1、十八項(xiàng)核心制度與醫(yī)療糾紛防范1最新課件十八項(xiàng)核心制度與醫(yī)療糾紛防范1最新課件醫(yī)療質(zhì)量管理辦法公布、實(shí)施2最新課件醫(yī)療質(zhì)量管理辦法公布、實(shí)施2最新課件制定背景保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療管理工作的永恒主題2016年全國衛(wèi)生計(jì)生工作會議上，李克強(qiáng)總理批示：“進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，為推進(jìn)健康中國建設(shè)作出更大貢獻(xiàn)”。2016年1月召開的衛(wèi)生計(jì)生和醫(yī)改工作座談會上，劉延?xùn)|副總理強(qiáng)調(diào)“不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”。2016年8月19日召開的全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記提出：“要堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，不斷完善制度、擴(kuò)展服務(wù)、提高質(zhì)量”。3最新課件制定背景保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安

2、全是醫(yī)療管理工作的永恒主題201制定背景在國家層面建立和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的制度保障醫(yī)療質(zhì)量管理工作模式和工作機(jī)制，以及好的經(jīng)驗(yàn)和做法，需要以制度的形式固化下來推廣執(zhí)行進(jìn)一步明確各方（行政部門、事業(yè)單位、社會組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域的責(zé)任和義務(wù)對醫(yī)療質(zhì)量、安全管理不善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)責(zé)任人的監(jiān)管手段和法律責(zé)任需要進(jìn)一步明晰4最新課件制定背景在國家層面建立和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的制度保障醫(yī)療質(zhì)量管4第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)共8條5第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范共3條2第二章 組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)共8條7共4條第七章 法律責(zé)任3第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障共12條6第六章 監(jiān)督管理共6條醫(yī)療質(zhì)量管理辦法18第八

3、章附則共2條第一章 總則共5條醫(yī)療質(zhì)量管理辦法共8章48條5最新課件4第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范2第二章醫(yī)療質(zhì)量管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循：臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守：醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。 共18項(xiàng) 首診負(fù)責(zé)制度三級查房制度會診制度分級護(hù)理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度查對制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度危急值報(bào)告制度

4、病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度6最新課件醫(yī)療質(zhì)量管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循：臨床診療指南、醫(yī)療核心制度（18項(xiàng)）7最新課件醫(yī)療核心制度（18項(xiàng)）7最新課件核心制度的由來2011年“三好一滿意”活動提出了十三項(xiàng)核心制度2015年“全國大型醫(yī)院巡查”提出了十五項(xiàng)核發(fā)制度2015年醫(yī)療質(zhì)量管理辦法征求意見稿提出了十八項(xiàng)核心制度2016年醫(yī)療質(zhì)量管理辦法頌布實(shí)施正式確定了十八項(xiàng)核心制度2018年十八項(xiàng)核心制度確定了核心條款8最新課件核心制度的由來2011年“三好一滿意”活動8最新課件1、有個(gè)病人來了（首診負(fù)責(zé)制）9最新課件1、有個(gè)病人來了（首診負(fù)責(zé)制）9最新

5、課件2、有點(diǎn)重，請上級一起看 （三級查房制度）10最新課件2、有點(diǎn)重，請上級一起看 （三級查房制度）3、上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度）11最新課件3、上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度）11最新課件4、大家都覺得很重，是個(gè)疑難病人（疑難病例討論制度）12最新課件4、大家都覺得很重，是個(gè)疑難病人（疑難病例討論制度）12最新5、討論后決定要手術(shù)，誰可以做？（手術(shù)分級管理制度）13最新課件5、討論后決定要手術(shù)，誰可以做？（手術(shù)分級管理制度）13最新6、手術(shù)怎么做？（術(shù)前討論制度） 14最新課件6、手術(shù)怎么做？（術(shù)前討論制度） 14最新課件7、這個(gè)手術(shù)是新開展的手術(shù)，得報(bào)醫(yī)務(wù)科審批 （新

