1、 根本原因分析法目 錄現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量評價的管理工具 根本原因分析概念目標(biāo)步驟案例分析好處核心價值硬件工具：物質(zhì)工具 HIS(醫(yī)院信息系統(tǒng))PACS(醫(yī)院數(shù)字影象信息系統(tǒng)) HRP(醫(yī)院資源計劃)RFID(射頻識別技術(shù))軟件工具：非物質(zhì)工具，目視工具 MT(追蹤方法學(xué))RCA(根本原因分析)QCC（品管圈） CP(臨床路徑) BSC(質(zhì)量評分卡) BMK(基準(zhǔn)化分析法)現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量評價的 管理工具現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具工具細(xì)分之一PDCAQCCRCABSCSCMBmKTQMCQIDPMISO9000MT追蹤方法學(xué)QAQCKPLRFIDPSIPBLQITBPRCHSAS18001QIPEBM5S5

2、CSS6sigmaSWOTJCITHISDRG-PPS醫(yī)療品質(zhì)預(yù)警預(yù)報系統(tǒng)健康記錄電子化，數(shù)字化管理品管圈戴明環(huán)根本原因分析質(zhì)量評分卡基準(zhǔn)化分析法 排列圖 因果圖 直方圖 矩陣圖 散布圖 柏拉圖 要因圖 雷達(dá)圖 圓餅圖 曲線圖 控制圖 現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具工具細(xì)分之二現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具工具細(xì)分之二控制圖排列圖(柏拉圖)直方圖因果圖（要因圖）矩陣圖散布圖雷達(dá)圖圓餅圖曲線圖多重質(zhì)量管理工具理念 第一優(yōu)先第二優(yōu)先第三優(yōu)先護(hù) 理QCC(品管圈)、QA(品質(zhì)保證)ISO-9002、 BMK(基準(zhǔn)化分析法)TMQ系統(tǒng)整合 ISO9004后 勤QCC、BMK、5SISO-9002醫(yī) 技ISO-90

3、02、BMKQA、QC、QCC醫(yī) 療QA、SS、ISO-9002QIP、CP安全與質(zhì)量管理工具的關(guān)聯(lián)性 追蹤方法學(xué)（TM):剖析系統(tǒng)和流程內(nèi)的安全與質(zhì)量風(fēng)險 和隱患（衛(wèi)生部醫(yī)管司委托清華大學(xué) 研究課題） 根本原因分析（RCA):分析系統(tǒng)和流程內(nèi)的安全與質(zhì)量 問題的原因之原因（真因）（衛(wèi) 生部醫(yī)管司委托清華大學(xué)研究課題） 品管圈(QCC): 安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工具 （衛(wèi)生部醫(yī)管司委托清華大學(xué)研究課題）傳統(tǒng)管理與管理工具比較傳統(tǒng)管理:規(guī)制管理+抽象管理=粗放管理-定性管理 -低效管理=難以構(gòu)建醫(yī)院管理長效機(jī)制管理工具：規(guī)制管理+具象管理=細(xì)節(jié)管理-定量管理 -高效管理=可構(gòu)建醫(yī)院管理長效機(jī)制 管理

4、工具功效： 保障安全 提升質(zhì)量 控制成本 改善服務(wù) 培養(yǎng)人才 造就團(tuán)隊 工欲善其事，必先利其器 差一點，差許多 差之毫厘，謬之千里根本原因分析概念根本原因 導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)執(zhí)行失效，或其結(jié)果不如預(yù)期最源頭的原因根本原因分析 用于找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系的程序 通常為系統(tǒng)性的探索超出個人的考量根本原因分析目標(biāo)4發(fā)生什么事？1235以前是否發(fā)生過？事情為什么會進(jìn)行到此地步？如何預(yù)防再發(fā)生類似事件？如何知道有效？還有誰應(yīng)該知道？應(yīng)該進(jìn)行根本原因分析事件 嚴(yán)重后果的異常事件風(fēng)險評估為一級或二級的事件 警訊事件 導(dǎo)引于系統(tǒng)因素（利用決策樹判斷） 具特殊學(xué)習(xí)價值 風(fēng)險評估為三級或四級但發(fā)生頻率

