第七章老年人泌尿系統疾病第七章老年人泌尿系統疾病1第一節概述隨著年齡的逐漸增長，其泌尿系統必將出現一系列退行性變化；這些變化可使老年人對某些致病因素的敏感性增高，易患某些泌尿系統疾病；這些變化本身也可導致某些疾病或病理狀態。本章主要討論老年性泌尿系統的退行性變化以及由其引起的疾病和相關的易患疾病的特點。第一節概述隨著年齡的逐漸增長，其泌尿2第二節正常人泌尿系統解剖生理特點⒈正常人兩側腎臟共計約200萬個腎單位；⒉腎單位由腎小體和腎小管組成；⒊在胚胎發育上，腎小球由內胚層的背主動脈形成，腎小管和腎小囊由中胚層的生腎索形成，集合管、腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道則由外胚層的輸尿管芽形成；由于泌尿系統是由三個胚層演化來的復雜管道，彼此的正確對接是保證功能正常的先決條件。⒋腎單位是腎臟發揮功能的基本單位；第二節正常人泌尿系統解剖生理特點⒈正常人兩側腎臟共計約2003⒌腎臟有三大主要功能：⑴對體內毒物或代謝廢物的排泄功能；⑵對體內環境的穩定功能（主要是對水、電解質、酸堿度等內環境的動態穩定和調節功能）；⑶內分泌功能（腎臟內分泌激素有腎素-血管緊張素系統、前列腺素系統、緩激肽系統、EPO、活性VitD3等）；這些內分泌激素對腎臟局部血流的精細調節、對紅細胞的生成調節、對鈣磷代謝的調節有著十分重要的作用。⒌腎臟有三大主要功能：4第三節老年人泌尿系統解剖生理變化⒈兩腎的重量減輕（80歲后降至180~200克）；⒉腎組織體積減少（這種老年性腎組織體積減少主要發生在腎皮質）；⒊腎小球發生自發性硬化的比率增加（80歲時，硬化的腎小球比率可接近20%）；⒋腎小球毛細血管濾過屏障面積顯著減少（系由腎小球毛細血管叢分支減少、腎小球系膜細胞數增加而臟層上皮細胞數減少所致）；第三節老年人泌尿系統解剖生理變化⒈兩腎的重量減輕（80歲后降5⒌近曲小管上皮細胞萎縮、數目減少、脂肪變性；細胞內線粒體數目減少、形態不規則，基膜增厚；⒍遠曲小管常出現一些由于囊性擴張而形成的憩室或小囊腫；⒎腎臟內較大的動脈壁可有硬化；⒏皮質曲，部分腎小球毛細血管叢因玻璃樣變而荒廢，相應的腎小球前動脈則萎縮、血流減少、甚至完全閉塞。⒌近曲小管上皮細胞萎縮、數目減少、脂肪變性；細胞內線粒體數目6⒐老年人腎臟血流量逐漸減少（80歲約為600ml/min），主要是由于腎皮質腎小球毛細血管網減少所致并非血管痙攣；⒑40歲以后，隨著年齡的遞增，腎小球濾過率也以8ml/［（min.1.73m2）/10年］的速度遞減；但由于肌肉容積也逐漸減少，肌酐產生速度減低，故Ccr濃度一般不增高。⒐老年人腎臟血流量逐漸減少（80歲約為600ml/min），7第四節老年人急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（ARF）是指各種原因導致的腎功能急驟喪失；由于老年人ARF有其獨特之處，應予特別關注。第四節老年人急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（ARF）8【老年人ARF的易患性】許多研究證實，在受到同樣程度的損傷時，老年人比青年人更容易發生ARF；其原因可能是：⑴腎臟本身的老年性變化，使得其腎臟功能的儲備系數下降；⑵系統性疾病（如糖尿病、腫瘤、高血壓病等），可直接或間接損傷腎臟，使得其腎臟功能的儲備系數下降；在外加損傷因素的刺激下易發生ARF。【老年人ARF的易患性】9【病因】⒈腎前性：任何原因引起的低血容量、低血壓導致腎血流量急劇減少，均可導致腎前性ARF；⒉腎性：⑴10%~20%老年腎性ARF由腎小球疾病所致；⑵各種腎毒性物質致急性腎小管壞死；⑶感染（如流行性出血熱）；⑷間質性腎炎、腎盂腎炎及腎血管疾病均可導致老年腎性ARF。