6、技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度） 15最新課件7、這個(gè)手術(shù)是新開展的手術(shù)，得報(bào)醫(yī)務(wù)科審批 （新技術(shù)8、常規(guī)備血（臨床用血審核制度）16最新課件8、常規(guī)備血（臨床用血審核制度）16最新課件9、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌藥物分級管理制度）17最新課件9、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌藥物分級管理制度）110、護(hù)士姐姐來做三查七對 （查對制度） 18最新課件10、護(hù)士姐姐來做三查七對 （查對制度） 18最11、送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐和手術(shù)醫(yī)生查對一下做什么手術(shù)（手術(shù)安全核查制度）19最新課件11、送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐和手術(shù)醫(yī)生查對一下做什么手12、樓下護(hù)士打電話來了，你這個(gè)病人，

7、幾級護(hù)理啊？（分級護(hù)理制度） 20最新課件12、樓下護(hù)士打電話來了，你這個(gè)病人，幾級護(hù)理啊？（分級護(hù)13、化驗(yàn)室?guī)涘佊执螂娫拋砹耍河形＜敝蛋。ㄎ＜敝祱?bào)告制度） 21最新課件13、化驗(yàn)室?guī)涘佊执螂娫拋砹耍?1最新課件14、可惜這個(gè)病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救 （急危重患者搶救制度） 22最新課件14、可惜這個(gè)病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救 15、遺憾的是病人最后還是去世了（死亡病例討論制度） 23最新課件15、遺憾的是病人最后還是去世了（死亡病例討論制度） 23最16、這個(gè)時(shí)候天快亮了，交班了（值班和交接班制度） 24最新課件16、這個(gè)時(shí)候天快亮了，交班了（值班和交接班制度

8、） 24最17、交完班還得寫病歷 （病歷管理制度） 25最新課件17、交完班還得寫病歷 （病歷管18、電子病歷(HIS、LIS、PACS)，信息安全委重要：信息安全管理制度 26最新課件18、電子病歷(HIS、LIS、PACS)，26最新課件病歷質(zhì)量與重缺考核27最新課件病歷質(zhì)量與重缺考核27最新課件病歷質(zhì)量考核病歷書寫規(guī)范（衛(wèi)生部2010版）江蘇省病歷書寫規(guī)范（第二版2015年）江蘇省醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（試行2011年）江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（2013年）7個(gè)大項(xiàng)、80條細(xì)則、18項(xiàng)重缺85分 輕度缺陷（甲級）；7085分 中度缺陷（乙級）； 70分 重度缺陷（丙級、不合格病

9、歷）其中對18項(xiàng)重度缺陷考核標(biāo)準(zhǔn)是：一票否決（不合格病歷）28最新課件病歷質(zhì)量考核病歷書寫規(guī)范（衛(wèi)生部2010版）28最新課件病歷的內(nèi)涵基本層面：診療行為的載體醫(yī)療技術(shù)水平的體現(xiàn)法律層面：法律依據(jù)（書證）費(fèi)用支付的依據(jù)（醫(yī)保、農(nóng)保、商業(yè)保險(xiǎn)、工傷、交通事故）自我保護(hù)最有用的武器病歷內(nèi)涵體現(xiàn)：體現(xiàn)業(yè)務(wù)能力體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量體現(xiàn)診療規(guī)范體現(xiàn)核心制度執(zhí)行情況體現(xiàn)管理水平與能力體現(xiàn)個(gè)人的價(jià)值與能力體現(xiàn)內(nèi)涵29最新課件病歷的內(nèi)涵基本層面：病歷內(nèi)涵體現(xiàn)：29最新課件一般重缺-通病字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤使用無電子簽名的計(jì)算機(jī)

10、Word文檔打印病歷缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄缺出院（死亡）記錄30最新課件一般重缺-通病字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上核心制度-查房主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽31最新課件核心制度-查房主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小核心制度-討論確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進(jìn)一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記

11、錄應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄32最新課件核心制度-討論確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位診療規(guī)范-水平主要診斷不確切，依據(jù)不充分缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療33最新課件診療規(guī)范-水平主要診斷不確切，依據(jù)不充分33最新課件知情同意-法律缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等

