1、檢驗前質量控制(40張)課件檢驗前質量控制(40張)課件目錄 概述 分析前變異 現狀與案例目錄 概述 分析前變異 現狀與案例 醫學實驗室質量的重要性 實驗室診斷費用：約占醫療衛生預算5 實驗室診斷直接影響：超過50的醫學決定 診斷差錯引起的醫療差錯：約25% 藥物引起的醫療差錯：15 AMERICAN MEDICAL NEWS 2005;48:11一、概述 醫學實驗室質量的重要性一、概述二、分析前誤差在為期3個月對總共40490次分析的研究中, 有189個錯誤被識別(相當于每1000次分析中有4.7次錯誤)錯誤的種類和頻率 分析前誤差 68.2% 分析中誤差 13.3% 分析后誤差 18.5%

2、(一所意大利醫院的跟蹤報告 Clin Chem 43:8 (1997) 1348-1351)“由于病人和標本采集因素引起的不正確檢驗結果要比檢驗科中的變化、錯誤更多見”。 -美國醫學會科學部Jonnes(珍妮)博士二、分析前誤差在為期3個月對總共40490次分析的研究中, 三、醫學獨立實驗室在控制檢測前錯誤難度更大南京濟南西安合肥鄭州重慶貴陽昆明南寧福州長春廣州成都長沙天津沈陽杭州與臨床溝通難度加大增加標本長途運輸環節反饋滯后全國連鎖：廣州、濟南、南京、西安、合肥、鄭州、福州、重慶，昆明、長春、貴陽、成都、長沙、天津、杭州、南寧（辦事處）、沈陽（辦事處）三、醫學獨立實驗室在控制檢測前錯誤難度更

3、大南京濟南西安合肥鄭醫生（項目的選擇、季節的因素、藥物和飲食的干擾等）護士（血標本的選擇、采血方式、標本的混勻、標本的放置時間等）患者（標本留取的方式、藥物和飲食干擾的提示等）檢驗人員（標本的運送方式、標本的放置時間、離心的轉速等）繼續教育（建立四種人群受教育的方案、長效的機制等） 四、常規意義上的分析前醫生（項目的選擇、季節的因素、藥物和飲食的干擾等）四、常規意實驗室把樣本采集手冊發給臨床了嗎？ 實驗室能嚴格按標準處理不合格標本嗎？五、問題實驗室把樣本采集手冊發給臨床了嗎？五、問題目錄 概述 分析前變異 現狀與案例目錄 概述 分析前變異 現狀與案例一、申請單信息一、申請單信息HIV抗體初篩試

4、驗申請單：初篩陽性結果追溯唐氏綜合征篩查化驗單：年齡、單（雙）胎、孕周、體重等細胞遺傳學申請單：家系譜、臨床診斷、性別等病理活體組織檢驗申請單： 取材部位、送檢材料、手術所見、臨床診斷、送檢醫生姓名及聯系電話等膜式液基超薄細胞（TCT）檢驗申請單。二、特殊申請單HIV抗體初篩試驗申請單：初篩陽性結果追溯二、特殊申請單病人信息錯誤統計率？ 難以統計年齡信息缺失：84.5%性別信息缺失：93%醫生信息缺失：71.5%采樣時間填寫率：23.5%三、申請單的問題病人信息錯誤統計率？三、申請單的問題四、采樣時間判斷是否超出容許儲存時間結果分析-COR尿蛋白排泄率藥物濃度流式細胞分析錯誤報告結果-血常規超

5、過4小時,淋巴細胞升高4%-10%,病毒感染隱性溶血-鉀高鈉低乳酸脫氫酶升高結果比較- WBC：上午/下午波動范圍較大 COR：早晨6時出現峰值，晚上和午夜降低 TSH：深夜出現峰值，中午最低 GH：清晨最低，睡眠中升高 Fe和TBIL在清晨最高、Ca中午最低 四、采樣時間判斷是否超出容許儲存時間檢出陽性率最高時間：細菌培養：抗生素使用前歐美地區國家：3040患者在最初血培養時，已開始抗生素治療 尿常規：晨起第一次尿，2小時后變得不新鮮早孕試驗：孕后35天診斷最有價值時間：糖耐量藥物濃度肌鈣蛋白I四、采樣時間檢出陽性率最高時間：四、采樣時間檢測項目的時間要求：凝血項目：4小時內完成血糖：專用抗

