1、腸外營養規范配制及合理使用藥劑科主要內容：腸外營養的定義及適應癥1腸外營養的組成及穩定性2腸外營養液的配置及注意事項34輸注腸外營養液的途徑及護理腸外營養（PN）是指通過胃腸道以外的途徑（即靜脈途徑）提供營養物質的一種方式。當患者必需的所有營養物質均從胃腸外途徑供給時，稱為全腸外營養（TPN）。從制劑角度，將葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各種營養素后放置于一個袋子中輸注，稱為“全合一”系統，美國腸外腸內營養學會稱之為全營養混合液（TPA）。（1）什么是腸外營養液（PN）腸外營養適應癥腸功能障礙：如短腸綜合征、嚴重小腸疾病、放射性腸炎、嚴重腹瀉及頑固性嘔吐胃腸梗阻、腸外瘺等；重癥胰腺

2、炎； 高代謝狀態危重患者：如大手術圍手術期、大面積燒傷、多發性創傷等； 嚴重營養不足腫瘤患者； 重要器官功能不全患者：如肝、腎、肺、心功能不全或衰竭等； 大劑量化療、放療或接受骨髓移植患者。 吃不下、吸收不了、營養不良、嘔吐、胃腸道疾病等腸外營養禁忌證腸道功能正常，能獲得足量營養的；計需 PN 支持少于 5 d 的；心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂尚未控制或糾正期；預計發生 PN 并發癥的風險大于其可能帶來的益處的；需急診手術者，術前不宜強求 PN； 臨終或不可逆昏迷患者。（2） 組成：葡萄糖 氨基酸 脂肪乳電解質 多種微量元素 維生素 水藥理營養素：谷氨酰胺、-3脂肪酸等，藥物：胰島素、H 2

3、受體阻滯劑：西咪替丁、雷尼替丁等三小營養素電解質： 鉀、鈉、鈣、氯、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、硒、氟 銅、鉬、鉻、錳 （ 9 種 ）維生素： 水溶性 9 種（維生素 B、C） 脂溶性 4 種（維生素 A、D、E、K）腸外營養配制的穩定性穩定性是指各種物質維持在一定濃度范圍內不降解，而相容性是指在一定時間內（包裝、運輸、儲存和輸注過程）物質間無相互作用。腸外營養混合液成分復雜，因此必須考慮在混合及儲存過程中，各營養成分的穩定性相對單一制劑可能有所下降，實際營養供給量可能不足，甚至不同營養成分之間可能發生配伍禁忌，危害患者生命健康。影響脂肪乳穩定性的因素及應對措施影響因素特點應對措施溶液 pH

4、值溶液 pH 值影響脂肪乳油水界面雙電層間的電位差，隨 pH 值降低，電位差逐漸縮小，乳劑趨于不穩定。脂肪乳的儲存時間延長和 TNA 中的酸性物質可致體系 pH 值降低。pH值：5時脂肪乳劑會破乳，勿將脂肪乳與酸性的葡萄糖溶液直接混合，TNA 的儲存時間不宜過長。氨基酸濃度氨基酸濃度低時，對營養液的緩沖能力差，脂肪乳趨于不穩定。TNA 的氨基酸終濃度2.5%為宜葡萄糖濃度 萄糖溶液的 pH 值在 3.25.5； 50%葡萄糖為高滲液，可使脂肪顆粒間空隙消失，產生凝聚。TNA 的葡萄糖終濃度在 3.3%23%為宜電解質濃度陽離子濃度價位越高對脂肪乳穩定性影響越大。三價陽離子（如 Fe3+ ）作用

