1、第一節(jié) 腰椎穿刺和腦脊液檢查第七節(jié) 基因診斷技術(shù) 第二節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查 第五節(jié) 放射性核素檢查 第四節(jié) 頭頸部血管超聲檢查 第六節(jié) 腦、神經(jīng)和肌肉活組織檢查 第三節(jié) 神經(jīng)電生理檢查 第八節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)主要輔助檢查的選擇原則 第五章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助檢查 第一節(jié) 腰椎穿刺和腦脊液檢查 腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）對腦和脊髓具有保護、支持和營養(yǎng)作用。CSF產(chǎn)生于各腦室脈絡(luò)叢（plexus chorioideus）第一節(jié) 腰椎穿刺和腦脊液檢查 圖5-1 腦脊液循環(huán)第一節(jié) 腰椎穿刺和腦脊液檢查 腦脊液循環(huán) 成人CSF總量平均130ml每日生成約500ml血-腦脊液屏障

2、（blood-cerebrospinal fluid barrier，BCB）第一節(jié) 腰椎穿刺和腦脊液檢查 腦脊液生理 一、腰椎穿刺 禁忌證 禁忌證一、腰椎穿刺 并發(fā)癥 腰椎穿刺并發(fā)癥低顱壓綜合征（側(cè)臥位腦脊液壓力6080H2O）腦疝形成神經(jīng)根痛腦脊液壓力正常壓力：成人為80180 mmH2O高顱壓： 200 mmH2O 低顱壓： 80 mmH2O 一、腰椎穿刺 測壓方法: 一般采用測壓管進行檢查，腰椎穿刺成功后接上壓力管，囑患者充分放松，腦脊液在壓力管中上升到一定的高度而不再繼續(xù)上升，此時的壓力即為初壓。放出一定量的腦脊液后再測的壓力為終壓 壓腹試驗：檢查者以拳頭或手掌用力壓迫患者腹部，如穿

3、刺針不通暢或不在蛛網(wǎng)膜下腔，壓腹試驗CSF壓力不升壓頸試驗又稱奎肯試驗（Queckenstedt test）禁忌證：高顱壓、后顱窩腫瘤單側(cè)壓頸試驗CSF壓力不上升提示同側(cè)靜脈竇（乙狀竇、橫竇）受阻腦脊液壓力一、腰椎穿刺 圖5-3圖5-4圖5-5椎管通暢(圖5-3)椎管完全梗阻(圖5-4)椎管不完全梗阻(圖5-5)一、腰椎穿刺 壓頸試驗 CSF呈云霧狀，通常是細菌感染引起細胞數(shù)增多見于各種化膿性腦膜炎，嚴重者可呈米湯樣 CSF放置后有纖維蛋白膜形成，見于結(jié)核性腦膜炎 CSF蛋白含量過高時，外觀呈黃色，離體后不久自動凝固，稱為弗洛因綜合征(Froin syndrome)，見于椎管梗阻等二、腦脊液檢

4、查 1. 常規(guī)檢查 （1）性狀正常白細胞數(shù)為（05）106L，主要為單核細胞白細胞：腦脊髓膜和腦實質(zhì)的炎性嗜酸性粒細胞：腦的寄生蟲感染二、腦脊液檢查 1. 常規(guī)檢查 （2）細胞數(shù) 正常值2.54.4mmo1/L（4560mg/dl）正常成人CSF糖含量為血糖的1/22/3糖含量降低（2.25mmol/L）見于化膿性腦膜炎，結(jié)核性或真菌性腦膜炎（特別是隱球菌性腦膜炎）以及腦膜癌病糖含量增高見于糖尿病二、腦脊液檢查 2. 生化檢查 （2）糖 正常值：120130mmol/L，較血氯水平為高氯化物含量降低常見于結(jié)核性、細菌性、真菌性腦膜炎及全身性疾病引起的電解質(zhì)紊亂患者，結(jié)核性腦膜炎降低明顯高氯血癥

