1、兒童股骨頭骨骺缺血性壞死的早期診斷與治療鄧愛民兒童股骨頭骨骺缺血性壞死的早期診斷與治療鄧愛民兒童股骨頭壞死的診斷和治療課件 兒童股骨頭骨骺缺血性壞死是兒童在生長發育的過程中常見的病癥，能得以早期診斷和有效地治療，迅速康復，不留后遺癥是眾多家長與兒童的迫切希望和要求。 1910年LeggCalvePerthes等首先報道本病至今已96年，國內文獻歸納就有16種名稱使人莫衷一是而無所遵從16。 兒童股骨頭骨骺缺血性壞死是兒童在生長發育的過程中常見 由于本病是多種因素引起，病變是指兒童股骨頭骨骺與干骺區因血流中斷引起的結局。建議12歲以前應用兒童股骨頭骨骺缺血性壞死命名。 由于本病是多種因素引起，病

2、變是指兒童股骨頭骨骺與1.病因病因比較復發，發病機制尚不明確，概括有以下幾種：1.病因病因比較復發，發病機制尚不明確，概括有以下幾種1.1創傷因素 生長活躍期的兒童股骨頭骨骺（3歲12歲），可因長期過度蹦跳的反復創傷，使股骨頭骨骺血液供應受到影響，從而導致股骨頭骨骺缺血壞死。1.2髖關節內壓增加 滑膜炎滑液滲出增多髖關節腔內壓升高導致血管受壓血液供應障礙發生股骨頭骨骺缺血壞死。1.1創傷因素 1.3股骨頭頸骨髓內壓增高 骨內壓力升高股骨頭內血流量減小引起骨髓組織缺血缺氧 缺氧又導致骨髓組織腫脹促使骨髓內壓持續升高導致股骨頭骨骺缺血壞死。1.4髖臼發育不良 髖臼發育不良，頭臼不對稱，使股骨頭應力

3、分布異常、負重大，導致股骨頭骨骺缺血壞死。1.3股骨頭頸骨髓內壓增高 兒童股骨頭壞死的診斷和治療課件1.5體質遺傳因素 兒童身體矮小，骨齡落后，股骨頭骨化延遲，軟骨成分多，結構變軟，易受壓的股骨頭骨骺板周圍血管長入困難，從而誘發股骨頭骨骺缺血壞死。1.6內分泌因素 兒童血中的生長素介質（Somatomedin）水平較同齡的正常兒童低，影響骨的發育，而軀干能正常發育，體重增加，重力壓迫股骨頭骨骺導致缺血壞死。1.5體質遺傳因素 1.7食用催熟瓜果動物內臟 提前上市的水果水果，催熟劑 含有的激素可以促進果實發育、 生長和早熟，而同時這種催熟的水果就會殘留有激素肉類中的激素含量更高，尤其是在動物的內

4、臟當中；雞鴨，經常是用含有激素的飼料喂養，催肥；還有部分魚類的飼養，有報道稱直接投喂避孕藥催長過量的激素導致體內代謝紊亂，血液粘稠度增加。 1.7食用催熟瓜果動物內臟1.8血液粘度升高和血管栓塞的潛在因素 Gregosiewicz等檢測26名早期Perthes病血漿 -抗胰蛋白質酶明顯升高 纖維蛋白溶解作用降低，血管內栓塞的危險性增加。 引起股骨頭骨骺缺血壞死。 1.8血液粘度升高和血管栓塞的潛在因素1.9血瘀 祖國醫學中“骨蝕”一詞屬骨壞死范疇，認為素體虛弱、寒勝其熱、邪氣入骨、久留致病，以活血化瘀、益氣通絡治之。 正體類要說：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑有所不和” 。“氣

5、血阻滯，脈絡不通”與股骨頭壞死病因關系密切。中醫認為“骨壞死”是氣滯血瘀所致，血循環障礙屬“瘀”，局部缺血、血栓皆屬“瘀”的范疇；活血化瘀，改善微循環是中藥治療的理論基礎。1.9血瘀 2.病理學 骨缺血是一個可逆過程，在發生缺血壞死的同時，又進行著交錯的修復演變，初期骨小梁之間原始間葉細胞、毛細血管增生，由活骨部向死骨區伸展，在死骨的小梁表面，間葉細胞分化成骨細2.病理學 骨缺血是一個可逆過程，在發生缺血壞死 胞，使骨小梁增粗變厚成板狀骨，未分化的間葉細胞及單核細胞演變的破骨細胞一起，將死骨吸收，由新生骨替代變成活骨，此過程稱“爬行替代”。如此期在尚未發生骨化的區域，受到外力時則可發生骨小梁折