12、各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件 嚴(yán)格意義上缺談話人簽字同樣屬于重缺！誰簽字，誰負(fù)責(zé)！34最新課件知情同意-法律缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書安全防范-證據(jù)植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中缺手術(shù)安全核查記錄 代替、模仿他人簽名 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄（醫(yī)囑、獨(dú)立的操作）35最新課件安全防范-證據(jù)植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PDCA模式（醫(yī)院層面）：P：計(jì)劃（目標(biāo)：消滅丙級病歷

13、、杜絕重缺，提高內(nèi)涵質(zhì)量）D：實(shí)施（病歷書寫、規(guī)范診療、核心制度執(zhí)行）C：檢查（環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查、終末質(zhì)量檢查）A：改進(jìn)（質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、形成習(xí)慣）醫(yī)院層面：醫(yī)務(wù)處為主導(dǎo)，全員參與，人人有責(zé)，獎(jiǎng)罰分明！36最新課件病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PDCA模式（醫(yī)院層面）：醫(yī)院層面：醫(yī)務(wù)處為病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PDCA模式（科室層面）：P：計(jì)劃（質(zhì)量控制目標(biāo)）D：實(shí)施（質(zhì)量改進(jìn)措施）C：檢查（質(zhì)量控制手段和方法）A：改進(jìn)（發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)）科室層面：科主任是第一責(zé)任人，也有最有力的監(jiān)督者，責(zé)任組長起關(guān)鍵作用（主治醫(yī)師或組長）！37最新課件病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PDCA模式（科室層面）：科室層面：科主任是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PDC

14、A模式（個(gè)人層面）：P：計(jì)劃（想你要寫的）D：實(shí)施（記你所做的）C：檢查（查你做記的）A：改進(jìn)（發(fā)現(xiàn)自己的不足，指出并改進(jìn)的）個(gè)人層面：基礎(chǔ)是關(guān)鍵，知識就是內(nèi)涵，能力是體現(xiàn)，習(xí)慣很重要！38最新課件病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PDCA模式（個(gè)人層面）：個(gè)人層面：基礎(chǔ)是關(guān)重缺防范重缺一： 字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名防范措施：實(shí)施電子病歷簽名規(guī)范審查前通讀不允許涂改不允許隱藏原痕跡的涂改決不允許代替、模訪簽名39最新課件重缺防范重缺一：防范措施：39最新課件重缺防范重缺二： 病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤防范措施：男女有別、張冠李戴不加思考的拷貝病歷模版

15、的修訂慎密選擇模版必要的修改通讀后審簽科室一定要制定與本科相關(guān)的操作記錄、知情同意書；相關(guān)的病種的溝通記錄；相關(guān)疾病的診療常規(guī)與病歷模版；科主任嚴(yán)格審核，醫(yī)務(wù)處審核。40最新課件重缺防范重缺二：防范措施：科室一定要制定與本科相關(guān)的40最新重缺防范重缺三： 使用無電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷防范措施：問題基本不存在但一定要關(guān)注自己的簽名沒有手工簽名，只打印名字在法律上是無效的簽名要及時(shí)、規(guī)范41最新課件重缺防范重缺三：防范措施：41最新課件重缺防范重缺四： 缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄重缺五： 缺出院（死亡）記錄防范措施：關(guān)鍵把握好時(shí)間截點(diǎn)入院記錄24小時(shí)完

16、成首次病程錄8小時(shí)完成危重病人首程當(dāng)班完成搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記依法執(zhí)業(yè)（執(zhí)業(yè)簽名）出院記錄出院前完成并交患者或家屬，存檔部分請患者或家屬簽名歸檔病歷全面檢查，缺一不可！42最新課件重缺防范重缺四：防范措施：42最新課件重缺防范重缺六： 主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽防范措施：時(shí)間截點(diǎn)：48小時(shí)簡要記錄病史、診療過程、陽性體征、陽性實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果列述診斷、說明診斷依據(jù)、提出診療措施、判斷預(yù)后、提出防范措施、注意事項(xiàng)理順診斷，明確治療方案，病情評估很重要43最新課件重缺防范重缺六：防范措施：43最新課件重缺防

