1、藥師在新醫改中的地位和面臨的挑戰北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系史錄文2015-08-252新醫改整體方案2009年3月17日2009年3月18日頒布中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見頒布醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）?；緩娀鶎咏C制31個核心理念： 基本醫療衛生服務作為公共產品向全民提供，實現人人享有基本醫療衛生服務1項總任務與總目標： 建立基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務4 個服務體系8 個政策支撐5 項重點工作新醫改整體方案4醫改 ：“一個大廈、四梁八柱” 廣泛聽取人民群眾和社會各界對深化醫藥衛生體制改革的意見

2、和建議總體目標建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務公共衛生服務體系醫療服務體系醫療保障體系藥品供應保障體系管理體制運行機制投入機制價格形成機制監管體制科技與人才保障信息系統法律制度5性質：30年深化醫改的延續 靈魂：以公益性為主線提高基本醫療衛生服務的公益性提高基本醫療衛生服務的公平性以加強公益性為目的制度設計大思路：以制度設計解決長期難題體制性難題機制性難題結構性難題全面性、綜合性、政府主導、創新性新醫改整體方案醫保制度在醫院補償機制中起資源流動閥門的作用醫保支付方式向醫生提供報酬的重要途徑對基層醫療機構的醫生行為有激勵作用關系到整個醫療服務體系的良性運行影響醫生

3、治療方案的選擇合理用藥影響醫生的用藥決策改變給藥的數量、質量和效率對基層醫療機構的運營成本產生影響支付方式影響醫生行為醫生決定了患者的診療方案和用藥方法不同的支付方式對衛生服務供方產生不同的激勵機制和財務風險導致醫生增加或者減少醫療服務的提供數量、提高或者降低藥品的質量、在治療性服務和預防性服務之間的選擇 支付方式的經濟風險大多數國家和地區的制度設計者在支付方式機制設計時，都避免由支付方承擔全部風險，鼓勵供方分擔部分風險，通過風險分擔的方式降低道德風險的損害隨著支付方式的不斷更新完善，支付方式從后付向預付轉變，從對投入的支付轉向對產出的支付，經濟風險逐漸從支付方和患者轉移到衛生服務提供方從支付

4、的時間看，后付是在醫療服務提供后根據服務量決定支付的費用，供方就有增加不必要費用的激勵；預付是醫療服務提供前就已確定支付的費用，供方在預付方式中承擔一定的經濟風險，“結余留用，超支自負”，因此其有減少成本增加收益的激勵。在醫保支付方式改革中發揮藥師作用合理用藥藥師服務體系醫保支付方式醫生激勵機制發揮藥師作用處方審核把關、調劑及藥學服務保障科學治療、合理用藥、安全用藥有效降低或防范藥源性疾病的發生減少單方及整個療程的藥品費用支付控制醫?；鸬睦速M和流失實現醫保費用總額的有效控制大背景全面深化醫藥衛生體制改革加快推進醫保支付方式改革藥師重點服務的四類人群定義現狀支付方式的選擇藥事服務費是指對醫生和

5、藥師的處方、處方審核、藥品調劑、管理等工作所應給予的報酬，藥品價格與醫院、醫生的收入不再有關系，刺激大處方的因素也不存在了我國社會醫療保險對醫療服務提供方的費用支付方式主要是以按項目付費為基礎，總額預付、按病種付費、按人頭付費等多種付費方式相結合藥事服務費的收取方式包括按人次收費、按處方收費、按藥品數量與種類收費等，其收取方式的選擇應該考慮有利于費用控制的選擇藥事服務費納入醫保的支付方式按床日付費按人頭付費總額預付按服務項目付費按病種付費醫保支付方式以及對合理用藥的影響簡單方便、易于操作、易于管理，使 用范圍比較廣，是很多國家醫保支付 方式的基礎患者選擇醫療機構自主的選擇性大， 需求比較容易得