6、斷或塌陷。病理演變分期如下。 胞，使骨小梁增粗變厚成板狀骨，未分化的間葉細胞及單核細2.1缺血期或滑膜炎期 髖關節積液增多，滑膜充血、水腫,干骺端脫鈣疏松，關節囊呈球形腫脹，本期34周。2.2缺血壞死期 缺血引起骨髓細胞壞死，股骨頭骨骺骨化中心生長停止。股骨頭骨骺較健側小，但骺板的營養來自滑液，故仍存活，本期持續時間6個月1年。2.1缺血期或滑膜炎期 2.3血供重建期 新生血管從周圍組織長入壞死的骨化中心，股骨頭骨骺死骨吸收，沉積新骨，逐漸替代，新骨軟可塑形，此期不注意避免下肢負重的話，輕微傷力可使新骨再吸收，形成纖維肉芽組織，股骨頭易發生變形。 在此期可出現股骨頸因縱向發育障礙變短變寬。而大

7、轉子發育明顯變大，股骨頭下骺板過早閉合。由于骺板缺血可顯示不規則變形，干骺端變寬。本期可持續612月。2.3血供重建期 2.4愈合期 新骨形成的骨替代再吸收的骨，形成不成熟的骨，由細長的骨小梁所構成。愈合時限，3歲以下需69月，多數完全重建需23年。2.5殘存期 股骨頭變形（扁平、橢圓或不規則形）。臼淺不規則是由于壞死的骨骺塌陷或外側被擠壓所致，形成“濟公帽”畸形。2.4愈合期 3.早期診斷的技術兒童股骨頭骨骺缺血性壞死有一系列征象，詳細檢查可獲早期診斷。3.早期診斷的技術兒童股骨頭骨骺缺血性壞死有一系列征象，3.1臨床癥狀診斷（1）本病起病隱襲，可能已存在很長時間，患兒無癥狀訴說，全身健康情

8、況良好。（2）男孩較女孩多，約4：1。多發生于312歲的兒童，68歲發生機率高。（3）多見于左側，單髖受累，15%發生在雙髖，有家族史遺傳傾向，約30%患兒的直系親屬有同病。身高較正常同齡兒童矮小。 3.1臨床癥狀診斷 （4）早期表現腹股溝區大腿內側、髕上或臀部疼痛，走路過久或跑跳時疼痛加重，休息后減輕。肌肉痙攣在發病早期出現，外展、內旋時明顯受限，臀部和股部肌肉輕度萎縮。臀紋深，步態不穩。兒童股骨頭壞死的診斷和治療課件（5）晚期由于扁平的股骨頭與髖臼相碰撞，產生“嵌頓性”外展。（6）髖外展肌功能紊亂出現明顯的跛行，偏臀步態，行走時，健側骨盆上下起伏，軀干來回擺動。雙側患者行走似鴨步。（5）晚

9、期由于扁平的股骨頭與髖臼相碰撞，產生“嵌頓性”外展。鑒別診斷兒童生長痛是一種生理現象，多發生于3-12歲之間的兒童。首先，兒童身高增長快，骨骼生長迅速，而其周圍的神經、肌腱、肌肉的生長相對較慢，因而會產生牽拉性疼痛。（拔節痛）鑒別診斷其次，白天兒童活動量過大，時間過長，肌肉容易出現疲勞、疼痛；大量的活動還會引起酸性代謝產物如乳酸的堆積，也可引起肌肉的酸痛。兒童股骨頭壞死的診斷和治療課件疼痛特點:肢體疼痛，或伴關節疼痛，甚至出現腹痛，但以下肢大腿部位的疼痛最多見。患兒出現腿痛時多為單側，或兩側，多數患兒自述大腿前外側或小腿后面、膝關節處疼痛，一般為輕、中度疼痛。個別患兒疼痛劇烈，可被迫暫停活動或

10、哭鬧不安，夜間睡眠可痛醒。兒童股骨頭壞死的診斷和治療課件疼痛多發生在黃昏前后，過度運動、疲勞可使癥狀加重，休息后自行緩解。疼痛可反復間斷發生，病程短的數月，長的可達數年，但一般等到孩子身體發育成熟后會自然消失。無肌肉萎縮，無關節功能障礙，無跛行。線檢查多無異常。兒童股骨頭壞死的診斷和治療課件一般不需特殊治療。疼痛發作時可為患兒進行局部按摩、熱敷等。必要時給予止痛藥或鎮靜劑治療。注意合理休息，但也不必過度限制活動，在患兒不疲勞時鼓勵適當運動。一般不需特殊治療。疼痛發作時可為患兒進行局部按摩、熱敷等。3.2X線片診斷法 兒童股骨頭骨骺缺血性壞死常用的X射線片診斷法眾多，各家標準不一，下面介紹具有代

