1、臨床科醫療質量管理標準及考核標準臨床科醫療質量管理標準及考核標準門診醫療質量管理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量18基礎知識、基礎理論達標分數90分6查文字材料每下降1分扣1分基本操作、基本技能達標分數90分6查應考名單85分以下不得分應考率100%6每下降1呀口 1分二、環節質量36門診病歷書寫項目齊全、主訴、病史查6r定期不定期的抽發現一例不合格扣1分體診斷或印象、處臵、簽字查病歷副主任醫師以上人員出普通門診至少6現場檢杳不執行不得分2次/周，實行首診負責制6現場檢查及調查發現一例不合格扣1分隔離消毒符合要求6現場檢杳不合格不得分門診病歷每欄填寫清楚6現場檢杳發

2、現一例不合格不得分門診三次不能確診者請上級醫師會診6現場檢杳發現一例不合格不得分三、終末質量35門診病歷書寫符合規范90%5:抽查病歷每下降1呀口 1分門診處方合格率95%5抽查處方每下降1呀口 1分門診與出院診斷符合率90%5查統計室每下降1呀口 1分門診登記合格率100%5現場查登記表每下降1呀口 1分申請單合格率100%5現場檢杳1例不合格扣1分用品完好率100%5現場檢杳發現一處不合格扣1分傳染病漏報率05杳登記本發現漏報1例不得分四、管理質量11實行質量監控，每月檢查一次，有總結6查門診部資料無資料不得分報告，找出主要缺陷制定改進措施執行規章制度，履行崗位職責5查資料無資料不得分內容

3、及標準分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量18由醫務科組織實施檢查考核基礎知識、基本理論達標分數80分6查文字資料每下降1分扣基本操作、基本技能達標分數80分60.5分應考率100%6低于85分不得 分二、環節質量36由醫務科督導1、管理組織12科室設有醫療（護理）質量管理小組4抽查科室質管小組材料缺項不得分科至設有一名負責人主抓醫療護理質4量考評科室質量管理小組分工合理22、制度管理12科室有健全的醫療質量管理制度和科4查科室文字性材料及必備的缺項不得分室工作制度有各級人員職責、技術操作常規元善4記錄本、交班本必備的記錄本有醫療安全保障措施及醫療缺陷標準43、管理質量12科室有質量管理方案（

4、有目標、質量 標準措施）2查科室文字材料及考核記錄缺項不得分有工作制度、有年度工作計劃、年終2有總結有考核、獎懲辦法，有每日小組活動記錄人2真實、內容充實，對存在冋題有分析、2改進措施，考核到人參加醫務科舉辦的法律、法規、質量 缺陷的專題講座2對新分配醫務人員嚴格進行崗前教育2三、終末質量46由信息科（病案室）提供信 息1、工作質量12門診處方合格率98%2門診抽查100份處方1張不合格扣1分各種申請單填寫合格率100%2到醫技科室檢查各種申請單95分以下扣1分甲級病歷率90%2由藥劑科（藥房）提供信息90分以下扣2分病床使用率85%2由信息科（病案室）提供信每下降1%扣 1分床位周轉數24次

5、/年2息缺少一次扣1分平均住院日w 16天2超過16天不得分2、診斷質量14門診診斷與出院診斷符合率90%2由信息科（病案室）提供 :每下降1卅口 1分出院診斷與入院診斷符合率90%2終末質量下降2%不得分手術前后診斷符合率90%2臨床診斷與病理診斷符合率90%2臨床診斷與放射診斷符合率90%2入院三日確診率95%2門診三次確診率90%23、治療質量20病房危重病人搶救成功率84%2查信息科（病案室）材料統每下降1舛口 1分急診危重病人搶救成功率80%2計無菌手術切口甲級愈合率97%1每下降1舛口 1分門診處方抗感染藥物合理使用率280%2查院感科及藥劑科的統計住院病人抗感染藥物合理使用率2檢

6、查臨床科室95%圍產期抗感染藥物合理使用率98% 傳染病漏報率01細菌監測符合要求2由院感科提供檢查結果不符合要求不得:院內感染率w 80%2分副主任醫師以上人員出門診 2次/周1現場查門診記錄其中1%扣1分活產新生兒死亡率w 0.5%1抽查產科的死亡記錄不達標不得分住院產婦死亡率w 0.02%1不達標不得分入院后72小時內擇期手術（特殊情況 除外）1到病理現場查看不達標不得分手術治療質量管理標準及考核標準手術治療質量管理標準及考核標準手術治療質量管理標準及考核標準手術治療質量管理標準及考核標準住院病歷質量管理標準及考核標準住院病歷質量管理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、問