6、到滿足醫療費用的測算比較直觀按服務項目支付屬于事后支付，對醫 療服務提供方行為的約束力很弱給醫生的過度用藥行為創造了條件容易誘導患者醫療需求，導致重復檢 查、大處方以及高精尖醫療技術和儀 器設備的使用優點缺點按照勞動保障部關于加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見的通知（勞社部發199923號），按服務項目付費是指對醫療服務過程中所涉及的每一服務項目制定價格，參保人在享受醫療服務時逐一對服務項目付費或計費，然后由醫療保險經辦機構向參保人或者定點醫療機構依照規定比例償付發生的醫療費用。按服務項目付費按病種付費在按病種付費的支付方式下，供方會主動釆取成本控制的措施通過自我約束合理用藥行為，對防范

7、道德風險有很強的約束力避免了醫療單位濫用醫療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫院小病大治其缺陷在于為了控制成本而少提供藥品或因診斷失誤而導致患者不合理用藥通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準（這個標準是合情、合理、合法的醫療成本消耗），簡而言之，就是明確規定某一種疾病該花多少錢，社保機構按照該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用。容易導致吃大鍋飯，醫療機構的收入不與服務收入掛鉤，降低了醫療機構服務人員的積極性和服務質量“按人頭付費”結合首診制的推行，使參保人員不能自主選擇醫療服務機構，容易產生抵觸情緒按人頭付費方式是指醫保機構按照預先確定的每個服務人口的付費標準，

8、以及醫療機構簽約服務的參保人員數，向醫療機構支付費用，但是不再考慮實際發生的醫療服務數量。各社區服務機構之間引入了競爭機制，能刺激醫療機構降低服務成本，提高服務質量斬斷了服務收入與醫療機構、醫生的收入的聯系，能破除“以藥養醫”的痼疾，促進了藥物的合理使用按人頭付費優點缺點醫院醫保預付額度確定后，醫院的收入就不能隨服務量的增長而增長，一旦出現虧損，保險機構不再追加支付，虧損部分由醫院自負；如果出現結余，則結余由醫院留存指醫保部門在對醫療機構進行評估后，預算出醫療機構下一年度醫療費用規模，并以此為標準向醫院預付醫?；饝Ц兜尼t療費額度。醫院必需根據上級醫保部門每年預付的醫?？傤~指標，通過加強管理

9、約束醫院醫療費用的增長，保證當年醫院實際執行的醫?？傤~規模不超支。定義具體要求盈虧自負總額預付總額預付推進醫保支付方式改革促進醫生合理用藥由后付制逐步向預付制轉變 加快衛生信息系統建設建立醫保與醫院的談判協商機制由單一的支付方式向混合型支付方式發展逐步實現分類支付從傳統的被動支付向管理型支付方向發展完善衛生政策配套由后付制逐步向預付制轉變 以醫保對醫療機構成本進行提前補償為代表的各類預付方式是國際上公認的最有效的控費機制，其實質是醫保方通過契約形式提前鎖定基層醫療機構在完成其預期目標后的總收益，同時賦予代理人日常自主經營、自負盈虧的權責；基層醫療機構的收益原則上不再與藥品相關，醫生不再有任何擴

10、大藥品使用的利益動機。由于藥品采購成本是構成其運營成本的一部分，醫療機構將有極大的積極性努力降低藥品采購成本以擴大經營收益，實質上則是賦予基層醫療機構通過提高藥品成本效率獲得收益增量的權利。我國較為廣泛實施的預付制是“總額預付制”，通過此種預付制能夠對醫療費用起控制作用， 也能夠為醫療保險基金的安全運行提供保障。從傳統的被動支付向管理型支付方向發展醫保支付方式改革以來，各地普遍采用了按病種付費、總額預付制等一系列支付方式，正在逐步向管理型支付發展針對需方設立了醫保費用報銷起付線、需方支付比例及封頂線等；針對供方的總額預算控制、按病種付費等，總額預算控制中，蘇州、無錫地區對定點醫療機構總額預算超

11、支部分分段給付；單病種付費中，若實際醫療費用高于按病種結算費用，超出部分的醫療費用由醫療機構承擔；把費用控制與有關各方的經濟利益結合起來，逐步將醫、保、患三方利益統一， 風險共擔， 協調發展， 建立成熟的支付體系，將直接促進藥物的合理使用。逐步實現分類支付疾病治療單純，床日費用相對穩定，床位利用率較高，可按床日付費鹽城市對城鎮職工醫保住院患者中精神病、植物人等都實行按床日付費精神病與老年護理住院實行按床日付費明確各級醫療機構功能定位和建立有序轉診體系鎮江市對社區衛生服務門急診醫療費用實行以“就診人頭” 為核心的總額預算管理的結算方式社區衛生服務實現按人頭付費篩選病種可選取臨床發生頻次較高的病種