5、其含量可增高二、腦脊液檢查 2. 生化檢查 （3）氯化物 3. 特殊檢查白細胞增多：CSF化膿性感染可見中性粒細胞增多病毒性感染可見淋巴細胞增多結(jié)核性腦膜炎呈混合性細胞反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲感染以嗜酸性粒細胞增高為主二、腦脊液檢查 （1）細胞學檢查 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤：腫瘤細胞蛛網(wǎng)膜下腔出血： 吞噬細胞胞漿內(nèi)同時見到被吞噬的新鮮紅細胞、褪 色的紅細胞、含鐵血黃素和膽紅素二、腦脊液檢查 3. 特殊檢查（1）細胞學檢查 正常CSF-Ig含量極低IgG平均含量為1040mg/LIgA平均為l6mg/LIgM含量極微二、腦脊液檢查 3. 特殊檢查（2）免疫球蛋白 免疫球蛋白（Immunoglob

6、ulin，Ig）檢查CSF-Ig含量：中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)（細菌、病毒、螺旋體及真菌等感染）多發(fā)性硬化中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等二、腦脊液檢查 3. 特殊檢查（2）免疫球蛋白 1）病毒學檢測： 酶聯(lián)免疫吸附試驗方法檢查病毒抗體（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA） 單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV） 巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV） 風疹病毒R（ rubella virus，RV） EB病毒（EpsteinBarr virus，EBV）二、腦脊液檢查 3. 特殊檢查（4）病原學檢查 2）新型隱球菌檢測：墨汁

7、染色（）：新型隱球菌感染新型隱球菌感染的免疫學檢查： 特異性抗體 特異性抗原乳膠凝集試驗檢測隱球菌莢膜多糖抗原二、腦脊液檢查 3. 特殊檢查（4）病原學檢查 第二節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查 頭顱平片和脊柱X線平片 頭顱X線檢查 頭顱正位成像圖 頭顱側(cè)位成像圖 一、頭顱平片和脊柱X線平片 頭顱X線檢查頭顱平片主要觀察：顱骨的厚度、密度及各部位結(jié)構(gòu)顱縫的狀態(tài)顱底的裂和孔蝶鞍及顱內(nèi)鈣化灶脊柱X線檢查脊柱的生理彎曲椎體有無發(fā)育異常骨質(zhì)破壞、骨折、脫位、變形或骨質(zhì)增生椎弓根的形態(tài)及椎弓根間距有無變化椎間孔有無擴大椎間隙有無狹窄椎板及棘突有無破裂或脊柱裂脊椎橫突有無破壞椎旁有無軟組織陰影一、頭顱平片和脊柱X線

8、平片 一、頭顱平片和脊柱X線平片 脊柱X線檢查一、頭顱平片和脊柱X線平片 頸椎左右斜位片 數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）是將傳統(tǒng)的血管造影與電子計算機相結(jié)合而派生的新型技術(shù)，具有重要的實用價值，尤其在腦血管疾病的診斷和治療方面原理：將X線投照人體所得到的光學圖像，經(jīng)影像增強視頻掃描及數(shù)模轉(zhuǎn)換，最終經(jīng)數(shù)字化處理后，骨骼、腦組織等影像被減影除去，而充盈造影劑的血管圖像保留，產(chǎn)生實時動態(tài)的血管圖像二、數(shù)字減影血管造影 概 述 顱內(nèi)外血管性病變自發(fā)性腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查觀察顱內(nèi)占位性病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定性（1

9、）適應(yīng)證 二、數(shù)字減影血管造影 1. 全腦血管造影術(shù) 碘過敏者有嚴重出血傾向或出血性疾病者 嚴重心、肝或腎功能不全者腦疝晚期、腦干功能衰竭者二、數(shù)字減影血管造影 1. 全腦血管造影術(shù) （2）禁忌證 （1）適應(yīng)證 脊髓血管性病變蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性者 了解脊髓腫瘤與血管的關(guān)系脊髓富血性腫瘤的術(shù)前栓塞二、數(shù)字減影血管造影 2. 脊髓血管造影術(shù) 二、數(shù)字減影血管造影 2. 脊髓血管造影術(shù) 碘過敏者有嚴重出血傾向或出血性疾病者嚴重心、肝或腎功能不全者嚴重高血壓或動脈粥樣硬化患者（2）禁忌證 圖5-3 正常腦血管DSA影像頸內(nèi)動脈及其分支（前后位）二、數(shù)字減影血管造影 3. 正常腦血管DSA表現(xiàn)

