鼻阻、涕血外，還有低熱，盜 汗、消瘦等癥，檢查見鼻部潰瘍、水腫、顏色較淡。分泌物涂片可找到抗酸桿 菌，可伴有頸淋巴結(jié)結(jié)核；淋巴結(jié)腫大，呈馬鈴狀，粘連，無壓痛；頸淋巴結(jié) 穿刺可找到結(jié)核桿菌；PPD試驗強陽性。另X線胸片常提示肺部活動性結(jié)核 灶。（三）、增生性病變六、治療原則鼻

6、咽癌大多對放射治療具有中度敏感性，放射治療是鼻咽癌的首選治療方 法。但是對較高分化癌，病程較晚以及放療后復(fù)發(fā)的病例，手術(shù)切除和化學(xué)藥 物治療亦屬于不可缺少的手段。七、常用護理診斷（一）、焦慮、恐懼或絕望：與癌癥威脅、個人意志及生活環(huán)境等因素有關(guān)。（二）、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與癌癥消耗、飲食控制、放化療反應(yīng)有 關(guān)。依據(jù)：消瘦、貧血、甚至惡病質(zhì)表現(xiàn)。（三）、自我形象紊亂 與放化療后患者皮膚及頭發(fā)出現(xiàn)不同程度改變有關(guān)。依 據(jù)：自卑、孤獨、失落感。八、護理措施（一）放療過程中注意口腔衛(wèi)生，每次飯后用軟毛刷刷牙，用多貝爾溶液或生 理鹽水漱口。（二）保持鼻腔清潔，每天用生理鹽水沖洗鼻腔1 2次。（三）

7、放療前清潔牙齒，拔除齲齒避免放療引起放射性骨髓炎（四）放射治療以后3周會出現(xiàn)鼻咽粘膜反應(yīng)，可用0.25%氯霉素滴鼻。（五）放療中注意眼、耳、鼻的清潔與保護。必要時遵醫(yī)囑給藥預(yù)防感染。眼 瞼不能閉合時，夜間用紗布覆蓋，以防塵土落入。（六）避免吃過熱，過硬過酸或過甜的食物。禁止吸煙，以免刺激口腔粘膜。（七）對放療引起口腔感染嚴重的患者，遵醫(yī)囑使用局部抗生素或抗真菌藥。 停止使用牙刷，以免進一步損傷口腔粘膜，可以使用消毒棉球和漱口水。九、健康教育（一）休息與運動：放化療過程中，患者可根據(jù)自身體力情況，適當(dāng)床邊及病 區(qū)內(nèi)活動；如出現(xiàn)乏力、頭暈等，注意活動過程要緩慢，有人陪同。（二）飲食指導(dǎo)：避免吃過熱

8、，過硬過酸或過甜的食物。禁止吸煙，以免刺激 口腔粘膜。應(yīng)制定合理食譜，少量多餐，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少油炸及刺激 性食物，多進高熱量，高蛋白飲食，多吃蔬菜水果。（三）用藥指導(dǎo)：化療患者常用多西紫杉醇類藥物、鉑類等，應(yīng)指導(dǎo)患者應(yīng)用 口服藥物、心電檢測，每日多飲水，超過2000ml每日。（四）心理指導(dǎo)：鼻咽癌預(yù)后較好，對放療敏感，應(yīng)向病人講解疾病相關(guān)知 識，增強病人信心。及時與患者溝通交流，允許患者表達一些不良情緒，如哭 訴等，告知病人戒煙酒的重要性。（五）放療皮膚的護理： 1、放療前護理（1）放療前應(yīng)做全面的體格檢查，如胸透、血常規(guī)、肝腎功能檢查等，根據(jù)病 人的一般情況作好放療前的輔助處理（例如