12、，并充分考慮地域疾病發生按病種付費能控制醫療費用，保障醫?；鸢踩?提高參保農民的補償水平部分病種實行按病種付費現階段不少地區積極探索總額控制的支付方式，但只采用總額控制對醫療機構激勵作用不強應在總額預付的基礎上與各種支付方式相互融合總額預付加快衛生信息系統建設完善的信息系統是建立有效支付方式改革的重要技術支撐信息化滯后會阻礙支付方式改革，各地醫保管理要逐步實現同一統籌地區信息系統的標準化管理實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合等多種不同保障制度在信息系統方面的有效銜接在實現“異地結算”、“一卡通” 基礎上， 逐步為實現城鄉一體化醫保創造條件。完善衛生政策配套醫保支付方式改

13、革涉及衛生系統的多個層面，需要多種配套措施支撐完善區域衛生規劃，建立有序的梯度轉診體系； 完善公立醫院補償機制加強醫療機構成本核算和成本管理，使價格真實反映醫療服務的成本； 建立和實施統一的診療規范體系和疾病分類體系，為規范、監管醫療行為和制訂支付標準提供科學依據，對醫療機構診療項目統一編碼、統一分類、統一收費標準、統一規范診療行為和評價標準，有力支持了江蘇地區醫保支付方式改革；建立動態的醫保定點協議管理，促進醫療機構之間的良性競爭；加快各種基本醫療保險制度的銜接，提高統籌層次；醫保支付方式改革與質量控制、考核評估相結合，兼顧費用控制與服務質量提高，促進醫院合理用藥。公立醫院改革優化服務流程和

14、模式管辦分開、醫藥分開政府價格補償機制、醫保付費調節機制、法人治理運行機制推進醫藥分開患者負擔不增加、醫院收益不減少、政府財政和醫?；鹉艹惺埽?取消15%的藥品加成 取消掛號費和診療費 設立醫事服務費藥房托管財政價格補償調控機制醫保付費調節機制公立醫院法人治理運行機制 全面落實政府對公立醫院的六項投入政策；改革現行按人頭給醫院補助基本經費的財政補償方式，建立考核獎勵資金，與服務量和績效考核掛鉤的財政補償機制。 按照“總額預算、定額管理、基金預付、超額分擔、結余留用”的原則，進行基本醫療保險門診和住院費用總額預付試點； 確定108個試點病種組定額支付標準，在友誼、朝陽試點按病種分組付費（DRG

15、s）改革。 探索法人治理運行機制，建立以理事會為核心的醫院法人治理結構。通過實行理事會制度、院長負責制和監事會制度，構建決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制 。 醫院機制改革醫院經營的環境擴大服務量 追求規模效益引進先進技術設備 開展更多服務項目追求收入特點：所有收入都能給醫院帶來收益結果：醫院規模越來越大 大處方、過度診療政府財政補償極少 人員經費按編制人數撥付醫療服務收入 藥品加成是醫院主要收入來源醫療服務收費醫保基金按項目付費，鼓勵“做多”技術勞務價值沒有合理體現掛號診療、手術、護理等大型設備檢查、檢驗、治療項目收益較好 醫院經營的策略醫院經營環境和策略的轉變改革前醫院經營的

16、環境在有限的醫保總額內調整收入結構提高醫院收益總額預付下藥品收入轉變為醫院運營成本特點：不是所有收入都能給醫院帶來收益結果：醫院保持適度規模 合理用藥、合理診療政府財政經費有所增加 人員經費按服務量績效撥付醫療服務收入 藥品零差率銷售 成為醫院運營的成本醫療服務收費醫?；鹂傤~預付和DRGs，限制醫院“做多”醫事服務費提高了對技術勞務價值的體現大型設備檢查、檢驗、治療項目對于醫院收益成為雙刃劍醫院經營的策略改革后醫院經營環境和策略的轉變 醫院經營環境和策略的轉變醫藥分開 總額預付下的醫藥分開，使藥品成為醫院運營的成本醫院必須調整收入結構，加強合理用藥，降低用藥成本努力“看好病”，而不是“多開藥

