1、2011.6.22 重性精神病患者服務規范重性精神疾病工作措施 推動落實重性精神疾病管理治療工作規范衛生部2009年11月衛疾控發2009104號文件電子版：衛生部網站 可以下載工作規范特點 政府的工作制度，規范性文件 著重工作流程和基本要求 在全國范圍實施基層醫療機構住主要職責根據本轄區管理的患者數量（1%）確定適當人數的執業（助理）醫師、注冊護士專職或者兼職工作 “精防醫師”、“精防護士”所有人員上崗前須經過培訓和考核采取措施保持“精防醫師”、“精防護士”人員穩定不斷提高專業能力 發現疑似患者 線索調查 (1)在社區或者鄉鎮開展重性精神疾病管理治療工作之初進行，在上級衛生行政部門的安排下，

2、由基層醫療機構組織，使用表格行為異常人員線索調查問題清單.doc在轄區常住人口中開展疑似患者調查。線索調查 (2)在征得監護人同意后，將發現的疑似患者情況填入表格重性精神疾病線索調查登記表.doc，報區級精防機構。注：監護人在法律上有三類：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作為監護人是其義務。其他近親屬、朋友：如愿意承擔親屬責任可作監護人，但不是法律義務。國有企事業單位、村委會、居委會、民政部門：如果患者沒有上兩類中的人員可作監護人，可由這些部門承擔。 患者報告社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院、社區衛生服務站和村衛生室，以及街道辦事處和居民委員會、鄉鎮政府和村民委員會，發現有危及他人生命安全或嚴

3、重影響社會秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時，應立即撥打“110”向當地公安機關報警，由公安機關執行公務的人員送往就近或者當地衛生行政部門指定的精神衛生醫療機構明確診斷。 必須由精神科執業醫師依據臨床診療指南精神病學分冊、中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）及相關診療規范，結合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等進行。精神衛生醫療機構在人員資質、診斷條件具備的情況下，可以作出診斷或復核診斷；條件不具備，或者不能確定診斷的，請上級精神衛生醫療機構進行診斷或者復核診斷。精神專科診斷與診斷復核登記確診患者（1） 縣級精防機構應將線索調查和患者報告中明確診斷為重性精神疾病的本地居住患者，以及

4、精神衛生醫療機構治療后出院的患者，納入本地區重性精神疾病管理治療的對象。同時，通知患者居住地的社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院開展患者管理，提供出院信息單復印件，并要求基層醫療衛生機構上報患者居民個人健康檔案相關信息。登記確診患者（2） 各社區衛生服務中心安排專人將患者的相關信息以及隨訪信息錄入全國重性精神疾病管理治療信息系統。（7月1日開始實施）線索調查危及他人生命安全或嚴重影響社會秩序和形象疑似精神疾病 患者報告診斷與診斷復核110 公安機關執業醫師知情同意 表1-2 轄區常住人口 表1-1 出院通知表1-3,1-4縣級精防機構精神衛生醫療機構社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院上級衛生行政部門重性

5、精神疾病 登記確診患者 通知開展患者管理 表1-4復印件居民個人健康檔案 全國重性精神疾病管理治療信息系統 服務內容隨訪評估每年至少隨訪4次，每次隨訪進行危險性評估。危險性評估分為6級0級：無符合以下15級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合 服務內容分類干預：采集信息，填寫表格重性精神疾病患者隨訪

6、服務記錄表.doc（危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況） 病情不穩：危險性為 35級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫師、居委會人員、民警的共同協助下，2周內隨訪 。服務內容分類干預：病情穩定：危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪 。服務內容分類干預：每次隨訪根據患者病情的控制情況（社會

7、功能情況），對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助 。服務內容健康體檢：在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。重性精神疾病患者健康管理記錄表表格重性精神疾病管理治療工作規范.DOC表格行為異常人員線索調查問題清單.doc表格重性精神疾病線索調查登記表.doc表格重性精神疾病患者個人信息補充表.doc表格重性精神疾病患者隨訪服務記錄表.doc表格重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表.doc重性精神疾病患者個人信息補

8、充表 填表說明在隨訪中發現個人信息有所變更時，要及時修訂。初次發病時間：患者首次出現精神癥狀的時間，盡可能精確，可只填寫年份。既往主要癥狀：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現過的主要癥狀。既往治療情況：根據患者接受的門診和住院治療情況填寫。首次抗精神病藥治療時間，盡可能準確，可只填年份。若未住過精神專科醫院或綜合醫院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數。重性精神疾病患者個人信息補充表 填表說明關鎖情況：關鎖指出于非醫療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。經濟狀況：指患者經濟狀況。貧困指低保戶。專科醫生意見：是指建檔時由家屬提供或患者原治療醫療機構

9、提供的精神專科醫生的意見。如沒有相關信息則填寫“無”。重性精神疾病患者隨訪服務記錄表填表說明1.目前癥狀：從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況2.自知力：是患者對其自身精神狀態的認識能力自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態表現，并認為需要治療自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態表現的能力自知力缺失：患者否認自己有病藥物不良反應：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不 良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應。此次隨訪分類：根據從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進行選擇，未訪到指本次隨訪階段未直接或間接訪問到患者。是否轉診：根據患者此次隨訪的

10、情況，確定是否要轉診，若給出患者轉診建議，填寫轉診醫院的具體名稱。用藥情況：根據患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法。康復措施：根據患者此次隨訪的情況，給出應采取的康復措施，可以多選。下次隨訪日期：根據患者的情況確定下次隨訪時間，并告知患者和家屬。四、服務要求（一）配備接受過重性精神疾病管理相關培訓的專（兼）職人員，開展相關健康管理工作。（二）與相關部門加強聯系，及時為轄區內新發現的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。

11、五、考核指標（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數/（轄區內15歲及以上人口總數患病率）100。 （1）（二）重性精神疾病患者穩定率=最近一次隨訪時分類為病情穩定的患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數100。（三）重性精神疾病患者規范管理率=每年按照規范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數100。2011年，重性精神疾病患者管理率分別達到60%(1350)。重點概括表格的應用及規范化，月報及時規范真實電子檔案的錄入（50%）和審核（不合格）重點管理人群 1、慢病：35以上（高血壓一般隨訪無需測血糖） 2、老年人：體檢項目增加 3、重型精神病人管理 繼續篩