1、急性疼痛治療第二節 急性胸痛2急性疼痛治療（一） 概 述（二） 急性冠脈綜合征（三） 主動脈夾層（四） 自發性食道破裂主要教學內容3急性疼痛治療一、概 述（一）病因及鑒別診斷（二）快速評估及急診處理4急性疼痛治療胸痛的鑒別診斷 器官/系統危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩定心絞痛冠狀動脈痙攣變異性心絞痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關節肌肉勞損肋骨骨折關節炎腫瘤非特異性胸壁痛神經系統脊神經根受壓胸廓出口綜合征

2、帶狀皰疹其他心理性過度通氣5急性疼痛治療病理生理機制急診處理臨床特點及危險分層二、急性冠脈綜合征6急性疼痛治療急性冠脈綜合征易致血栓栓塞 血液成分動脈粥樣斑塊 易損性心肌病理生理機制7急性疼痛治療臨 床 特 點臨床表現體征輔助檢查1 胸 痛 胸部不適3心電圖（ECG）早期心肌標志物超聲心動圖2神志變化周圍灌注狀況出汗情況肺部啰音頸靜脈怒張心音改變8急性疼痛治療相關冠狀動脈致梗死部位的ECG特征 梗死部位相關冠狀動脈相應導聯前壁左冠狀動脈前降支V1V4前間隔V1、V2前壁+側壁左冠狀動脈前降支近端V1V6、aVL下壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支、aVF下壁+右室右冠狀動脈近端、aVF、V1、V2、

3、V3RV5R下后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支、aVF、V1、V2、V7V9后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7V9側 壁左冠狀動脈前降支V5、V6、aVL前側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V3V6、aVL下側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支、aVF、aVL、V5、V6后側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7V9V5、V6、aVL9急性疼痛治療心肌標志物變化的特點 心肌標志物開始升高時間達峰值時間持續時間CK-MB312h1824h3648h肌鈣蛋白T/I312h1824h1024d10急性疼痛治療診斷及危險分層STEMINSTEMIUA 心肌標記物不升高或輕微升高

4、 靜息心絞痛 初發心絞痛惡化心絞痛WHO診斷標準 胸痛持續20分鐘，不緩解 ECG特征性演變；心肌標志物升高 ST特征變化不顯著，心肌標志物檢測意義更大11急性疼痛治療心電圖及缺血性胸痛患者危險程度 高危組（1）中危組（=1）低危組（1）有心肌梗死病史，致命性心律失常暈厥，已診斷冠心病青年人心絞痛可疑心絞痛確定為冠心病老年人可能心絞痛1個危險因素、無糖尿病伴有癥狀的ST改變可能有心絞痛糖尿病和另外3個危險因素T波倒置1mm前壁導聯T波明顯改變ST段壓低1mm，R波直立正常心電圖導聯T波倒置1mm12急性疼痛治療可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危險性 高危組中危組低危組胸痛20分鐘，

5、休息不緩解與缺血有關的肺水腫ST或R波降低合并高血壓靜息心絞痛伴暈厥ST段1mm肌鈣蛋白T、I胸痛20分鐘，已緩解中度可能的冠心病靜息心絞痛20分鐘一個危險因素，但非糖尿病年齡65歲心絞痛和T波動態改變病理性Q波或多個導聯ST段壓低1mm胸痛的頻率、時間程度增加活動耐量降低2周至2個月內新發心絞痛心電圖無改變13急性疼痛治療急 診 處 理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術急性冠脈綜合征救治流程14急性疼痛治療溶栓禁忌證溶 栓明確3個月內 顱內出血史活動性出血或有出血因素嚴重頭面 創 傷未控制高血壓或腦卒中15急性疼痛治療（一） 病因及病理分型（二） 臨床特點及診斷（