6、凝管，盡快檢測。血細胞的糖酵解每小時使血糖降低5-7%胸腹水常規：纖維蛋白含量高，容易凝固，肝素抗凝腦脊液常規： 盡快檢測，糖濃度降低，細菌生長尿常規：2小時后變得不新鮮血氣分析：30min內檢測 -因為全血中RBC的代謝，不斷地耗O2產生CO2 ，致使pH、PO2降低PCO2升高，而影響結果的準確性 四、采樣時間檢測項目的時間要求：四、采樣時間五、病人準備及采樣囑咐患者作好準備-影響生理變異因素(年齡、體型、性別、采血時間、季節變化、月經等)必要交待（轉成書面）：注意事項、爭取患者的協助、告之留取方法患者狀態、運動（高血壓-立位、臥位、其他狀態，注意INS的反向變化）患者飲食、藥物（巧克力、

7、香蕉、酒精、避孕藥、VitC）五、病人準備及采樣囑咐患者作好準備-必要交待（1、正確選用抗凝劑：肝素抗凝：不能用于基因檢測標本EDTA、NaF、草酸鹽：不能用于血鈣標本草酸鹽、氟化物：激活或抑制某些酶活性，草酸鹽抑制淀粉酶，ACP2、防溶血、防污染潔凈試管抽血不順利或未拔去針頭起泡避免劇烈振蕩混勻六、樣本采集1、正確選用抗凝劑：六、樣本采集3、混勻：至少顛倒混勻6-8次4、采血量：最小采樣量的評估（2（可能雙管）*設備要求檢測量+試管殘留量）*2(復查量)+樣本轉存量5、唯一性標識在樣本上進行標識是采血最基本的要求 樣本容器上必須有唯一性標識（如姓名、條形碼等）血型雙標識1%的標本無任何標識六

8、、樣本采集3、混勻：至少顛倒混勻6-8次六、樣本采集6、尿液標本立即送檢：標本收集后應立即送檢（2小時內），以免尿液內化學物質發生變化。24小時尿液：需防腐，冷藏保存，注明尿量甲苯，二甲苯-尿生化（如總氮、尿素、肌肝、尿酸、氯化物、鉀、鈉的測定 ）濃鹽酸-香草扁桃酸，17-羥，17-酮類固醇微量白蛋白-不加防腐劑六、樣本采集6、尿液標本六、樣本采集7、腦脊液：盡量避免混入血液立即送檢 放置過久將影響檢驗結果：如細胞變性，破壞，導致計數和分類不準；有些化學物質如葡萄糖等將分解含量減少；細菌發生自溶影響細菌的檢出率。8、胸腹水：盡量避免凝固抗凝：避免出現凝塊EDTA-K2 抗凝：常規及細胞學檢查肝

9、素抗凝：生化標本立即送檢：避免細胞變性、細菌破壞自溶等六、樣本采集7、腦脊液：盡量避免混入血液六、樣本采集9、冰水浴采集的樣本骨鈣素（BPG）紅細胞中含有的蛋白酶可分解骨鈣素，必須分離血漿，并避免溶血。促腎上腺皮質激素（ACTH）馬上低溫離心分離血漿，塑料或硅化玻璃管立即凍存六、樣本采集9、冰水浴采集的樣本六、樣本采集11、微量元素 無塵環境 實驗室的設施應該經常地用濕布抹和拖地，以減少塵埃的產生。 酒精消毒：穿刺部位不用含碘消毒劑專用的肝素抗凝管：不要打開容器的蓋子手指血受諸多因素的影響，異常結果需用靜脈血確認六、樣本采集11、微量元素 六、樣本采集1、標本檢查 標本標簽內容是否與驗單上信息

10、相符 標本狀態如溶血、脂血情況 抗凝血有無凝塊 標本類型是否相符等七、樣本處理1、標本檢查七、樣本處理Photometric Interference300 350 400 450 500 550 600WAVELENGTH (nm)HaemoglobinBilirubinLipaemiaHaemoglobinABSORBANCEPhotometric Interference300 三、標本處理（檢驗工作人員） 三、標本處理（檢驗工作人員） 2、標本離心21推薦將血液標本離心分離血清或血漿后外送檢測（全血標本除外） 22必須離心送檢項目七、樣本處理2、標本離心七、樣本處理 檢測項目送檢要求原