【病因】10⒊腎后性：老年人前列腺肥大、泌尿系結石、泌尿系腫瘤等疾病發病率增高，容易造成尿路梗阻而發生梗阻性ARF；其發生率約占老年ARF病人的8%~38%；⒊腎后性：11【臨床經過及預后】⑴老年人急性腎小管壞死所致ARF的臨床表現及病程經過與其他年齡組相仿；⑵但其病情較重，少尿期較長（約2周左右），腎功能不易恢復完全且恢復過程緩慢；⑶由腎小球疾病所致的老年性ARF預后更差（死亡率高達70%以上）；⑷與修復有關的多種生長因子的表達不足可能是影響老年人ARF預后的重要因素。【臨床經過及預后】12【防治】㈠在有腎臟缺血而未發生ARF的患者，應積極治療，防止急性腎小管壞死的發生；㈡可選用能量支持劑、抗氧化劑，同時積極糾正各種循環和代謝紊亂。應盡量避免使用腎毒性藥物；㈢一旦出現ARF應積極合理地進行透析治療；同時加強對原發病因和并發癥的處理；保證營養供應。【防治】13第五節老年人慢性腎功能衰竭【發病率和病因】老年人CRF發病率要高于青壯年人；在老年人，糖尿病腎病、原發性高血壓腎動脈硬化癥、梗阻性腎病、淀粉樣變性、腫瘤等繼發性腎臟病，以及先天性和腎切除所致的獨腎等病因所致的CRF發生率顯著增加，而慢性腎炎所致的CRF發生率顯著減少。第五節老年人慢性腎功能衰竭【發病率和病因】14【臨床特點】⒈起病多隱匿，表現不典型；⒉可以任何系統的癥狀為首發表現；⒊精神神經癥狀較明顯；夜尿多常較突出且持續相當長時間，少尿無尿發生較晚；⒋容易發生失水失鹽，嚴重酸中毒和低血鉀；【臨床特點】15⒌心血管系統癥狀常較重，容易誤診和漏診；⒍老年CRF患者常可由于某些急性誘因而使癥狀突然加重，腎功能急劇惡化；這些誘因包括：嚴重高血壓、嚴重水-電解質酸堿紊亂、急性失血、感染、藥物或毒物的腎毒性等；⒎CRF的原發病因中有的是可逆性的；⒌心血管系統癥狀常較重，容易誤診和漏診；16【治療】⒈非透析治療：應注意⑴不宜太嚴格限制蛋白質的攝入；應以保證足夠的營養為前提；⑵使用甘露醇大黃等導瀉藥應十分慎重，應小劑量開始，逐漸增加；⑶水、鹽的攝入應注意個體化原則；⑷使用ACEI治療高血壓時應慎重；【治療】17⒉透析治療具備下列之一即可開始：⑴Ccr＞700μmol/L；⑵總CO2＜15mmol/L，血鉀＞6.5mmol/L；⑶嚴重的合并癥（心衰、肺水腫、消化道出血、中毒性腦病等）；⑷需進行大手術；透析治療的方式因時、因人因地而異；⒉透析治療具備下列之一即可開始：18⒊腎移植治療只要認真準備、嚴密觀察、正確處理，老年CRF同樣可以接受腎移植治療。⒊腎移植治療19第七章老年人泌尿系統疾病第七章老年人泌尿系統疾病20第一節概述隨著年齡的逐漸增長，其泌尿系統必將出現一系列退行性變化；這些變化可使老年人對某些致病因素的敏感性增高，易患某些泌尿系統疾病；這些變化本身也可導致某些疾病或病理狀態。本章主要討論老年性泌尿系統的退行性變化以及由其引起的疾病和相關的易患疾病的特點。第一節概述隨著年齡的逐漸增長，其泌尿21第二節正常人泌尿系統解剖生理特點⒈正常人兩側腎臟共計約200萬個腎單位；⒉腎單位由腎小體和腎小管組成；⒊在胚胎發育上，腎小球由內胚層的背主動脈形成，腎小管和腎小囊由中胚層的生腎索形成，集合管、腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道則由外胚層的輸尿管芽形成；由于泌尿系統是由三個胚層演化來的復雜管道，彼此的正確對接是保證功能正常的先決條件。⒋腎單位是腎臟發揮功能的基本單位；第二節正常人泌尿系統解剖生理特點⒈正常人兩側腎臟共計約20022⒌腎臟有三大主要功能：⑴對體內毒物或代謝廢物的排泄功能；⑵對體內環境的穩定功能（主要是對水、電解質、酸堿度等內環境的動態穩定和調節功能）；⑶內分泌功能（腎臟內分泌激素有腎素-血管緊張素系統、前列腺素系統、緩激肽系統、EPO、活性VitD3等）；這些內分泌激素對腎臟局部血流的精細調節、對紅細胞的生成調節、對鈣磷代謝的調節有著十分重要的作用。