5、高的事件（整合型RCA）醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見之警訊事件 院內(nèi)感染呼吸器相關(guān)導(dǎo)致死亡與傷害手術(shù)部位錯誤治療延遲藥物錯誤（配錯藥或給錯藥）高警示性藥物事件院內(nèi)跌倒或墜落導(dǎo)致嚴(yán)重后果輸血錯誤院內(nèi)自殺事件病人約束導(dǎo)致嚴(yán)重后果嚴(yán)重程度發(fā)生頻率異常事件嚴(yán)重度評估（SAC）第一階段進(jìn)行RCA前準(zhǔn)備含步驟1、2、3第二階段近端原因是什么含步驟4、5、6、7、8第三階段與近端原因相關(guān)的系統(tǒng)或流程是什么即根本原因的確認(rèn)含步驟9、10、11第四階段發(fā)展改善行動RCA進(jìn)行階段 根本原因分析步驟第一階段組織小組定義問題事件相關(guān)定義收集第二階段尋找所有可能的原因確認(rèn)時間及流程列出與事件相關(guān)的組織及因子考慮其根本原因第三階段根本原

6、因的確認(rèn)問為什么/如何引起第四階段找出風(fēng)險點運用屏障分析發(fā)展改善行動RCA進(jìn)行階段（續(xù)）步驟一：組織小組相關(guān)流程之一線工作人員嚴(yán)謹(jǐn)考慮是否納入與時間最直接的關(guān)系人最好不超過十人，必要時可多加開放（通常3-4人）成員的特質(zhì)具批判性觀點，并有優(yōu)秀的分析技巧（貓頭鷹型的人）引導(dǎo)者：RCA運作的主要負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)者：具與事件相關(guān)之專業(yè)知識且能主專團(tuán)隊運作如所調(diào)查的異常事件屬于？或輕微傷害 可考慮由一個人進(jìn)行，如病房護(hù)士長、資深品管人員等該人員的特質(zhì)：具有獨立調(diào)查能力、客觀性、并有優(yōu)秀的分析技巧經(jīng)過根本原因分析的訓(xùn)練步驟一：組織小組簡單定義問題A. 清楚的聚焦（治標(biāo)&治本）B. 做錯了什么？C. 造成的結(jié)果

7、？步驟二：定義問題 情境簡述幫助小組在分析問題及制定改善措施時能清楚的聚焦好的定義問題是要呈現(xiàn)做錯了什么事 及造成的結(jié)果，而不是直接放在 為什么會發(fā)生步驟二：定義問題AWhat（什么）BWhere（何處）CWhen（何時）DExtent（程度）試圖解釋偏差本身 哪個物品或特定流程發(fā)生偏差？是什么樣的偏差？觀察到偏差點 哪里觀察到偏差現(xiàn)象？偏差現(xiàn)象發(fā)生在物品的哪個部位？偏差現(xiàn)象發(fā)生在流程哪個步驟？偏差的廣度有多少個物品或步驟流程發(fā)生偏差？單一偏差的影響有多嚴(yán)重？趨勢如何？偏差發(fā)生時間 何時發(fā)生首次偏差現(xiàn)象？ 何時再次發(fā)生偏差現(xiàn)象？ 有無任何模式？ 最近一次發(fā)生偏差是什么時候？步驟二：定義問題頭腦

8、風(fēng)暴法書面腦力激盪法差異分析無記名團(tuán)體法如何找到問題所在RCA問題確認(rèn)工具作為之后分析的佐證。事件相關(guān)資料最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時間就淡忘了資料收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三部分步驟三：事件相關(guān)資料收集人員記錄設(shè)備地點方法流程與事件有直接關(guān)系或現(xiàn)場目擊者，如臨床人員、病人、家屬等任何與該時間相關(guān)的設(shè)備，如監(jiān)護(hù)儀器、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)等異常時間報告、臨床路徑、病歷、醫(yī)療設(shè)備維修記錄等考慮做法、封閉現(xiàn)場、拍照存檔、現(xiàn)場重現(xiàn)、描述人員設(shè)備相關(guān)位置必須收集的資料步驟三：事件相關(guān)資料收集進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備關(guān)于事件之調(diào)查必須回溯多遠(yuǎn)？必須找哪些部門或哪些人來協(xié)助？需要收集哪些

