1、ADDIN CNKISM.UserStyle膽總管結(jié)石臨床路徑一、膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10:K80.5）行膽總管探查取石術(shù)（和/或膽囊切除）+膽總管T管引流術(shù)或內(nèi)鏡下取石（或引流）術(shù)（ICD-9-CM-3: 51.41）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結(jié)石。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華

2、醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。患者本人有手術(shù)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無(wú)重要臟器衰竭表現(xiàn)的可行膽總管探查取石術(shù)（和/或膽囊切除）+膽總管T管引流術(shù)或內(nèi)鏡下取石（或引流）術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10:K80.5膽總管結(jié)石。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院第1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）

3、腹部超聲、心電圖、胸部X線平片、腹部X線平片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：腹部CT 、MRCP等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行。肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)預(yù)防應(yīng)用建議使用第一、二代頭孢菌素或頭孢XX甲硝唑。對(duì)頭孢菌素類藥過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌選用克林霉素（0.6g，q12h）；針對(duì)革蘭陰性菌選用氨曲南（1g，q12h）或者磷霉素（一日4-12g，分2-3次）或氨基糖苷類（阿米卡星0.2g，q12h）。（1）一代推薦頭孢唑啉靜脈注射：成人：于術(shù)前0.5-1h肌內(nèi)注射或靜脈給藥lg，術(shù)后0.5-1g，術(shù)后每6-8h一次，每

4、次0.5-1.0g。 = 2 * GB3 兒童：1月以上嬰兒和小兒每日按體重25-50mg/kg，分3-4次給藥。 = 3 * GB3 腎功能減退者的肌酐清除率大于55ml/min時(shí)，可按正常劑量給藥。肌酐清除率為3554ml/min時(shí)，每8小時(shí)0.5g；肌酐清除率為1134ml/min時(shí)，每12小時(shí)0.25g；肌酐清除率小于10ml/min時(shí)，每1824小時(shí)0.25g。所有不同程度腎功能減退者的首次劑量為0.5g； = 4 * GB3 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用； = 5 * GB3 使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）二代推薦頭孢呋辛鈉靜脈注射： = 1 *

5、GB3 成人：1.5g/次，一日2-3次； = 2 * GB3 腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； = 3 * GB3 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用； = 4 * GB3 使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）頭孢XX鈉靜脈滴注： = 1 * GB3 成人：1g/次，qd； = 2 * GB3 對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有

6、過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5-1小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的 2 倍以上加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)。3.造影劑選擇：碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，選用有機(jī)碘造影劑。 4. 其他治療藥物推薦： （1）改善肝臟儲(chǔ)備功能的藥物（必要時(shí)） 甘草酸二胺150mg+ 10%GS 250ml，ivgtt，qd 硫普羅寧0.2g+ 5%GS或NS 250ml，ivgtt，qd（2）酌情霧化吸入Bid0.9%NS 20ml+特布他林5mg霧化吸入Bid（3）必要時(shí)使用制酸劑及生長(zhǎng)抑素

7、西咪替丁0.2g+5%葡萄糖注射液或0.9%氧化鈉注射液250500ml 稀釋后靜脈滴注，滴速為每小時(shí)l-4mg/kg，q6h。 奧美拉唑40mg+0.9%生理鹽水靜脈注射bid生長(zhǎng)抑素（合并胰腺炎或內(nèi)鏡治療時(shí)使用）（八）手術(shù)治療日為入院3天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。 2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-9天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶。2.術(shù)后用藥：應(yīng)用覆蓋革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。如無(wú)感染，應(yīng)于術(shù)后24h內(nèi)停藥。3.嚴(yán)密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。4.各種

8、管道處理：視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管。5.T管處理（一般原則）：拔管時(shí)間須在術(shù)后2周以上，拔管前試夾T管24-48小時(shí)無(wú)異常，T管造影顯示膽管下段通暢，無(wú)狹窄，無(wú)膽管內(nèi)殘余結(jié)石；T管竇道造影提示竇道形成完整（必要時(shí)）。6.鼻膽管處理：內(nèi)鏡取石后無(wú)明顯癥狀和體征，血象和血淀粉酶正常，經(jīng)鼻膽管膽道造影無(wú)結(jié)石殘留方可拔管。7.康復(fù)情況評(píng)估：監(jiān)測(cè)生命體征、嚴(yán)密觀察有無(wú)胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并做相應(yīng)處理。觀察切口及胃腸道功能恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛。2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。3.無(wú)需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分

9、析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等退出本路徑。2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。3.合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)治療12000-15000元；內(nèi)鏡治療18000-20000元。二、膽總管結(jié)石臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10:K80.5） 行膽總管探查取石術(shù)（和/或膽囊切除）+膽總管T管引流術(shù)或內(nèi)鏡下取石（或引流）術(shù)（ICD-9-CM-3: 51.41）。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-12天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第1

10、-3天（手術(shù)日）主要診療工作詢問(wèn)病史與體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄確定診斷和初定手術(shù)日期上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診患者及/或其家屬簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血知情同意書 術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄麻醉師完成麻醉記錄完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向病人及/或其家屬交待手術(shù)情況和術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂半流食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查

11、 腹部超聲、心電圖、胸片超聲心動(dòng)、腹部CT、MRCP（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥改善肝臟儲(chǔ)備功能的藥物臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻下行：膽總管切開取石+T管引流術(shù)（或內(nèi)鏡取石術(shù)）術(shù)前禁食水明晨留置胃管、尿管（依具體情況）抗菌藥物：術(shù)前30分鐘使用長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食水胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量尿管接袋記量T管引流、腹腔引流、鼻膽引流管接袋記量記24小時(shí)出入量預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 補(bǔ)液復(fù)查血常規(guī)、血氨、凝血功能（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估護(hù)理計(jì)劃指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查靜

12、脈取血（當(dāng)天或次日晨）宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前心理護(hù)理手術(shù)前物品準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食、水觀察患者病情變化觀察T管引流情況術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)夜間巡視病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-4天（術(shù)后第1天）住院第3-8天（術(shù)后第2-5天）住院第8-12天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情況，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定下一步治療方案觀察T管（或鼻膽管）引流情況對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥完成常規(guī)病程、病歷書寫觀察患者排氣情況、腹部癥狀和體征變化 觀察T管（或鼻膽管）引流情況上級(jí)醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃復(fù)查異常化驗(yàn)指標(biāo)術(shù)后12天，閉T管2-3天后撥除，撥管前先行T管（或鼻膽管）造影上級(jí)醫(yī)師查房、確定能否出院通知患者及家屬出院向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)準(zhǔn)備出院帶藥通知出院處將出院記錄副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案。重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)/ = 2 * ROMAN 二級(jí)護(hù)理禁食水無(wú)感染征象時(shí)停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：止痛傷口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)