9、：理發(fā)、拔牙、氣管切開等）。（2）放療前應(yīng)向病人耐心解釋放療的進程、作用及可能發(fā)生的反應(yīng)和治療期 間應(yīng)注意的事項消除病人緊張感和不必要的顧慮，保持良好的心理狀態(tài)。2、放療期間的護理注意保護放射野皮膚。放療部位保持清潔干燥,禁貼膠布和涂抹刺激性藥物，勿 用肥皂等堿性清潔劑搓洗。避免照射野皮膚受機械物質(zhì)刺激，如粗糙毛巾，衣領(lǐng) 摩擦等，頭頸部可用柔軟的綢巾保護，忌用手抓癢或剝皮。避免陽光照射,禁用熱 水袋熱敷，保持照射野標記清晰完整。黏膜部位保持清潔。3、放療后應(yīng)定期復(fù)查，按時隨訪。（1）保持口腔清潔。進食前后漱口，刷牙用軟毛牙刷。（2）粘膜反應(yīng)明顯者，可服清熱解毒藥、消炎止痛藥，也可由口腔潰瘍貼、

10、錫 類散等局部涂拭及維生素B12或其混合液含服。（3）疼痛嚴重者，進食前可用2%普魯卡因或1%丁卡因含服，以緩解疼痛。胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制按化療護理常規(guī)處理4、放射治療的副作用觀察及護理（1）全身反應(yīng)及處理放療引起的全身反應(yīng)表現(xiàn)為一系列的功能紊亂與失調(diào)，如精神不振、食欲下 降、身體衰弱、疲乏、惡心嘔吐、食后漲滿等，輕微者可不做處理，重者應(yīng)及 時治療，調(diào)整病人的飲食，加強營養(yǎng)，全身給以支持療法，可結(jié)合中醫(yī)中藥治 療提高機體免疫能力。囑病人大量飲水或輸液增加尿量，迅速排出體內(nèi)毒素， 以減輕反應(yīng)。此外，還應(yīng)加強病人的心理護理。（2）局部反應(yīng)及護理放射性皮膚反應(yīng)的分級： 1）一度反應(yīng)照射后5-7天，皮

11、膚色素沉著、腫脹、發(fā)癢、有燒灼感，可用冰片滑石粉。2）二度反應(yīng)局部水腫，水泡形成、糜爛、表皮脫落成淺潰瘍，有滲出液，凝固結(jié)痂，并 可化膿?？捎帽┞动煼?，亦可涂1%龍膽紫。化膿者每日可用生理鹽水清洗1- 2次，涂硼酸油膏包扎或用氫化考的松油膏涂局部，1 3天后暴露。3）三度反應(yīng)潰瘍及壞死的范圍擴大加深，可以將壞死潰瘍組織剪掉，經(jīng)常清洗換藥。放射性皮膚反應(yīng)也可分為干性和濕性兩種。干性皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為皮膚瘙癢、色 素沉著及脫皮，但無滲出物，不會造成感染，但能產(chǎn)生永久性淺褐色斑。應(yīng)給 予保護性措施，用無刺激性軟膏如VitA、D或羊毛脂涂擦。濕性皮膚反應(yīng)表現(xiàn) 為照射區(qū)皮膚有濕疹、水泡，嚴重時可造成糜爛、破

12、潰，多發(fā)生在腋下、腹股 溝、胭窩及會陰部常繼發(fā)感染，因此要注意放療區(qū)域皮膚的清潔、干燥、避免 衣物摩擦，如已破潰，可停止放療局部敷以抗菌素藥物，促使痊愈。護士應(yīng)在 治療開始時就強調(diào)皮膚護理的預(yù)防措施，而且應(yīng)隨時進行皮膚檢查及傾聽病人 的主訴感覺等，還應(yīng)向病人講解有關(guān)皮膚保護的一些知識。粘膜反應(yīng)1） 口腔粘膜反應(yīng)輕度：病人口腔粘膜稍有紅、腫、紅斑、充血、唾液分泌減少、口干稍痛進食 略少。護理措施：放療中保持口腔清潔，每次飯后用軟毛牙刷雙氟牙膏刷牙； 每日用漱口水含漱至少次，每次2分鐘；紅腫紅斑處勿用硬物刺激以免放療后 粘膜脆性增加易受損出血；進軟食勿食過冷、過硬、過熱食物，忌辛辣刺激性 食物，還