10、 圖5-3 正常腦血管DSA影像B頸內(nèi)動脈及其分支（側(cè)位）二、數(shù)字減影血管造影 3. 正常腦血管DSA表現(xiàn) 圖5-3 正常腦血管DSA影像C. 椎基底動脈主要分支（前后位）二、數(shù)字減影血管造影 3. 正常腦血管DSA表現(xiàn) 圖5-3 正常腦血管DSA影像D. 椎基底動脈主要分支（側(cè)位）二、數(shù)字減影血管造影 3. 正常腦血管DSA表現(xiàn) 二、數(shù)字減影血管造影 4. 血管性病變DSA表現(xiàn) （1）顱內(nèi)動脈瘤（2）腦動靜脈畸形（3）動脈粥樣硬化（4）鉤端螺旋體腦動脈炎電子計算機斷層掃描 （computed tomography，CT）基本原理：是利用各種組織對X線的不同吸收系數(shù)，通過計算機處理獲得斷層圖象

11、裝置主要組成：數(shù)據(jù)收集、計算機圖像處理、終端圖像顯示三、電子計算機斷層掃描 基本原理與裝置 1平掃 2增強掃描：注射前應(yīng)先作過敏試驗3薄層掃描：掃描層厚5mm的掃描，常用于較小 結(jié)構(gòu)病灶的觀察4螺旋掃描5CT血管成像（computerized tomography angiography，CTA）靜脈注射含碘造影劑后，顯示三維顱內(nèi)血管系 統(tǒng)，能多角度觀察病變優(yōu)點：無創(chuàng)，經(jīng)濟、快速、便捷, 在急癥中的 優(yōu)勢尤其明顯，可部分取代DSA檢查三、電子計算機斷層掃描 CT掃描技術(shù) 三、電子計算機斷層掃描 CT掃描技術(shù) 三、電子計算機斷層掃描 CT掃描技術(shù) 6CT灌注成像 (CT perfusion im

12、aging,CTP) 是在靜脈注射造影劑后對選定興趣層面行同層動態(tài)掃描，以獲得腦組織造影劑濃度的變化，從而反映了組織灌注量的變化 應(yīng)用： 急性缺血性血管病的早期診斷、指導(dǎo)溶栓治療三、電子計算機斷層掃描 CT掃描技術(shù) 三、電子計算機斷層掃描 常見CT表現(xiàn) 優(yōu) 點缺 點三、電子計算機斷層掃描 腦出血 邊緣清楚、密度均勻的高密度病灶，血腫周圍可有低密度水腫帶三、電子計算機斷層掃描 腦出血 圖5-4 發(fā)病2小時腦梗死患者CT、 CTP、CTAACT平掃未見病灶B. CTP示左側(cè)基底節(jié)區(qū)較大 范圍CBF下降（箭頭所示 藍色區(qū)域）C. CTP示左側(cè)基底節(jié)區(qū)CBV下 降（箭頭所示藍色區(qū)域） 范圍明顯小于CB

13、F下降區(qū) 域，提示存在缺血半暗帶D. CTP示整個左側(cè)大腦中動 脈供血區(qū)TTP延長E. CTA示左側(cè)大腦中動脈M1 段血流中斷ABCDE三、電子計算機斷層掃描 腦梗死 腦炎：界限不清的低密度影或不均勻混合 密度影腦膿腫：環(huán)狀薄壁強化結(jié)核球及其它感染性肉芽腫表現(xiàn)為小的結(jié) 節(jié)狀強化灶結(jié)核性腦膜炎可因顱底腦池增厚而呈片狀 強化常需作增強掃描三、電子計算機斷層掃描 顱內(nèi)感染 三、電子計算機斷層掃描 腦膿腫增強掃描 三、電子計算機斷層掃描 結(jié)核性腦膜炎CT增強 左額葉星型細胞瘤三、電子計算機斷層掃描 顱內(nèi)腫瘤 三、電子計算機斷層掃描 顱腦損傷 腦變性疾病脊髓、脊柱疾病三、電子計算機斷層掃描 其它 優(yōu) 點

