1、黑龍江省護理表格書寫規范中德骨科醫院 張艷姝醫療與護理文件記錄意義適應醫療事故處理條例及其配套文件的要求，進一步規范醫院護理文件書寫及管理，客觀、真實、準確、及時、完整地記錄病人病情的動態變化，促進臨床護理質量的提高，維護醫患雙方合法權益。 醫療與護理文件記錄函概主要內容：醫療護理文件一般包括入院告知書、入院病人護理評估、三測單、臨時醫囑單、長期醫囑單、長期醫囑執行單、手術護理記錄、一般病人護理記錄、危重病人護理記錄、專科護理記錄、病室護理交班志、相關管理制度、護理文書質量評價標準等。醫療與護理文件記錄護理文書概念：是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。包括入院告知書

2、、入院病人護理評估、三測單、護理記錄、手術護理記錄、長期醫囑單、長期醫囑執行單、臨時醫囑單等。 根據醫療事故處理條例規定，三測單、醫囑單、護理記錄屬于病人可以復印或復制資料的范圍。 醫療與護理文件記錄護理文書書寫基本要求：Company Logo護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，簽全名，蓋章無效。護理文書應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，有特殊要求者除外。每種表格的眉欄內容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼，頁碼設置于各表格底部居中。護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正并簽全

3、名，并保持原記錄清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。1342衛生部規定護理文書類別 1.入院病人護理評估單2.三測單3.醫囑單（長期醫囑單、臨時醫囑單）4.病室護理交班志5.病重（病危）患者護理記錄入院告知書入 院 告 知 書尊敬的病友及家屬：感謝您對本院的信任！為了讓您盡快得到有效的治療和護理，早日康復出院，請您仔細閱讀以下內容：一、病室及人員介紹您住在 科室 號床。科室的主任是 ，主管醫師是 ，護士長是 ，負責護士是 ，您有什么身體上的不適和生活上的要求，請隨時向您的負責醫生和護士反映，我們會盡力幫您解決。二、環境及制度介紹1、為了您的安全和治療護理措施的落實，請自覺遵

4、守病房管理制度和作息時間，住院期間請勿外出、外宿。特殊情況需請假外出者，必須簽署住院病人要求外出申請書并征得主管醫師和護士長的同意，擅自外出所產生的各種不良后果均由患者自己及家屬承擔責任。2、為保證環境安靜、整潔、安全，請您保持床單整潔，一般情況下病房不留家屬及陪護，特殊情況下自帶陪護需征得護士長同意并登記備案。訪視人員不得睡在病床上，請勿互串病房。請在指定地點晾曬毛巾和衣服。請正確使用和愛護病房內的設施，如有損壞，須照價賠償。3、未經醫院辦公室批準，謝絕任何人在病房拍照或錄像。4、親友探訪時間：每天16：0020：00。5、請不要在病房內使用電爐、電熱杯、電暖器等、酒精爐及易燃、易爆物品；氧

5、氣及煤氣管道10米范圍內禁止明火；嚴禁高空擲物，請注意乘電梯時的安全；謹防滑倒、燙傷等；禁止攀爬窗戶和陽臺，后果自負。6、請您尊重醫護人員的勞動、人格權、人身權，維持醫院環境及醫院正常就醫秩序。如果您對醫務人員提供的服務不滿意，您可向有關醫務人員或科室負責人反映，如仍不能滿意，可向醫院接待投訴部門反映，根據有關管理規定妥善解決。三、患者知情權及隱私權1、您享有醫療救治、預防保健服務的權利。2、您享有知情同意權、隱私權、選擇權，可向病室醫護人員了解有關您的病情、診斷、治療、護理等情況。3、如果您對醫療費用有疑問，請及時與病室醫護人員聯系。4、醫院嚴禁醫護人員收受紅包、禮品。您對我們工作的理解和支

6、持，就是對我們最好的鼓勵。四、注意事項1、請配合治療（包括飲食、生活、康復指導）。2、請妥善保管好您的貴重物品和現金，不要隨便委托他人看管，以免丟失。3、為了保證診治安全，請您不要自行邀請和接受醫院外的醫師診治，不要擅自使用外購的藥品。4、當醫生通知您明日出院，請您第二天上午到“住院結算中心”辦理結賬手續（請帶上所有的交費收據）。辦理好結賬手續后，清點好自己的物品，到護士工作站辦理相關出院手續。5、投訴電話：073125223277 科室聯系電話： 謝謝您的信任、理解、支持與配合，祝您早日康復！如果您已知曉以上告知內容，請您簽名： ，與患者的關系： 聯系人電話、地址： 告知人簽名： 告知時間：