11、表性的、有指導臨床意義的供參考。3.2X線片診斷法3.2.1卡特羅爾（Catterall）分期法期 股骨頭骨骺前中部受累，正位X射線片示有輕微的囊變或略微扁平，無干骺端反應。側位片示股骨頭骨骺的前部異常。期 股骨頭骨骺前外側50%受累，側位片示有死骨形成，軟骨下骨折線位前半部，股骨頭塌陷干骺端前外側有囊性區。正常骨骺分離呈“V”形，骨骺輕度變扁。3.2.1卡特羅爾（Catterall）分期法期 股骨頭骨骺75%受累呈碎片狀，有死骨，結合部硬化，干骺端骨質疏松，股骨頸變寬。（“頭中頭”現象）期 股骨頭骨骺全部受累、變扁、塌陷；干骺端廣泛改變，骺板與臼頂間距變小。期 股骨頭骨骺75%受累呈碎片狀，

12、有死骨，結合部硬化3.2.2索爾特（Sallter 1984年）分級法 級 正位片無軟骨下骨折，側位片有。級 正位片軟骨下骨折局限于股骨頭中央，側位片骨折線自骺前緣開始，緊靠骺板向后略超過中線。級 正位片骨折線從骨骺板外緣開始，累及全部骨骺；側位片則骨折線從前緣至后緣。級 正位片見骨折線波及骨骺表面。3.2.2索爾特（Sallter 1984年）分級法 3.2.3 托尼斯（ Tonnis1976年）分度法 依X射線片的早期特點將兒童股骨頭壞死分為3度：度：骨骺輪廓清晰、變扁、密度增加或減小。度：股骨頭骨骺輪廓不清，凸凹不平或缺損、變扁、呈濃淡不均或云絮狀。期 ： 股骨頭骨骺幾乎消失、嚴重變扁或

13、分節碎裂。3.2.3 托尼斯（ Tonnis1976年）分度法3.2.4 兒童股骨頭骺缺血性壞死分型法 筆者觀察250例根據股骨頭骨骺累及程度及股骨頸干骺端反應改變，分型（圖1）作為診斷及療效評定方法：簡單、實用、易記、不混淆。（“一小二扁三碎四殘”）型：股骨頭骨骺小，骨骺輪廓清晰，密度增加或減低。無干骺端反應。（“一小”)3.2.4 兒童股骨頭骺缺血性壞死分型法型：股骨頭骨骺變扁，骨骺輪廓不清，呈濃淡不均或云絮狀，骺板不規則。干骺端有囊變區。（“二扁”)型：股骨頭骨骺全部累及，骺碎裂致密，干骺端多囊性變。 （“三碎”)型：股骨頭骨骺大部分壞死吸收，僅保持有斑點狀骺殘跡，股骨頸增寬變短。（“四

14、殘”)型：股骨頭骨骺變扁，骨骺輪廓不清，呈濃淡不均或云絮狀，骺板正常，股骨頭球形密度均勻影像； 型，骺小密度增加干骺端疏松； 型，骺扁不勻影像干骺端囊形成；型，骺碎片發生頸粗骺線平；型，殘留骺斑點影像骺板變扁平 兒童股骨頭壞死的診斷和治療課件4.兒童股骨頭骺缺血性壞死的治療 兒童股骨頭骺缺血性壞死，主要是股骨頭骨骺骨化中心的缺血壞死，治療目的是保護股骨頭骨骺，防止受壓與勞損，新生血管從周圍組織長入壞死的骨化中心，股骨頭骨骺死骨吸收，沉積新骨，逐漸替代，再生修復使股骨頭逐漸恢復“球形”結構，頭臼匹配，圍繞此原則進行。4.兒童股骨頭骺缺血性壞死的治療 兒童股骨頭骺缺血性4.1非手術療法4.1.1精