14、缺 點四、磁共振成像 MRI 馳豫 （relaxation）四、磁共振成像 MRI成像及增強掃描 MRI的黑白信號對比度來源于患者體內(nèi)不同組織產(chǎn)生MR信號的差異空氣和骨皮質(zhì)無論在T1和T2上均為黑色T1加權(quán)像（T1 weight imaging, T1WI）可清晰顯示解剖細節(jié)T2加權(quán)像(T2 weight imaging, T2WI )更有利于顯示病變四、磁共振成像 MRI成像及增強掃描 T1WI像：梗死、炎癥、腫瘤和液體呈低信號T2WI像： 上述病變則為高信號液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid - at tenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR ）是一種腦脊液信號被抑

15、制的T2加權(quán)序列，F(xiàn)LAIR 成像可以更加清晰的顯示側(cè)腦室旁及腦溝裂旁的病灶，對于腦梗死、腦白質(zhì)病變、多發(fā)性硬化等疾病敏感性較高增強掃描：增加對腫瘤及炎性病變的敏感性四、磁共振成像 MRI成像及增強掃描 四、磁共振成像 頭顱MRI水平位圖像 四、磁共振成像 頭顱MRI矢狀位圖像 四、磁共振成像 頭顱MRI冠狀位圖像 血管由于血流速度快，從發(fā)出脈沖到接收信號時，被激發(fā)的血液已從原部位流走，信號已經(jīng)不存在，因此，在T1 WI和T2 WI上均呈黑色，此現(xiàn)象稱流空效應(yīng)磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）是根據(jù)MR成像平面血液產(chǎn)生“流空效應(yīng)”的一種磁共振

16、成像技術(shù)。不應(yīng)用造影劑，通過抑制背景結(jié)構(gòu)信號將血管結(jié)構(gòu)分離出來，可顯示成像范圍內(nèi)所有血管四、磁共振成像 磁共振血管成像 圖 5-5四、磁共振成像 MRA顯示正常腦血管 磁共振的灌注與彌散成像 MR彌散成像（diffusion-weighted，DWI） DWI可早期診斷超急性腦梗死，發(fā)病2h內(nèi)即可顯示缺血病變MR灌注成像perfusion-weighted，PWI）DWI與PWI比較的不匹配（mismatch） 區(qū)域提示為腦缺血半暗區(qū)四、磁共振成像 磁共振成像技術(shù)介紹 A. PWI示右側(cè)顳枕交界區(qū)低灌注（箭頭所示紅色區(qū)域） B. DWI示右側(cè)顳枕交界區(qū)高信號（箭頭所示），范圍明顯小于PWI的低

17、灌注區(qū)，存在PWI和DWI不匹配（mismatch）圖 5-6 超急性腦梗死患者的PWI和DWI磁共振的灌注與彌散成像各種磁共振成像技術(shù)介紹AB四、磁共振成像 磁共振成像技術(shù)介紹 磁共振的灌注與彌散成像 四、磁共振成像 磁共振成像技術(shù)介紹 磁共振波譜成像 磁共振波譜成像（MR spectroscopy，MRS） 臨床上用于代謝性疾病如線粒體腦病、腦腫瘤、癲癇等疾病的診斷和鑒別診斷功能磁共振成像功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging， fMRI）應(yīng)用：癲癇患者手術(shù)前的評估、認知功能的研究等四、磁共振成像 磁共振成像技術(shù)介紹 彌散張量成像彌散張量

18、成像（diffusion tensor imaging，DTI）用于腦梗死、多發(fā)性硬化、腦白質(zhì)病變、腦腫瘤等的診斷和預(yù)后評估四、磁共振成像 磁共振成像與CT比較 不同時期信號有所變化：超急性期急性期（圖5-7）起病后13d 病程47d 病程12周 2周以上四、磁共振成像 磁共振臨床應(yīng)用 （1）腦梗死 A.T1WI未顯示明確病灶B.T2WI示左側(cè)內(nèi)囊后肢長T2異常信號C.FLAIR病灶顯示更為清晰，左側(cè)內(nèi)囊后肢高信號圖5-7 急性腦梗死MRIABC四、磁共振成像 磁共振臨床應(yīng)用 腦出血不同時期MRI信號不同出血后7d內(nèi)T1WI顯示等信號、T2WI顯示稍低信號出血后14周，T1WI和T2WI均顯示高信號出血1月后，T1WI顯示低信號，T2WI顯示中心高信號、周邊低信號出血