5、強于二價陽離子（如 Ca2+ 、Mg 2+ ），一價陽離子（如Na+ 、K + ）雖然作用較弱，但如果達到一定高的濃度，也會產生“破乳”。TNA 的一價陽離子濃度130150mmolL-1 、二價陽離子濃度58mmolL-1 為宜配伍不當產生沉淀磷酸氫鈣是最危險的結晶性沉淀應嚴格限制加入鈣離子的體積和磷酸根的濃度，它們總量45mEq/L（毫克當量）鈣劑和磷劑應分別加在不同的溶液中稀釋一般來說，應該在先加入磷酸根，混合順序的末尾加入碳酸根。鈣在混合順序的末尾加入，能減少沉淀產生的幾率。最好使用在線過濾器（含脂肪乳：1.2m）部分常見物質的溶解性表物質名稱OHClSO4COPO4K+溶溶溶溶溶Na

6、+溶溶溶溶溶Ca2+微溶微難難Mg2+難溶溶微難Al3+難溶溶-難Mn2+難溶溶難難Zn2+難溶溶難難Fe2+難溶溶難難Fe3+難溶溶-難Cu2+難溶溶-難維生素的降解 空氣中的氧氣、包裝材料的空氣透過率、光照等多種因素都會加速維生素的降解，尤其是一些極不穩定或極易被氧化的維生素，如維生素 A、C、E 等。改進措施：在配置完成后盡量排盡營養袋中殘留的空氣；有條件的話，在儲存、運輸及輸注過程中避光；有條件的話，選用多層袋；TNA 在 24 h 內使用。（3）配置前的準備常規更衣、洗手將所有物品準備齊全 避免因多次走動 而增加污染的機會用75%乙醇擦拭層流臺表面嚴格檢查營養輸液袋的有效期、外包裝配

7、置順序將高滲葡萄糖或高滲鹽水、電解質（除磷酸鹽外）、胰島素（胰島素最好單獨用）加入葡萄糖中；將磷酸鹽加入氨基酸中；將微量元素加入另一瓶/袋氨基酸中；將水溶性維生素和脂溶性維生素混合加入脂肪乳中；將加了成分的氨基酸及葡萄糖分別加入或經過過濾輸注管濾入營養袋內，在濾入混合過程中輕輕搖動，肉眼檢查袋中有無沉淀和變色等現象；確認無沉淀和變色后，將加了維生素的脂肪乳濾入營養袋內；應不間斷地一次性完成混合、充袋，并不斷輕搖營養袋，使之混合均勻，充袋完畢時盡量擠出袋中存留的空氣；貼上營養液輸液標簽（注明科別、病區、床號、姓名、營養液的處方組分等基本信息）。配制順序注意事項鈣劑和磷酸鹽(磷酸肌酸鈉、地塞米松磷

8、酸鈉注射夜等）應分別加在不同的溶液內，以免發生鈣-磷沉淀。不宜將電解質、微量元素與脂肪乳直接混合。TPN中不要加入其他藥物。（除胰島素等少部分藥物）混合液中葡萄糖的最終濃度20%，有利于混合液的穩定。注意事項TPN應現配現用，暫不輸注時可保存在4冰箱內，于輸注前0.5-1h取出待用。使用前貯存時間應6h或已冰凍必須廢棄。采用同一條通路輸注TPN和其他藥物的，中間要用基液沖洗過度。（沖管）使用PVC袋應注意避光。腸外營養滴速控制腸外營養液持續靜脈滴注時的最少輸注時間必須適應葡萄糖的最大氧化速率（一般為 45mgkg-1 min -1 ，危重患者為 34 mgkg -1 min -1 ）。外周腸外

9、營養時，輸注時間越長，血栓性靜脈炎的發生率越高。 例如：1000ml*5%GS=50g 葡萄糖50*1000mg/（5mg*50kg*min）=200min分鐘即1000ml 5%GS在正常50kg患者中至少需要滴注200分鐘。（4）腸外營養的途徑（一）周圍靜脈途徑（二）經外周靜脈中心靜脈置管（三）中心靜脈穿刺營養支持途徑的選擇營養評價胃腸道功能評估有胃腸道功能腸內營養營養支持時間4周鼻/空腸管無胃腸道功能腸外營養短期(2周)胃腸道功能恢復外周靜脈腸外營養否是否胃腸道功能再評估胃/空腸造口PEG/PEJ中心靜脈腸外營養PICC腸梗阻腸麻痹胃腸缺血頑固性嘔吐頑固性腹瀉彌漫性腹膜炎外周靜脈途徑 中