11、因腫瘤壞死因子（TNF）半小時內分離血清并冷凍保存。體外室溫或冷藏保存均不穩定，必須冷凍保存促腎上腺皮質激素（ACTH）采用塑料管或硅化的玻璃管，冰浴采集，低溫離心分離EDTA抗凝血漿凍存，記錄采集時間。體外室溫或冷藏保存穩定時間短。ACTH容易粘附在玻璃管上導致結果偏低ACTH分泌呈脈沖式波動，故記錄采集時間對臨床判斷很重要。甲狀旁腺激素（PTH）早晨7點后采血,分離血清冷凍。夜間PTH水平升高，所以應在早7點后采血體外室溫或冷藏保存均不穩定，必須冷凍保存生長激素（GH）空腹采血，分離血清冷凍體外室溫或冷藏保存均不穩定，必須冷凍保存高血壓四項或血管緊張素AI（Ang）清晨采集（分立位和臥位）

12、，分離EDTA抗凝血漿后凍存送檢體位會影響到腎素-血管緊張素系統的分泌功能，立位時為激發態，臥位時為靜息狀態血管緊張素在血漿中經過血管緊張素轉換酶的作用易生成血管緊張素，凍存可以抑制此過程。降鈣素（CT）分離血清冷凍保存體外室溫或冷藏保存均不穩定，必須冷凍保存B型腦利鈉肽（BNP）EDTA抗凝血漿冷凍送檢體外室溫或冷藏保存均不穩定，必須冷凍保存七、樣本處理 檢測項目送檢要求原因腫瘤壞死因子（TNF）半小時 檢測項目送檢要求原因離子項目（鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷）分離血清冷藏送檢紅細胞內外離子濃度差異極大，未分離血清放置時間過長或溶血易造成鈉的濃度降低，鉀、鎂、磷的濃度明顯升高。乳酸脫氫酶LDH分

13、離血清冷藏保存送檢紅細胞中LDH的含量比血清中高100倍以上肌酸激酶CK分離血清冷藏保存送檢紅細胞中含有大量腺苷酸激酶（AK），目前常用的測CK的酶偶聯法的反應體系中含有ADP，AK會催化ADP引起CK人為的升高。胰島素INS分離血清冷藏保存送檢紅細胞中存在胰島素降解酶，可致胰島素效價降低。輕微溶血可致胰島素值明顯下降C-肽分離血清冷藏保存送檢同上。輕微溶血可致C-肽值明顯下降神經元特異性烯醇化酶NSE分離血清冷藏保存送檢紅細胞含NSE，未分離血清時NSE能從紅細胞逸出影響檢測結果。血糖或葡萄糖耐量試驗草酸鉀/氟化鈉抗凝管采集若未分離血清，葡萄糖因血細胞的糖酵解每小時降低5-7%，專用抗凝管能

14、抑制糖的酵解過程。七、樣本處理 檢測項目送檢要求原因離子項目（鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷）分離3、標本保存31室溫保存項目 血流變學檢驗，血常規、血骨髓腦脊液淋球菌的培養+藥敏，染血體分析（顯微鏡鏡檢，玻片）、玻片標本（微絲蚴、瘧原蟲鏡檢，骨髓涂片檢查），細胞病理與組織病理標本（冰凍快速病理檢查除外） 32冰凍保存項目 腫瘤壞死因子（TNF-）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、 甲狀旁腺激素（PTH）、生長激素（GH）、高血壓四項、 降鈣素（CT）七、樣本處理3、標本保存七、樣本處理4、密封 標本收集后,為了保護標本不污染、蒸發、溢出和生物安全考慮，盛標本容器應密封。因為不知道哪種血液可能具有傳染性

15、，所有病人的血液樣本都應視為有潛在的生物危害，均應按生物安全的要求謹慎處理。七、樣本處理4、密封七、樣本處理目錄 概述 分析前變異 現狀與案例目錄 概述 分析前變異 現狀與案例 一、不合格標本統計分析標本類型不合格比例原因血液2.81%抗凝劑使用錯誤、操作不規范以及技術不熟練而導致標本溶血、血液稀釋、血液凝固、動脈血抽為靜脈血 尿液4.68%培養未使用無菌容器造成標本污染，放置時間過久糞便5.43%容器不潔凈、干枯，混入了尿液 胸腹水、腦脊液2.51%凝固，時間過久護理人員工作責任心，扎實的基本功，基本理論知識與標本分析前的質量有很大關系 中華醫學研究雜志2007年12月7卷12期 文獻報道一