7、 年 月 日 時 分體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況內容包括:患者姓名年齡性別科別床號入院日期住院病歷號（或病案號）日期住院天數手術后天數脈搏體溫呼吸血壓出入量大便次數體重身高頁碼等。三測單繪制文字用藍黑鋼筆書寫繪圖用紅、藍鉛筆繪制體溫單大致分為以下部分眉欄40-42欄體溫、脈搏曲線欄底欄眉欄、40-42欄40-42欄記錄內容：入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等時間，時間采用24小時制體溫、脈搏曲線欄體溫符號：口溫“”, 腋溫“”，肛溫“”；每一小格代表0.2相鄰兩次體溫用藍鉛筆線相連體溫的異常情況物理降溫 體溫未測：不畫不連，在護理記錄單上反映體溫不升：不畫不連，在護理記錄

8、單上反映脈搏短促(需脈搏心率同測、同劃)心率以“”表示，用紅線相連，相應脈搏和心率兩曲線間用紅直線連接。當體溫遇上脈搏先劃T符號，再用紅鉛筆 在其外劃一圓圈底欄底欄以藍黑筆記錄阿拉伯數字，不寫計量單位。呼吸：直接用藍黑鋼筆將R填寫在呼吸欄中：阿拉伯數字,上下交錯記錄，從下開始血壓:上午/下午,術前/術后底欄大便次數 -24h記錄一次，入院第二天記前一日，寫在前一天 -未解大便及大便失禁以“0”,“”表示 -灌腸符號以“E”表示： 1/E：灌腸后大便一次，0/E：灌腸后無大便排出 11/E：自行排便一次，灌腸后又排便一次底欄出入量:前一日24h的出入總量，以分數表示：尿量:從入院第2天開始記前一

9、日24h的總尿量 小便失禁: “”導尿：“C”; “2500/C” ：導尿后24h內留置尿量共2500ml頁碼：阿拉伯數字依次填寫：第 1 頁體溫單長期醫囑單 臨時醫囑單 長期醫囑單內容包括：患者姓名、性別、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、執行時間、核對者簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。臨時醫囑單內容包括：患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、核對者簽名、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容；由執行臨時醫囑的

10、護士填寫執行時間并簽名。 長期醫囑單病重（病危）患者護理記錄 （統一修訂為護理記錄單）病重（病危）患者的護理記錄適用于所有病重、病危患者，以及病情發生變化、需要監護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據專科特點需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則護理記錄單適用范圍病重病危患者v病情發生變化、需要監護的患者（血壓升高、發燒、嘔吐、腹瀉、腹痛等） 。病人墜床？輸血、壓瘡、手術后（6小時內？）的患者等情況。

11、護理記錄填寫內容意識：根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。 (可統一填寫代碼）體溫：單位為，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。血氧飽和度：根據實際填寫數值。護理記錄填寫內容吸氧：單位為升/分（L/min），可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。出入量：

12、入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。 出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。皮膚情況：根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。(可統一填寫代碼）管路護理：根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。病情觀察及措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。護理記錄單護理記錄單Company Logo病室護理交班志 正確書寫護士交班本,是護士之間交接班的一項重要工作,也是護患發生糾紛的重要依據,同時也反映了每個護士的基本功,它可以直接反映護理工作質量的高與低。同時也能反映出患者病情變化的程度,起到督促和鍛煉護士觀察分析病情的能力,交班本的書寫又是危重病人,病情變化、治療、過程的準確記錄,護士正確書寫交班本,是向下班交班的依據,使下班護士可以較詳細了解病危病人的病情,以便更好地掌握病危全日的工作情況。病室護理交班志交接班內容1 夜班護士交班內容 在辦公室內對全體接班醫護人員進行交班,交班內容包括:陳述本病區的患者總數、本班新入院人數及所患疾病、病危人數、今日出院患者、昨日手術及特殊檢查完成情況、當日手術及特殊檢查準備情況等。2 手術患者 交接當日手術患者回病房的時間