13、應(yīng)勸導(dǎo)病人戒除煙酒等不良嗜好。中度：口咽部明顯充血水腫，斑點狀白膜、潰瘍形成，有明顯疼痛吞咽痛，進 食困難。護理措施：護士應(yīng)根據(jù)病人口腔pH值選擇適宜的漱口液，810次/ 日含漱2分鐘，口腔噴藥常用的有桂林西瓜霜、雙料喉風(fēng)散、金黃散、潰瘍糊 等，保護口腔粘膜、消炎止痛、促進潰瘍愈合。在進食前可用2%利多卡因噴霧 或含漱止痛，還可用含服1： 1 VitBi2漱口液（其配制方法用針劑0.5mg/支的 VitBi2 10支加10mlNS配制）解決由于疼痛影響進食水的問題。鼓勵病人大膽進 食高蛋白、高維生素、易消化飲食，酌情靜脈滴注抗生素補充所需營養(yǎng)。重度：口咽部粘膜極度充血、糜爛、出血、融合成片狀白

14、膜，潰瘍加重并有膿 性分泌物，劇痛不能進食水并偶有發(fā)熱。護理措施：病人需暫停放療，加強口 腔護理4次/日。清除膿性分泌物，督促病人漱口 810次/日。觀察潰瘍變化 情況。為防止霉菌真菌的感染，并加服氟康唑50100mg/日，靜脈滴入抗生 素，補充高營養(yǎng)液等，促進潰瘍愈合。因此，只有根據(jù)不同的粘膜反應(yīng)選擇合理的口咽粘膜護理方式，才能有緩解放 射性粘膜反應(yīng)減輕病人的痛苦。2）放射性陰道炎陰道分泌物增多，每日應(yīng)用1/5000高錳酸鉀溶液沖洗陰道，勤換內(nèi)衣褲，保護 清潔干燥。造血系統(tǒng)放療可引起骨髓抑制，致使周圍血象下降，常以白細胞及血小板減少為多 見。白細胞減少至4X109/L以下、血小板降至10X1

15、09/L以下，應(yīng)暫停放療。 護理措施：應(yīng)注意預(yù)防感染和出血情況，必要時采取保護性隔離。給予抗菌素 并需反復(fù)輸血，嚴重的造血系統(tǒng)損壞者可并發(fā)再生障礙性貧血、白血病等，故 應(yīng)每周12次白細胞及血小板計數(shù)檢查，觀察病人一般情況及主訴發(fā)現(xiàn)問題及 時處理。&胸部放療反應(yīng)胸部以照射食管、肺及縱隔為主?？v隔的耐受量最差其次為肺，胸部照時 可出現(xiàn)肺水腫、肺炎、胸骨骨髓炎等，表現(xiàn)為咳嗽、吐白色泡沫痰、呼吸急 促、胸疼、咯血等。放射性氣管炎可因氣管及支氣管上皮腫脹、表面纖毛脫 落、腺體分泌抑制引起干咳，應(yīng)及時采取對癥治療，可應(yīng)用抗菌素、腎上腺皮 質(zhì)激素、霧化吸入等，中醫(yī)中藥治療以養(yǎng)陰清肺為主；放射性食管炎可產(chǎn)生下 咽痛及胸骨后痛或可加重進食困難，應(yīng)給以清淡飲食，中醫(yī)中藥治療以清熱為 主。消化系統(tǒng)反應(yīng)腹部照射以及腹腔淋巴肉瘤、精原細胞等大面積或大劑量的照射會造成胃、 腸功能紊亂、粘膜水腫及滲出，常表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 等，嚴重者亦會造成腸穿孔回大出血。反應(yīng)輕者對癥給以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。泌尿系統(tǒng)反應(yīng)主要為盆腔及腎臟照射所引起，常見膀胱粘膜充血、水腫、潰瘍出血，病人 出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿困難或血尿，輕者可服消炎利尿藥物并大量飲水，嚴重 者暫停治療。5、后期反應(yīng)機體受照射部位經(jīng)照射后數(shù)年會出現(xiàn)一些不可恢復(fù)的慢性反應(yīng)稱之為后期反 應(yīng)。根據(jù)不同放射部位可出現(xiàn)不同反應(yīng)