15、神調控 慢性疾病，情緒不定告訴家長，了解本病充分合作，關鍵成功增強信心，笑中獲益肌肉松馳，加速換氣多吸氧氣，凈化血液改善循環，有效止痛。4.1.2限制負重，臥室休息 可減輕關節囊內壓，有助于滑液對軟骨滋養及病變的修復。避免跑跳、負重行走，劇烈活動。4.1非手術療法4.1.3牽引療法 借助牽引力量，可緩解肌肉痙攣，將股骨頭受壓力降低到最小程度，有助于股骨頭的塑形。下肢牽引后，髖痛和肌肉痙攣消失，進一步促進關節活動。（雙下肢外展45度和輕度內旋位牽引）4.1.3牽引療法 4.1.4堅持雙拐助動 拄拐杖的目的是為了保持身體平衡和維持髖關節活動，使髖關節部分負重，減輕患髖的負荷，延緩股骨頭的結構性損害

16、，是最低限度的干預性治療。又稱保護性負重。 拐杖是一個較長的杠桿力臂，拐杖著地產生的推力可抵抗髖關節的壓力，降低股骨頭的負荷力；在股骨頭骺缺血性壞死的血供重建期（再生修復期）采取此項治療方法，可以防止股骨頭骺壓縮發生蕈狀變形。 拐杖是一個較長的杠桿力臂，拐杖著地產生的推力可抵4.1.5包容療法（Containment） 包容治療的目的是使股骨頭容納在髖臼內保持一定的深度，使得股骨頭上的壓力平均分布，并使它接受髖臼的模造活動。股骨頭的生物性塑形在良好的髖臼包容下進行，則股骨頭可獲得最佳的恢復，這就是包容下負重治療。 4.1.5包容療法（Containment） 現代研究證明，只要是真正的球形股骨

17、頭，就有希望達到良好的功能。35歲為股骨頭骨骺、髖臼塑形高峰期。 包容標準：股骨頭對準髖臼，髖臼覆蓋整個骨骺，骨骺外側位于髖臼緣或臼緣內。（頭生球，臼生窩） 現代研究證明，只要是真正的球形股骨頭，就有希望達（1）爬行鍛煉法 小兒爬行時利用肢體支撐身體的重量，同時手臂和雙腿協調活動，爬行時，股骨頭骨骺在髖臼內均勻的轉動，可促使股骨頭和髖臼的發育。在良好的包容下，可使股骨頭骨骺獲得最佳的恢復。 股骨頭在臼內均勻的轉動，范圍由點到面，可促進股骨頭的發育。（1）爬行鍛煉法 （2）戴外展支具 將股骨頭置于髖臼內，維持頭的球形，髖關節可自由活動。有助于股骨頭的“生物性塑形”。（3）雙下肢外展（4045）內

18、旋石膏固定，患兒借助拐杖行走，以獲得“包容”。一般需持續11.5年。（2）戴外展支具 4.1.6活動療法 1.髖關節活動主要是“搖筋骨、動肢節以行氣血”，使心血管系統做出的支持反應，通過血液再分配，改善血流量，使活動的肌肉比“靜息”肌肉增加45倍血流量。2.髖關節反復活動，可促使缺血區側支循環形成，促進病變修復，髖關節功能的恢復是一種有效的治療方法。4.1.6活動療法 3.患兒及家長須耐心配合，知道髖關節活動要循序漸進，活動幅度由小到大，次數由少到多，時間由短到長，動靜結合。4.鍛煉還有助于維持正常體重，避免肥胖給孩子帶來額外負擔。3.患兒及家長須耐心配合，知道髖關節活動要循序漸進，活動4.1

19、.7活血化瘀藥物的使用 活血化瘀藥物的藥理共性是擴張血管，抑制血小板粘附和聚集，防止血液凝固，預防血栓形成。1.增加纖維蛋白溶解活性，促進血栓溶解。改善血液流變性的異常，防止血液“濃”、“粘”、“聚”的出現，防止血栓。4.1.7活血化瘀藥物的使用 2.抑制血小板粘附作用、聚集作用、釋放作用。3.可促進毛細血管的再生，激活成骨細胞的分化增殖，加速骨組織修復的作用。 2.抑制血小板粘附作用、聚集作用、釋放作用。4.1.8典型病例例1男，5歲，左髖隱痛1年，1998年5月到醫院作X線片檢查發現左側股骨頭骺缺血壞死，服用中藥治療18個月，股骨頭骺基本恢復正常（圖2）。4.1.8典型病例圖2 兒童股骨頭