10、心靜脈置管 中央和外周靜脈營養對比CPNPPN用途全靜脈營養靜脈補充營養葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L900mOsm/L輸入地點中央靜脈外周靜脈營養時間周-年2周同質量成份體積比較小比較大家庭PN可以不可以（一）周圍靜脈途徑1適應證(1)腸外營養不超過 10天。(2)輸注的全合一營養液滲透壓不大于 900mOsm/L、pH 5.2 以上。2部位選擇 選擇血流速度快、走向直且粗大、遠離關節的靜脈進行靜脈穿刺。首選上肢遠端靜脈，下肢靜脈不作為優選，但兒童除外。應盡可能避免接受放射治療側或乳腺癌切除術等患側手臂。腸外營養液各組分滲透壓的估算PN組分滲透壓/mOs

11、m葡萄糖5/g氨基酸10/g脂肪1.3-1.5/g電解質1/mEq（毫克當量）微量元素19/支3置管原則(1)周圍靜脈輸注必須選擇留置針。(2)應嚴格按無菌操作技術原則進行。(3)進針角度以 1530為宜，進針速度宜慢，且應直接刺入靜脈。(4)操作過程按相關操作規范進行。4置管后護理(1)每根留置針留置時間可為 7296h。封管液肝素濃度 50U/ml，老年、腫瘤等血液高凝狀態的患者可用 100U/ml。(2)固定牢固，透明貼膜無卷邊、脫落。(3)注意保護穿刺肢體，不輸液時，也要盡量避免肢體下垂姿勢，以免因重力作用致使回血堵管，對能離床活動的患者應避免使用下肢靜脈。(4)每次輸液前后，均應檢查

12、穿刺部位及靜脈走向部位有無紅腫，詢問病人有無疼痛、不適，重視病人的主訴。如有異常，及時撥管再做局部處理，并通知醫師，如仍須輸液，則更換穿刺部位。(5)營養液輸入前后均以生理鹽水沖管。5并發癥及處理(1)靜脈炎：是靜脈給藥常見的并發癥。臨床表現：a局部感染型。給藥當時無不良感覺，24-48h 針眼局部發紅、疼痛、腫脹，如不及時處理，針眼處有炎性出血，甚至逐漸形成膿腫。b紅腫型。靜脈穿刺周圍出現紅腫，沿靜脈走向發紅、觸痛或明顯燒灼感，如不及時處理可發展為硬結型。c硬結型。靜脈穿刺處節段疼痛、觸痛、變硬、摸之呈條索狀，說明血管組織廣泛受累。d全身型感染。靜脈炎處理不當或處理不及時，可導致敗血癥。預防

13、及處理：a良好的專業技術培訓，提高一次穿刺成功率；b嚴格無菌操作；c減緩滴速，使藥液在血管內有緩沖時間；d抬高穿刺部位肢體；e必要時，遵醫囑局部或全身應用抗生素。(2)藥液滲出：針頭未注入或未完全注入血管，常為技術問題臨床表現：患者常感局部疼痛、不適、腫脹，皮膚顏色蒼白、溫度下降，給藥受阻，抽不到回血。休克或肢體神經障礙患者可無感覺。預防及處理：a正確判斷，確認針頭在靜脈內方可給藥；b立即停止給藥；c.局部熱敷，使血管擴張，利于吸收；d患者感到局部疼痛，應仔細檢查針頭是否脫出，即使有回血，也應更換穿刺部位。(3)藥物外滲臨床表現：a注射部位劇痛、腫脹（嚴重休克或伴有周圍神經病變者可無疼痛）；b24-48h，局部皮膚出現水皰，初呈紅色、暗紅色，繼而出現暗紫色，肢體腫脹明顯，肢