16、、不合格標本統計分析標本類型不合格比例原因血液2.81%抗 一、不合格標本統計分析標本類型不合格比例標本類型錯誤：未抗凝、抗凝劑使用錯誤，抗凝不充分34.4%溶血、脂血25.0%未分離血清12.5%未用專用容器：如血糖12.5%其他：標本污染、潑灑、超過有效保存期、容器與申請單標識不符、未按要求保存、申請單信息不全，未使用專用申請單、標本量太少15.6%金域統計臨檢一、不合格標本統計分析標本類型不合格比例標本類型錯誤：未抗凝一、不合格標本統計分析金域統計細胞病理（TCT）常見不合格原因：取材未取好1）粘液未擦干凈2）取材力度不夠3）涮洗不充分4）糜爛嚴重（有較多血液和粘液）一、不合格標本統計分

17、析金域統計細胞病理（TCT）常見不合格原 一、不合格標本統計分析金域統計組織病理常見不合格原因固定液不合格：未用福爾馬林申請單與內容物不符： 1）申請單寫子宮雙附件，但內容物無。 2）申請單寫子宮全切，但標本為次全切。 3）左右寫錯。 4）病人名字寫不清，未留醫生電話。 一、不合格標本統計分析金域統計組織病理常見不合格原因1、 IL-6及TNF-a不同試管結果 背景：一醫院反饋未改變任何送檢條件的情況下，今年四月份送檢的IL-6及TNF-a標本檢測結果偏高，許多IL-6結果1000.00pg/ml ，與臨床不符，醫患發生糾紛。檢驗科認為我中心該二個項目質量有問題，要求調查。調查工作人員認為日常

18、檢測均按要求操作，未發現明顯的質量問題。儀器運轉維護正常，每天進行二個濃度質控，質控圖也未發現明顯問題。未收到其他醫院反饋，懷疑此批結果為分析前原因導致。TNF-a及IL-6已在項目總匯要求立即分離血清送檢。而該院標本均未分離血清，而且使用了促凝劑。懷疑可能與試管質量有關。二、案例1、 IL-6及TNF-a不同試管結果二、案例病人標本實驗號IL-6結果TNF結果19941（分離血清管）10.60pg/ml16.40pg/ml9942（短血清促凝管-金域）9.50pg/ml21.40 pg/ml9943（長血清促凝管-醫院）51.10 pg/ml27.60 pg/ml29944（分離血清管）11

19、.10 pg/ml85.40 pg/ml9945（短血清促凝管-金域）18.50 pg/ml91.80 pg/ml9946（長血清促凝管-醫院）301.00 pg/ml109.00 pg/ml39947（分離血清管）2.00 pg/ml8.03 pg/ml9948（短血清促凝管-金域）2.00 pg/ml11.70 pg/ml9949（長血清促凝管-醫院）19.20 pg/ml12.90 pg/ml5月16日醫院將同一份標本按以下三種方式處理：1）立即分離血清，2）用金域提供的促凝管，3）用該院的促凝管。檢測結果如下：后來又經過多次比對，證明是醫院使用的含促凝劑試管對檢測結果有顯著影響。二、案

20、例病人標本實驗號IL-6結果TNF結果19941（分離血清管處理 醫院更換含促凝劑的試管，并嚴格按要求分離血清送檢。實驗室和業務員上門向醫院解釋原因，并免費為受到影響的18個病人的結果進行復查。醫院對處理結果滿意。通知子公司實驗室及客戶更正IL-6的采樣要求。教訓醫院未嚴格按要求分離血清送檢，配送、實驗室未嚴格按要求退單，導致事后處理費時、費財及客戶的抱怨。二、案例處理 二、案例2、HBV-DNA定量結果某醫院反饋HBV-DNA定量，我中心結果為陰性，但臨床其他指癥顯示急性肝炎，處于高傳染期，檢測結果與臨床不符。懷疑檢測結果的準確性。該標本為已分離出血清/血漿的標本，實驗室重新復查， HBV-

21、DNA定量結果仍為陰性。反復復測二次，仍為陰性。咨詢采血護士，標本類型，護士回答為肝素抗凝血漿。肝素抑制PCR反應中的Taq聚合酶重新抽未抗凝血，結果為陽性二、案例2、HBV-DNA定量結果二、案例醫生、護士、檢驗科人員需要共同努力才能保證醫學獨立實驗室標本分析前的質量醫生、護士、檢驗科人員需要共同努力才能保證醫學獨立實驗室標本共同提高 !共同提高 !1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你努力的不夠多。2、孤單一人的時間使自己變得優秀，給來的人一個驚喜，也給自己一個好的交代。3、命運給你一個比別人低的起點是想告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個絕地反擊的故事，所以有什么理由