7、診質量10主訴精煉、寫出主要癥狀和發病時間。3此項目有三項查發現一處缺陷扣1分現病史內容包括六大項，米集病史全面4住院病歷發現一處缺陷扣1分查體系統突出專科情況。檢查出不完善扣1分根據情況做必要的常規和特殊檢查，3出現不必要檢查扣1遇有特殊情況及時請示上級醫師。分二、查房質量30各級醫師按照規定要求進行三級醫師查5抽查5份病歷有缺陷扣1分，三級房，病歷能夠體現出三級查房制度。查房不落實不得分上級醫師查房時經治醫師匯報病歷，提出4不達標不得分需要解決的問題。按查房質量相應給分副主任醫師（科主任）查房：評價住院醫6參加主任查房，病程記錄不達標不得師的病歷質量、診療計劃、提出相關問題，現場檢杳分糾正

8、錯誤，補充不足，并提出指導性意見 上級醫師查房記錄記載病程記錄中8抽查5份病歷缺1項扣1分入院前3天每天記錄病程；術后連續3天記錄病程；慢性病人可1 3天記錄一 次病程，并注明記錄的時間。5首次病程記錄要有上級醫師簽字2三、會診質量24科間會診由醫師提出，主治醫師同意填寫6抽查5份病歷，不執行不得分會診單并簽字。請科主任會診，要求請會 診科室主任簽字。考察會診質量病房普通會診要求被請會診醫師在24小6現場查看會診記不執行不得分時內完成；病房急診會診被請會診醫師隨 叫隨到；急癥科會診要求被請會診醫師在 接到電話后10分鐘內到達錄院內會診，由科主任提出，經醫務科同意6查會診記錄、醫不符合會診要求減

9、分確疋會診時間并通知相關人貝參加，由申務科記錄、病歷不執行不得分請科主任主持，醫務科派人參加記錄科室有會診制度，履行會診手續，3查會診記錄無制度不得分被請會診醫師做詳細檢查、記錄、提出處 理意見，寫出會診記錄。3查會診記錄記錄不完整減1分四、病歷討論質量10堅持病歷討論制度，按時召開討論會5病歷查討論制度無制度不得分討論記錄齊全，記錄詳細，整理后入病歷5查申請報告單及不執行不得分病程記錄不合格減1分內容及標準分值檢查評價方法扣分方法一、制度25擇期手術前一日上午送手術通知單4查當日手術通知單超過時間扣1分嚴格執行手術審批制度4并向手術室詢問發現1例未簽字扣1分嚴格按各級醫師手術范圍施術4查手術

10、通知單無制度不得分擇期手術入院后72小時內實施手術3查審批制度無手術范圍規定不得分（特殊情況除外）查各級醫師手術范發現1例扣1分術前小結有家屬簽字和上級醫師簽3圍規定1例未完成扣1分字4查病歷發現1例未簽字扣1分有主刀醫師交待病情并患者簽字抽查擇期手術病歷5份抽查手術病歷5份查病歷二、術后準備工作管理25診斷正確、手術適應癥和手術時機掌5查病歷1例不合格扣1分握正確查討論記錄及病程無討論不得分有術前討論記錄5記錄1例不合格扣1分術前一日開出醫囑，護理到位，準備5查病歷及醫囑本發現未查不得分充分查術者檢查記錄并不查對不得分術前一日術者親自檢查病人5詢問病人接病人到手術室做好查對制度5詢問病人三、

11、手術工作中的管理25術中配合密切，不得講與本工作無關5詢問病人及手術室發現一次扣2分的話護士術式正確，手術步驟,程序符合要求6查手術記錄5份一處不合要求扣1分術者操作輕柔精確.解剖層次清楚，6查手術記錄5份出現缺陷扣2分正常組織損傷小，止血完善 嚴格無菌操作7查術后切口感染率發現1例扣1分四.手術后的管理25術后病人未復蘇，手術醫師不得離開4麻醉醫師反饋意見發現1次扣2分開術后醫囑，合理應用抗菌素補液得5查術后醫囑發現1次不妥扣1分當,輸血有輸血協議書，并簽字沒有輸血協議書扣1分手術后產即完成術后病各記錄4查術后病程記錄發現1次未完成不得分術后密切觀察病人的血壓、 呼吸、心4查病歷查看術后觀發