6、三） 急診處理三、主動脈夾層16急性疼痛治療病 理 分 型Debakey分型1 型起源于升主動脈并累 及腹主動脈 型局限于升主動脈 型起源于胸部降主動脈 A型未累及腹主動脈 B型累及腹主動脈Stanford分型2A型：無論夾層起源于哪一 部位累及升主動脈B型：夾層起源于胸降主動 脈且未累及升主動脈17急性疼痛治療主動脈壁炎癥反應高血壓動脈粥樣硬化創 傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發性主動脈中層退性變病 因主動脈 夾 層18急性疼痛治療體 征2 20 %的患者可有周圍動脈搏動消失 根據夾層位置及變化會出現不同體征臨床表現1多見于中老年患者突發撕裂樣胸、背部劇烈疼痛90%有高血壓病史輔助檢查3 E

7、CG胸部X 線平片胸部CT掃描主動脈Doppler主動脈MRA主動脈 DSA臨床特點及診斷19急性疼痛治療急救處置內科治療外科治療急 診 處 理20急性疼痛治療第三節 急性腹痛21急性疼痛治療（1） 概 述（2） 重癥急性腹痛的臨床特點（3） 急性腹痛的分類及診治主要教學內容22急性疼痛治療一、概 述 （一） 發病機制 （二） 臨床特點 （三） 診斷思路 （四） 急診處理23急性疼痛治療發病機制體性痛內臟痛牽涉痛發 病 機 制24急性疼痛治療診 斷 思 路原發病變性 質確定急性腹膜炎鑒別腹痛26急性疼痛治療急 診 處 理 檢查生命體征1 對癥支持治療2 慎用止痛劑、瀉藥及灌腸3 有指征及時剖腹

8、探查4急性腹痛的處理流程27急性疼痛治療二、 重癥急性腹痛的臨床特點臨床特點精神緊張、脈速、面色蒼白、冷汗、肢端濕冷末梢循環障礙；少尿脈搏細速、血壓下降；中心靜脈壓和心排出量降低；血紅蛋白降低治療原則積極抗休克緊急剖腹手術 控制出血 急性腹痛伴失血性休克28急性疼痛治療二、 重癥急性腹痛的臨床特點 臨床特點中毒表現面色蒼白，血壓下降、少尿，脈搏細速，末梢循環障礙等白細胞明顯升高或降低，出現異形核細胞 治療原則靜脈補液抗生素經驗性初始治療物理降溫清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克29急性疼痛治療二、 重癥急性腹痛的臨床特點繼發性急性腹膜炎臨床特點治療原則腹痛 惡心、嘔吐、食欲不振等

9、腹膜刺激征 體溫升高，甚至出現中毒 性休克 空腔臟器穿孔可出現 氣腹征腹部穿刺，常可以判斷出病因動態監測病情變化，胃腸減 壓，留置導尿管 補充血容量，應用抗生素 積極處理原發病灶， 及時手術處理30急性疼痛治療急性腹痛的分類及診治臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛 損傷性腹痛急性腹痛的分類功能紊亂性或其他疾病所致腹痛炎癥性腹痛 缺血性腹痛31急性疼痛治療炎癥性腹痛急性闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性壞死性腸炎 腹痛 發熱 壓痛或腹肌緊張32急性疼痛治療臨床基本特點突發持續性腹痛腹膜刺激征氣腹臟器穿孔性腹痛病種及診治胃十二指腸 潰瘍穿孔傷寒腸穿孔臟器穿孔性腹痛33急性疼痛治療急性腹痛的分類及診治梗阻性腹痛痛、嘔、脹、閉 膽絞痛膽道蛔蟲病 腸梗阻 嵌頓性疝 腎、輸尿管結石肝內、外膽管結石 腸套疊34急性疼痛治療出血性腹痛腹痛隱性出血或顯性出血（嘔血、便血或血尿）失血性休克（1）膽道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主動脈瘤破裂出血（4）異位妊娠破裂臨床特點常見病種35急性疼痛治療臨床基本特點 持續腹痛隨缺血壞死而出現的腹膜刺激征缺血性腹痛常見病及診治（1）腸系膜動脈 栓塞癥（2）缺血性腸病（3