9、資料？是否需要專家協(xié)助？時序法人事表格記事法因果圖如何讓事件重現(xiàn)-RCA地圖工具記事法 張三，17歲 女，因先天性心臟病，心肺移植為唯一的希望入境，等候移植三年，動員多發(fā)愛心 2/6 某一大人的器管捐出來，幾經(jīng)轉(zhuǎn)折，最后找上張三。經(jīng)手的所有相關(guān)人員，后來回想起來，沒有人會留意去查捐助者及接受者的血型 2/7 移植手術(shù)知道最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為型，捐贈者為型/22 二周后，張三病逝時序法時間事件病人于門診預(yù)約做右側(cè)，并簽署同意書病人到醫(yī)院報道，但因無空床而取消病人再回門診預(yù)約并簽署同意書：病人到醫(yī)院報道，當(dāng)時位值班護(hù)士中，有位需處理急癥病患（包括心搏停止及術(shù)后出血），僅一位護(hù)士照顧其他位病人，難得

10、分身走動：主刀醫(yī)師依習(xí)慣探視病房中術(shù)前一日的病人，并未病人寫上手術(shù)標(biāo)記，病人因當(dāng)時未完成入院手續(xù)，因此不在病房中，錯過醫(yī)師巡房時間：病人入院手續(xù)完成時間序列表格事件發(fā)生日期/時間3/7 08:0009:159:3010:00事件急診室精神科會診資深醫(yī)生接新病人護(hù)士接新病人病房查房補(bǔ)充資料病人藥物過量病史、生理、心理評估病人躁動、辱罵不聽護(hù)士講話另一位病人需加強(qiáng)觀察，不清除此病人是否列入觀察及多久一次正確做法精神科及時評估病歷記載完整差錯或問題護(hù)士未完成護(hù)理記錄下一步重新檢視是否有不清楚的地方對于并不十分肯定的資訊再三確認(rèn)應(yīng)避免在未完全呈現(xiàn)事實前妄加推論 以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包

11、括人、時、地、如何發(fā)生）并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。 可由此畫出時間線及流程圖，來確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。 協(xié)助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結(jié)論。步驟四:事情始末 列出可能造成事件的病人護(hù)理程及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)范，為確認(rèn)操作程序：需評估 （1）當(dāng)時執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計的一樣嗎？ （2）當(dāng)時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？ 借此確認(rèn)操作程序有無問題步驟五：操作程序近端原因可分為幾類如下： 人為因子 設(shè)備因子 可控制及不可控制之外環(huán)境因子 有無其他因子直接影響結(jié)果步驟六：列出事件的近端原因 可由資料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢及現(xiàn)況，指標(biāo)也可作為未來評價改善行動介入后的成效。 由

12、資料中找出的指標(biāo),需具備：穩(wěn)定性：資料可持續(xù)收集，不會中斷可測量性：測量的單位容易表述，醫(yī)院容易使用可靠性：可精確完整的識別事件對過程或結(jié)果的測量：測量活動或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo)步驟七：再收集資料以佐證近端原因 即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。步驟八：針對近端原因行及時的介入措施如何尋找近端原因及根本原因RCA工具RCA工具 問題樹（五個為什么）推移圖頭腦風(fēng)暴魚骨圖第三階段：確認(rèn)根本原因步驟九列出與事件相關(guān)的組織及因子事件相關(guān)的流程或活動人為因子醫(yī)療不良事件不可控制外在因子可控制環(huán)境因子其它因子設(shè)備因子人力資源咨詢管理環(huán)境管