17、”機構名稱機構數量藥師數量藥師數/機構數醫院 2029120529810衛生院 39627 757761.9療養院 200 5462.7門診部 7639 62870.8診所、衛生所、醫務室等174809 170880.1社區衛生服務中心 27308 200150.7急救中心（站） 245 1460.6婦幼保健院 3020 92403.0?？萍膊】刂圃?1291 26641.9醫療機構合計2744303370601.2 零售藥店+連鎖門店388393 403300.1按照崗位需求調整數量按藥師配備數量原則上不少于本機構衛生專業技術人員的8%：2020年我國醫療機構需要藥師約61萬按每個零售企業配

18、備1名藥師的標準：2020年我國藥品零售企業需要藥師約39萬現狀規劃數據來源于2010年衛生統計年鑒及藥監局統計數據.藥師服務市場-數量需求醫院藥學部門地位的變化醫藥分開后，取消了藥品加成，加上醫?；鹂傤~預付的壓力，藥品從帶來收益的載體，徹底變為醫院經營的成本；藥房從醫院的收益中心變為成本中心之一。當藥房成為醫院經營中的成本中心后，以往醫院可以承受的藥劑人員的人力成本成為醫院迫切需要控制的成本。一些醫院產生了將藥房整體剝離或托管的沖動。藥師面臨的挑戰臨床藥師對醫院要求的變化難以適應醫藥分開后，醫院對臨床藥師的要求從做好藥品的采購供應、增加藥品收入，轉變為迫切期望臨床藥師充分發揮科學指導臨床合

19、理用藥的職能，幫助醫院合理控制用藥成本在“以藥養醫”的體制下，臨床藥師科學指導臨床合理用藥的職能由于影響醫院的收益，得不到真正的重視和支持作為一種健康職業，藥師履行職能的業務能力已經大大削弱了，難以適應這樣的變化。藥師面臨的挑戰醫院藥學發展困難重重藥學部門在醫院經營中的地位變化，尤其是一些醫院的藥房托管、整體剝離的案例，導致藥師心理落差極大、人心浮動適應改革形勢要求，大醫院高水平臨床藥師極度缺乏，基層醫療機構和零售藥店嚴重缺乏藥師醫院藥學人員參與臨床醫療工作缺乏制度保障和有效機制藥學部門如果只能承擔藥品采購、供應和調劑工作的職能，終將被專業的藥品零售和配送商取代藥師面臨的挑戰藥房托管模式解決醫

20、院 “燃眉之急”激活藥師隊伍活力成為醫院用藥管理的得力助手抓住機遇迎接挑戰院長必須正確看待醫藥分開改革醫藥分開的核心是利益分開而非體制分開藥劑科從來就不是醫院的收益中心更不是成本中心現有社會藥品零售體系難以滿足醫院臨床需求市場化的藥品經銷與醫院合理用藥需求存在利益沖突醫院學科建設和醫療質量管理離不開醫院藥學醫院藥學人員的穩定才能醫院健康發展抓住機遇迎接挑戰院長必須鼓勵和引導藥事管理轉變對藥事管理的要求從努力增加收入向加強合理用藥、努力降低用藥成本轉變賦予藥事部門管理職權，檢查和指導臨床合理用藥支持和鼓勵臨床藥師執業技能培訓，引進高水平臨床藥師調整績效考核指標，從重視藥品收入和調劑處方量向重視次均/例均藥品費用、藥占比轉移將臨床藥師績效工資與用藥成本降低的幅度掛鉤，激勵藥師強化合理用藥管理抓住機遇迎接挑戰藥事管理工作重心要轉移深刻認識醫藥分開后藥品費用是醫院主要的醫療成本，努力使藥事管理部門成為醫院的成本控制中心藥品采購環節在品種、品規的選擇上從增加收入向確保療效、降低費用轉變努力降低藥品庫存和物流成本，減少藥品消耗加強檢查、指導臨床合理用藥的管理職能，處方（醫囑）點評、全院藥品使用情況動態監測、合理用藥指導（等效藥品替換）；開設用藥咨詢窗口，向患者宣傳合理用藥常識抓住機遇迎接挑戰藥事管理工作重心要轉移開展臨床藥學研究