17、范重缺七： 科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽防范措施：時(shí)間截點(diǎn)：72小時(shí)補(bǔ)充不足（病史、體征）理順診斷，說明理由按診療規(guī)范提出診療意見（按規(guī)范、指南、共識意見選擇診療意見和理由）提出注意事項(xiàng)與溝通意見病情評估與交待44最新課件重缺防范重缺七：防范措施：44最新課件重缺防范重缺八： 確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進(jìn)一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄防范措施：入院一周不能確診；三天不能停病危、一周不能停病重的；入院后病情有變化、改病重（危）的患者都要討論認(rèn)真做好病情評估工

18、作很重要討論意見結(jié)合主治醫(yī)師查房意見科主任（副主任）醫(yī)師查房意見記錄陳述的不同意見45最新課件重缺防范重缺八：防范措施：45最新課件重缺防范重缺九： 應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄防范措施：三級、四級手術(shù)外請專家手術(shù)多科手術(shù)高齡患者手術(shù)基礎(chǔ)疾病患者手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)非計(jì)劃二次手術(shù)必須組織討論討論內(nèi)容按要求形式與內(nèi)容同樣重要46最新課件重缺防范重缺九：防范措施：46最新課件重缺防范重缺十： 死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過

19、程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄防范措施：時(shí)間截點(diǎn)：一周參加人員：全科人員、多專業(yè)（跨科）、必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處組織討論內(nèi)容：見死亡討論要求內(nèi)、外有別形式與內(nèi)容一樣重要47最新課件重缺防范重缺十：防范措施：47最新課件重缺防范重缺十一： 主要診斷不確切，依據(jù)不充分防范措施：病歷書寫前先想一想第一診斷、主訴、現(xiàn)病史、陽性體征、陽性檢查結(jié)果一致，診斷依據(jù)是否充分？危及生命的寫在最前面原發(fā)疾病寫在更前面其它的向后排防止遺漏，分條塊寫，按系統(tǒng)寫48最新課件重缺防范重缺十一：防范措施：48最新課件重缺防范重缺十二： 缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤防范措施：時(shí)間截點(diǎn)

20、：術(shù)后病程當(dāng)班完成、手術(shù)記錄當(dāng)天完成手術(shù)記錄必須是真實(shí)的、客觀的、詳盡的多看書，多問手術(shù)者手術(shù)醫(yī)師審核，術(shù)者是第一責(zé)任人49最新課件重缺防范重缺十二：防范措施：49最新課件重缺防范重缺十三： 治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療防范措施：治療措施必須針對你所下的診斷一定要關(guān)注生命體征（呼吸、血氧、血壓、體溫、脈搏、心律）一定要符合診療規(guī)范指南、專家共識要求危重患者一定要想到ICU想到溝通與協(xié)調(diào)（轉(zhuǎn)上級醫(yī)院、專科會診、全院會診）50最新課件重缺防范重缺十三：防范措施：50最新課件重缺防范重缺十四： 缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名重缺十五： 缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的

21、知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名重缺十六： 非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件防范措施：提高法律意識做到知情同意醫(yī)師只行使建議權(quán)選擇權(quán)、決定權(quán)交給患者規(guī)范法律文書履行嚴(yán)肅性、嚴(yán)格性誰簽字，誰負(fù)責(zé)的原則51最新課件重缺防范重缺十四：防范措施：51最新課件重缺防范重缺十七： 植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中重缺十八： 缺手術(shù)安全核查記錄防范措施：術(shù)前討論時(shí)應(yīng)明確相關(guān)事宜（使用的植 入材料、手術(shù)方式、知情同意等）術(shù)前要有高值耗材使用知情同意書術(shù)中要明確記錄使用植入材料術(shù)后條形碼粘貼在手術(shù)記錄后必須與供應(yīng)商做好溝通手術(shù)安全