13、理不可控制因子組織領(lǐng)導(dǎo)&溝通近端原因要素分析圖（魚骨圖）病人因素個人因素環(huán)境因素教育訓(xùn)練因素設(shè)備資源因素工作狀況因素機(jī)關(guān)政策因素工作因素團(tuán)隊及社會因素協(xié)助尋找根本原因的常用工具適用于解決明顯、簡單、不復(fù)雜的問題易學(xué)、易教通常使用3-5-7個為什么原因樹舉例說明 一名三歲幼童預(yù)接受心臟超聲波檢查，因病童躁動故預(yù)先給予鎮(zhèn)靜麻醉藥物，住院醫(yī)師查詢藥典得知標(biāo)準(zhǔn)劑量25mg/kg,但因藥瓶外包裝僅標(biāo)示10%，故認(rèn)為10mg/ml開立醫(yī)囑為14ml,故致病人四肢發(fā)涼，嗜睡小朋友因為藥物過量導(dǎo)致呼吸抑制對于藥物不熟悉誤以為每毫升含量為10毫克藥物外包裝未明確標(biāo)示含量Root cause住院醫(yī)師開立處方過量步

14、驟十從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因系統(tǒng)因子1.當(dāng)此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？2.若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發(fā)生？3.原因矯正或排除后還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生？近端原因根本原因步驟十一確認(rèn)根本原因間的關(guān)系 避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴(yán)重度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生。近端原因與根本原因的差異 近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因 根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問題練習(xí)分辨近段及遠(yuǎn)端原因藥房人員給錯藥物造成病人誤服藥物造成休克1、因給藥單上之藥袋字跡不清楚，所以若藥單印刷自己清楚就可以避

15、免給錯藥了嗎？2、因藥單上有20種藥物，核藥時費時費力3、因藥局人員未依規(guī)定進(jìn)行藥物核對4、因小夜班人員有一人因病請假，當(dāng)日人力不足5、因藥師發(fā)藥時，未依標(biāo)準(zhǔn)流程，病人未履頌自己的姓名再思考一次 因給藥單上之藥袋字跡不清楚，所以若藥單印刷字跡清楚補(bǔ)充墨水，就可以避免給錯了嗎？ 答案：否 近端原因 墨水不足，是其中一項直接原因，需立即改善！遠(yuǎn)端原因 為什么墨水不足 因為沒有人補(bǔ)充 為什么沒有人補(bǔ)充 沒有人知道需要補(bǔ)充 文具庫存量修正及補(bǔ)貨流程規(guī)則 設(shè)計評值方法舉一事件RCA案例警訊事件精神科病房發(fā)生病人自殺事件病人背景介紹 34歲，女性，一位住院老病人，因為躁郁癥而多次住院 三月七日早上因為藥物

16、過量而由急診會診精神科接收住院 當(dāng)天下午病人被警察發(fā)現(xiàn)病人跳樓并陳尸于立體停車場RCA前準(zhǔn)備住院病人自殺為警訊事件，此事件結(jié)果為病人死亡，且有可能再發(fā)生，所以院方?jīng)Q定組RCA小組，進(jìn)行個別RCA.小組成員:受過RCA訓(xùn)練的資深管理人員、精神科醫(yī)師、病安管理人員.組織人員病人由1993起有住院記錄，經(jīng)小組初步檢閱此個案病歷，決定最后一次住院為事件調(diào)查重點.定義問題資料收集通過資料收集小組住院攻擊行為病人觀察 訪談對象病人走失 面談相關(guān)人員以了解實際經(jīng)過病人突然死亡的處理 主治醫(yī)師風(fēng)險評估及處理 病人入院時當(dāng)班護(hù)理人員病歷記錄 病房護(hù)士長護(hù)理記錄相關(guān)照護(hù)人員專業(yè)訓(xùn)練照護(hù)人員任務(wù)分配原則事件流程時間