22、不努力!4、心中沒有過分的貪求，自然苦就少。口里不說多余的話，自然禍就少。腹內的食物能減少，自然病就少。思緒中沒有過分欲，自然憂就少。大悲是無淚的，同樣大悟無言。緣來盡量要惜，緣盡就放。人生本來就空，對人家笑笑，對自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開，豈不自在，哪里來的塵埃!5、心情就像衣服，臟了就拿去洗洗，曬曬，陽光自然就會蔓延開來。陽光那么好，何必自尋煩惱，過好每一個當下，一萬個美麗的未來抵不過一個溫暖的現在。6、無論你正遭遇著什么，你都要從落魄中站起來重振旗鼓，要繼續保持熱忱，要繼續保持微笑，就像從未受傷過一樣。7、生命的美麗，永遠展現在她的進取之中;就像大樹的美麗，是展現在它負勢

23、向上高聳入云的蓬勃生機中;像雄鷹的美麗，是展現在它搏風擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗，是展現在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中。8、有些事，不可避免地發生，陰晴圓缺皆有規律，我們只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改變它的軌跡。9、與其埋怨世界，不如改變自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都強。人生無完美，曲折亦風景。別把失去看得過重，放棄是另一種擁有;不要經常艷羨他人，人做到了，心悟到了，相信屬于你的風景就在下一個拐彎處。10、有些事想開了，你就會明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎樣，最后收拾殘局的還是要靠你自己。11、

24、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會鑄就你人生的高點。12、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負能量的抱怨。尋求安慰也無濟于事，還徒增了別人的煩惱。13、認識到我們的所見所聞都是假象，認識到此生都是虛幻，我們才能真正認識到佛法的真相。錢多了會壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時時刻刻發悲心，饒益眾生為他人。14、夢想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動人的生命奇跡。15、懶惰不會讓你一下子跌倒，但會在不知不覺中減少你的收獲;勤奮也不會讓你一夜成功，但會在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰，更需要堅持和勤奮!16

25、、人生在世：可以缺錢，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事。17、人生沒有筆直路，當你感到迷茫、失落時，找幾部這種充滿正能量的電影，坐下來靜靜欣賞，去發現生命中真正重要的東西。18、在人生的舞臺上，當有人愿意在臺下陪你度過無數個沒有未來的夜時，你就更想展現精彩絕倫的自己。但愿每個被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行。1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你1、想要體面生活，又覺得打拼辛苦；想要健康身體，又無

26、法堅持運動。人最失敗的，莫過于對自己不負責任，連答應自己的事都辦不到，又何必抱怨這個世界都和你作對？人生的道理很簡單，你想要什么，就去付出足夠的努力。2、時間是最公平的，活一天就擁有24小時，差別只是珍惜。你若不相信努力和時光，時光一定第一個辜負你。有夢想就立刻行動，因為現在過的每一天，都是余生中最年輕的一天。3、無論正在經歷什么，都請不要輕言放棄，因為從來沒有一種堅持會被辜負。誰的人生不是荊棘前行，生活從來不會一蹴而就，也不會永遠安穩，只要努力，就能做獨一無二平凡可貴的自己。4、努力本就是年輕人應有的狀態，是件充實且美好的事，可一旦有了表演的成分，就會顯得廉價，努力，不該是為了朋友圈多獲得幾

27、個贊，不該是每次長篇贅述后的自我感動，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不過是：但行好事，莫問前程。愿努力，成就更好的你！5、付出努力卻沒能實現的夢想，愛了很久卻沒能在一起的人，活得用力卻平淡寂寞的青春，遺憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔軟的心智、讓我們懂得累積時間的力量；那些孤獨沉寂的時光，讓我們學會守候內心的平和與堅定。那些脆弱的不完美，都會在努力和堅持下，改變模樣。6、人生中總會有一段艱難的路，需要自己獨自走完，沒人幫助，沒人陪伴，不必畏懼，昂頭走過去就是了，經歷所有的挫折與磨難，你會發現，自己遠比想象中要強大得多。多走彎路，才會找到捷徑，經歷也是人生，修煉一顆強大的內心，做更好的自己！7、“一定要成功”這種內在的推動力是我們生命中最神奇最有趣的東西。一個人要做成大事，絕不能缺少這種力量，因為這種力量能夠驅動人不停地提高自己的能力。一個人只有先在心里肯定自己，相信自己，才能成就自己！8、人生的旅途中，最清晰的腳印，往往印在最泥濘的路上，所以，別畏懼暫時的困頓，即使無人鼓掌，也要全情投入，優