22、核查、術(shù)前標(biāo)記是必須的缺了簽字就是沒履行52最新課件重缺防范重缺十七：防范措施：52最新課件病歷是醫(yī)療質(zhì)量管理的皇冠！53最新課件病歷是醫(yī)療質(zhì)量管理的皇冠！53最新課件協(xié)和對病歷書寫的五個(gè)要求是傳承規(guī)范，注重個(gè)性化分析、觀察與處理，強(qiáng)化診斷思路和教學(xué)意識;是貼近臨床，細(xì)化類別要求，突出手術(shù)、非手術(shù)科室特點(diǎn);是注重邏輯，關(guān)注病歷內(nèi)在邏輯性，要求整本病歷具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\治思路、合理的處理流程、前后呼應(yīng)、具有可讀性;是提高效度，對檢查單項(xiàng)和最終綜合評價(jià)增加檔次，利于選拔優(yōu)秀病歷;是獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀，鼓勵(lì)圖文并茂，對疑難病例或罕見病例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)或多科協(xié)作。54最新課件協(xié)和對病歷書寫的五個(gè)要求是傳承規(guī)范，注重個(gè)性化分

23、析、觀察與處協(xié)和病歷的七大記錄書寫要求入院記錄：要求術(shù)語準(zhǔn)確，脈絡(luò)清晰、層次分明、邏輯性強(qiáng)，有鑒別診斷信息，查體項(xiàng)目完整，專科情況詳細(xì)準(zhǔn)確而重點(diǎn)突出。首次病程記錄：病例特點(diǎn)應(yīng)要點(diǎn)清晰、文字簡潔，擬診討論需全面分析入院的主要診斷、次要診斷及重要并發(fā)癥和特殊情況，體現(xiàn)個(gè)人診斷思路，并依此針對性地制定個(gè)性化的診療計(jì)劃。 病程記錄：應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確記錄患者病情變化、重要輔助檢查結(jié)果、診療思路、選擇檢查和治療方案的依據(jù)等，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、完整而客觀的病程記錄既是醫(yī)療文件的重要組成也是臨床診療過程的客觀體現(xiàn)，是病歷的精髓所在。 專業(yè)組查房記錄：針對疑難重癥患者的病例討論記錄，對患者的診斷和治療具有重要的

24、臨床價(jià)值，同時(shí)也是臨床教學(xué)極其寶貴的資源，要求內(nèi)容詳實(shí)、重點(diǎn)突出、有理有據(jù)。 手術(shù)記錄：手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。要求內(nèi)容詳細(xì)、客觀準(zhǔn)確，能夠反映手術(shù)全過程。繪圖和照片等形式能夠使手術(shù)記錄更加直觀和生動。 出院記錄：要求病史敘述簡潔而重點(diǎn)突出，并系統(tǒng)總結(jié)診療過程中的檢查和治療情況，個(gè)體化地制定出院后隨訪計(jì)劃以及注意事項(xiàng)。 護(hù)理記錄：護(hù)士對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，應(yīng)具有鮮明的專業(yè)特色，客觀全面地反映患者的病情觀察、護(hù)理措施和治療效果。55最新課件協(xié)和病歷的七大記錄書寫要求入院記錄：要求術(shù)語準(zhǔn)確，脈絡(luò)清晰、現(xiàn)存的病歷中的通病病歷書寫醫(yī)生基礎(chǔ)知識不扎實(shí)，臨床思維不清晰，表達(dá)不清楚，術(shù)語不準(zhǔn)確。 病例特點(diǎn)照抄入院記錄現(xiàn)病史、既往史和輔助檢查，未歸納提煉，擬診討論過于簡單，或書寫大量與本病例無關(guān)的分析內(nèi)容，診療計(jì)劃缺乏個(gè)性化。 病程記錄似流水帳，內(nèi)容簡單、雷同;缺乏對癥狀、體征的觀察，缺乏對病情和重要輔助檢查結(jié)果分析，缺乏對重要診治措施的依據(jù)和記錄。 三級查房記錄未體現(xiàn)三級查房水平，三級查房內(nèi)容簡單、雷同。 法律意識缺乏，病歷內(nèi)容前后矛盾，未簽署知情同意書，或知情同意書無患者簽名等。 在抽查病歷中存在大量的“空話、套話”的現(xiàn)象，例如：病程記錄似流水帳，很多病歷會出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”“病情無變化”“查體同前”“繼觀”這樣的套話;在擬診討論中出