⒌腎臟有三大主要功能：23第三節老年人泌尿系統解剖生理變化⒈兩腎的重量減輕（80歲后降至180~200克）；⒉腎組織體積減少（這種老年性腎組織體積減少主要發生在腎皮質）；⒊腎小球發生自發性硬化的比率增加（80歲時，硬化的腎小球比率可接近20%）；⒋腎小球毛細血管濾過屏障面積顯著減少（系由腎小球毛細血管叢分支減少、腎小球系膜細胞數增加而臟層上皮細胞數減少所致）；第三節老年人泌尿系統解剖生理變化⒈兩腎的重量減輕（80歲后降24⒌近曲小管上皮細胞萎縮、數目減少、脂肪變性；細胞內線粒體數目減少、形態不規則，基膜增厚；⒍遠曲小管常出現一些由于囊性擴張而形成的憩室或小囊腫；⒎腎臟內較大的動脈壁可有硬化；⒏皮質曲，部分腎小球毛細血管叢因玻璃樣變而荒廢，相應的腎小球前動脈則萎縮、血流減少、甚至完全閉塞。⒌近曲小管上皮細胞萎縮、數目減少、脂肪變性；細胞內線粒體數目25⒐老年人腎臟血流量逐漸減少（80歲約為600ml/min），主要是由于腎皮質腎小球毛細血管網減少所致并非血管痙攣；⒑40歲以后，隨著年齡的遞增，腎小球濾過率也以8ml/［（min.1.73m2）/10年］的速度遞減；但由于肌肉容積也逐漸減少，肌酐產生速度減低，故Ccr濃度一般不增高。⒐老年人腎臟血流量逐漸減少（80歲約為600ml/min），26第四節老年人急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（ARF）是指各種原因導致的腎功能急驟喪失；由于老年人ARF有其獨特之處，應予特別關注。第四節老年人急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（ARF）27【老年人ARF的易患性】許多研究證實，在受到同樣程度的損傷時，老年人比青年人更容易發生ARF；其原因可能是：⑴腎臟本身的老年性變化，使得其腎臟功能的儲備系數下降；⑵系統性疾病（如糖尿病、腫瘤、高血壓病等），可直接或間接損傷腎臟，使得其腎臟功能的儲備系數下降；在外加損傷因素的刺激下易發生ARF。【老年人ARF的易患性】28【病因】⒈腎前性：任何原因引起的低血容量、低血壓導致腎血流量急劇減少，均可導致腎前性ARF；⒉腎性：⑴10%~20%老年腎性ARF由腎小球疾病所致；⑵各種腎毒性物質致急性腎小管壞死；⑶感染（如流行性出血熱）；⑷間質性腎炎、腎盂腎炎及腎血管疾病均可導致老年腎性ARF。【病因】29⒊腎后性：老年人前列腺肥大、泌尿系結石、泌尿系腫瘤等疾病發病率增高，容易造成尿路梗阻而發生梗阻性ARF；其發生率約占老年ARF病人的8%~38%；⒊腎后性：30【臨床經過及預后】⑴老年人急性腎小管壞死所致ARF的臨床表現及病程經過與其他年齡組相仿；⑵但其病情較重，少尿期較長（約2周左右），腎功能不易恢復完全且恢復過程緩慢；⑶由腎小球疾病所致的老年性ARF預后更差（死亡率高達70%以上）；⑷與修復有關的多種生長因子的表達不足可能是影響老年人ARF預后的重要因素。【臨床經過及預后】31【防治】㈠在有腎臟缺血而未發生ARF的患者，應積極治療，防止急性腎小管壞死的發生；㈡可選用能量支持劑、抗氧化劑，同時積極糾正各種循環和代謝紊亂。應盡量避免使用腎毒性藥物；㈢一旦出現ARF應積極合理地進行透析治療；同時加強對原發病因和并發癥的處理；保證營養供應。【防治】32第五節老年人慢性腎功能衰竭【發病率和病因】老年人CRF發病率要高于青壯年人；在老年人，糖尿病腎病、原發性高血壓腎動脈硬化癥、梗阻性腎病、淀粉樣變性、腫瘤等繼發性腎臟病，以及先天性和腎切除所致的獨腎等病因所致的CRF發生率顯著增加，而慢性腎炎所致的CRF發生率顯著減少。第五節老年人慢性腎功能衰竭【發病率和病因】33【臨床特點】⒈起病多隱匿，表現不典型；⒉可以任何系統的癥狀為首發表現；⒊精神神經癥狀較明顯；夜尿多常較突出且持續相當長時間，少尿無尿發生較晚；⒋容易發生失水失鹽，嚴重酸中毒和低血鉀；【臨床特點】34⒌心血管系統癥狀常較重，容易誤診和漏診；⒍老年CRF患者常可由于某些急性誘因而使癥狀突然加重，腎功能急劇惡化；這些誘因包括：嚴重高血壓、嚴重水-電解質酸堿紊亂、急性失血、感染、藥物或毒物的腎毒性等；⒎CRF的原發病因中有的是可逆性的；⒌心血管系統癥狀常較重，容易誤診和漏診；35【治療】⒈非透析治療：應注意⑴不宜太嚴格限制蛋白質的攝入；應以保證足夠的營養為前提；⑵使用