17、表（一）日期及時間3/7 08:0009:159:3010:00事件急診室精神會診資深醫(yī)師接新病人護(hù)士接新病人病房查房相關(guān)說明病人藥物過量病史、生理、心理評估病人躁動、辱罵，不顧及護(hù)士講話另一個病人需加強(qiáng)觀察，不清楚此病人是否列入觀察及多久一次正向措施精神科及時評估病歷記錄完整問題點護(hù)士未完成住院護(hù)理及針灸未視察病人事件流程時間表（二）日期及時間11:3012:3013:0013:30事件病人對護(hù)生丟飲料，隨即被病房警察帶回病房午餐時間給1PM藥護(hù)士交班相關(guān)說明病人表示他要待在病房未見病人給藥時間未見病人，病人可能在廁所以口頭交班，未使用書面正向措施問題點未觀察病人未觀察病人1PM藥未給以事件

18、時間表找作業(yè)相關(guān)人員討論1、住院病歷未完成2、管理評價未完成3、未進(jìn)行風(fēng)險評估4、未進(jìn)行每十分鐘之觀察5、未依給藥時間給藥魚骨圖運用工具找出近端原因住院護(hù)理未完成為什么？病人很激動，護(hù)士對于處理攻擊行為未有把握為什么？護(hù)士未接受處理不友善及侵犯性行為之訓(xùn)練為什么？此類訓(xùn)練未列入常規(guī)訓(xùn)練范圍為什么？之前未感受到其重要性根本原因暴力及侵犯性行為之訓(xùn)練課程不完善未進(jìn)行每十分鐘之觀察設(shè)備資源舊的觀察政策不適用，新的未公布團(tuán)隊與社交因素覺得單位內(nèi)不應(yīng)該接有攻擊行為的病人教育訓(xùn)練因素未有病人觀察相關(guān)政策之訓(xùn)練未進(jìn)行每十分鐘之觀察同仁對于觀察病人任務(wù)的執(zhí)行有誤解溝通因素病房設(shè)計不易于病人的觀察工作狀況因素對

19、人員不友善，其他病人要忙未被列為高危險群病人因素同仁對任務(wù)不清楚，未被列為重要事項，未被列為高危險情況的作用任務(wù)因素確認(rèn)根本原因以下原因為主要造成此事件之根本原因：未有更新之病人觀察政策及程序?qū)τ诓∪擞^察未有持續(xù)性的訓(xùn)練計劃未有正式處理暴力及侵犯性行為之訓(xùn)練課程未有可用之風(fēng)險評估工具對于病人照護(hù)派任原則未有明確規(guī)范未有完善之病房領(lǐng)導(dǎo)及管理制度改善措施建議改善措施預(yù)防機(jī)制為什么強(qiáng)化機(jī)制建制及公告觀察政策及規(guī)范弱主要依賴行政及人為因子加入檢查機(jī)制常規(guī)性地重復(fù)訓(xùn)練實施病人觀察規(guī)范教育訓(xùn)練弱主要依賴人為因子列入常規(guī)訓(xùn)練的一部分測量受訓(xùn)人數(shù)，列入新進(jìn)人員訓(xùn)練課程建立處理暴力及侵犯性行為之訓(xùn)練課程弱主要依賴人為因子列入常規(guī)訓(xùn)練的一部分測量受訓(xùn)人數(shù)，列入新進(jìn)人員訓(xùn)練課程建立人員派任原則弱主要依賴人為因子列入人員年終考核計劃的一部分建置風(fēng)險評估工具弱主要依賴人為因子列入新進(jìn)人員常規(guī)訓(xùn)練強(qiáng)化病房管理機(jī)制弱主要依賴人為因子護(hù)理長帶班制度常規(guī)性護(hù)理長會議第四階段：發(fā)展改善行動解決方案的設(shè)計原則簡單化依據(jù)事實及所有可取得之實證基礎(chǔ)納入員工、病人與家屬共同參與列出所有建議與優(yōu)先順位考慮可轉(zhuǎn)移性預(yù)防錯誤發(fā)生的原則1、開始時要假設(shè)所有的事都可能出錯2、設(shè)計一個用最安全的方法做最簡單的事的系統(tǒng)3、設(shè)計一個使人們難以去犯錯的系統(tǒng)4、建立多重、重復(fù)檢視的機(jī)制5、使用失效安全設(shè)計6、建立標(biāo)準(zhǔn)化流程7、