20、骨骺缺血性壞死（型）中藥療效1.左側股骨頭骨骺變小密度增高（型）。2.中藥治療9個月股骨頭的骨骺半月形修復。3.服中藥18個月股骨頭骨骺獲最佳的恢復。兒童股骨頭壞死的診斷和治療課件例2 男，7歲，發現跛行約5個月，于1996年12月來診。X線照片示右側股骨頭骺壞死（型），見（圖31）。服中藥治療6個月后，X線片表現：股骨頭骺增高，囊性灶吸收（圖3-2）。18個月后股骨頭形態結構正常（圖33）。例2 男，7歲，發現跛行約5個月，于1996年12月來圖3 兒童股骨頭骺型壞死（型）1.治療前股骨頭似蕈狀，骺內不規則密度減低囊性壞死區2.中藥治療6月后骺增高，囊性灶全吸收3.18個月后股骨頭形態結構恢

21、復正常兒童股骨頭壞死的診斷和治療課件例3 男,6歲，左髖疼痛伴跛行1年半，經攝片診斷為左側股骨頭骺缺血性壞死（型)。服中成藥治療股骨頭骨骺壞死的修復效果觀察（圖4）例3 男,6歲，左髖疼痛伴跛行1年半，經攝片診斷為左側圖4 兒童股骨頭缺血壞死型中藥治療期的演變1左股骨頭骨骺變扁呈碎片狀密度增高（治療前）2.中藥治療18月骺碎片修復融為一體 3.中藥治療25個月骺內囊性灶吸收，骺內側顯示成骨性恢復，關節間隙正常，股骨頸干骺端增寬，頭臼匹配4.停藥后1年，隨訪股骨頭球形結構完全恢復，髖關節活動功能正常，無癥狀兒童股骨頭壞死的診斷和治療課件例4 兒童股骨頭骺缺血性壞死（型），口服中藥后修復效果（圖5

22、）例4 兒童股骨頭骺缺血性壞死（型），口服中藥后修復效圖5 股骨頭缺血壞死（型）用中藥治療后股骨頭的修復重建變化（男性7歲）1.左側股骨頭骺殘存致密硬化干骺端囊樣變（治療前）2.治療1年9個月股骨頭形成表面光滑骺板出現干骺端囊灶吸收3.4年后隨訪股骨頭球形輪廓完全恢復頭臼匹配兒童股骨頭壞死的診斷和治療課件例5 雙側兒童股骨頭缺血壞死用活血化瘀中藥治療，X線片觀察再生重建的效果（圖6）例5 雙側兒童股骨頭缺血壞死用活血化瘀中藥治療，X線片觀圖6 兩側股骨頭骨骺缺血壞死丹郁骨康丸治療的效果1.右側的股骨頭骨骺碎裂（型），左股骨頭骨骺致密（治療前）男4歲2.右側股骨頭骨骺呈現斑點狀密度，左側股骨頭骨

23、骺硬化區變小（治療后4個月）3.右側股骨頭骨骺略高，斑點濃聚融合修復表現。左側的股骨頭骨骺恢復球形（治療1年）4.右側股骨頭骨骺半球體結構恢復表面光滑，左側股骨頭骨骺形態恢復正常（中藥治療19個月）兒童股骨頭壞死的診斷和治療課件4.2手術療法兒童股骨頭骺缺血性壞死，手術治療的目的是增加股骨頭血供，改善頭臼包容，恢復球形結構，保持良好功能，目前手術方法繁雜，莫衷一是，無所遵從。 4.2手術療法兒童股骨頭骺缺血性壞死，手術治療的目的是（1）滑膜切除術或頭頸鉆孔減壓術 20世紀80年代 髖關節滑膜切除加鉆孔減壓 滑膜 制造和分泌滑液 滑液 含有高度聚合的、高黏度的透明質酸 供應營養關節軟骨，主要潤滑

24、劑 兒童股骨頭骨骺是一個軟骨團，兒童股骨頭骨骺是無血管區，血運靠圓韌帶供應。（1）滑膜切除術或頭頸鉆孔減壓術 單純滑膜切除 股骨頭骨骺的壞死程度增加。 關節損傷，髖關節活動受限，強直融合。 頭頸鉆孔減壓 股骨頭骺軟骨損傷。 無客觀指標改善股 骨頭血運。 單純滑膜切除 兒童股骨頭壞死的診斷和治療課件 （2）血管植入或帶血管蒂、帶肌蒂骨塊移植術 血管植入力圖增加血運的方法，到目前為止，尚未能證實所植入的血管直正達此目的。切開股骨頭軟骨清除壞死灶，加植骨或用帶血管骨瓣植入以促進病變的修復，遠期效果有待觀察。 （2）血管植入或帶血管蒂、帶肌蒂骨塊移植術 關節內壓增高、骨內壓增高理論及通過血管植入或帶血管蒂、帶肌蒂骨塊