12、現1例未完成不得分率、血氧飽和度等，并有記錄察情況病歷5份發現1處缺陷扣1分無手術后并發癥4查病歷5份出現1例并發癥扣2分病理科醫療質量管理標準及考核標準病理科醫療質量管理標準及考核標準病理科醫療質量管理標準及考核標準病理科醫療質量管理標準及考核標準麻醉科醫療質量管理標準及考核標準麻醉科醫療質量管理標準及考核標準內容及標準分值檢杳評比扣分方法一、基礎質量15基本知識、基本理論達標分數80分5查考核成績文字每下降1分扣0.5分基本操作、基本技能達標分數80分5資料低于85分不得分應考率100%5降1%扣1分二、環節質量451.術前準備20 :術前麻醉醫師訪視病人4查病歷、麻醉醫查出一處質量缺陷扣

13、 1堅持術前討論制度3師術前訪視分術前認真制定麻醉計劃3查討論制度無制度不得分堅持病人入室后查對制度3查麻醉計劃無計劃不得分麻醉藥品、器械齊全、性能良好，保證 隨時應用4現場檢杳發現一處質量缺陷扣1麻醉醫師接到通知后10分內做好麻醉3現場抽查分，三處質量缺陷不得前準備分2.術中麻醉25麻醉者堅守崗位，按時測量血壓、脈搏、5查病歷麻醉記錄不符合要求不得分呼吸、血氧飽和度、觀察生命體征，及 時記錄麻醉單，現場檢杳嚴格執行麻醉制度5查文字資料無制度不得分麻醉方法適當、麻醉適合手術要求5現場檢杳出現質量缺陷一處扣 1有預防和搶救意外的措施，并能及時正5查文字資料及病分確處理歷記錄無材料不得分，出現醫無

14、麻醉差錯、事故及合并癥、后遺癥發5信息反饋材料療缺陷扣1分生，麻醉死亡率發生一次合并癥、后遺 癥扣1分三、終末質量20麻醉醫師要認真、準確、完整、真實的 填寫麻醉記錄單5查文字材料無材料不得分麻醉結束后認真整理儀器設備、補充藥5現場考核根據質量缺陷相應扣分品查病歷中訪視記記錄不完全扣1分按要求做好術后隨訪工作并有記錄5錄無記錄不得分術后由麻醉醫師將病人送回病房5現場考核做不到不得分四、管理質量20有嚴格的值班及交接班制度4查科室文字資料:沒有材料不得分麻醉病歷有關資料保存完整4有安全制度及保障措施4有麻醉、責任藥品管理制度并落實4有麻醉意外及差錯事故報告、討論制度4內容及標準分值檢查評比方法扣

15、分方法一、基礎質量18基礎知識、基本理論達標分數806查資料、考核結每下降1分扣1分分6果75分以下不得分基本操作、基本技能達標分數80分6查應考人員名單每下降1%扣1分刀應考率100%二、環節質量26執行工作制度及履行崗位職責6查對制度及職責無制度不得分開展項目齊全6現場檢杳缺1項扣2分防止交叉感染、廢棄標本要無害化處8現場檢杳不達標不得分理1例不合格扣2分報告時間為取低時限6現場檢杳三、終末質量34報告單書寫合格率100%7查當日報告單每下降1%扣 1分病理切片、制片合格率100%7查記錄看資料每下降1%扣 1分石蠟切片診斷符合率7查記錄看資料每下降1%扣 1分冰凍切片診斷符合率7查記錄看

16、資料每下降1%扣 1分尸檢率6查記錄看資料不達標不得分四、管理質量22科室有質量管理小組并有明確分工6檢查科室質量管材料不全一處扣1科室有年度質量管理方案6理小組材料分，無材料不得分每月檢查一次本科室質量工作，有記5錄技術考核有記錄及參考人員名單5放射科醫療質量管理標準及考核標準放射科醫療質量管理標準及考核標準檢驗科醫療質量管理標準及考核標準檢驗科醫療質量管理標準及考核標準特檢科醫療質量管理標準及考核標準特檢科醫療質量管理標準及考核標準內容及標準分值檢查評比方法扣分方法一、基礎質量18基礎知識、基本理論達標分數806查資料每下降1分扣1分分75分以下不得分基本操作、基本技能達標分數 分應考率1

17、00%806查應考人員名單每下降1舛口 1分6二、環節質量26執行工作制度及履行崗位職責6查制度及職責無制度不得分開展項目齊全6現場檢杳查出一處不合格扣報告單字跡清楚、符合要求6現場檢杳2分要求立即寫出B超報告8現場檢杳三、終末質量34報告單合格率100%8查當日報告單每下降1舛口 2分B超報告單陽性率30%8查記錄看資料每下降1舛口 2分報告診斷符合率90%8查記錄看資料每下降1舛口 2分萬元以上設備儀器完好率95%5查記錄看資料不達標不得分萬元以上醫療器械使用率30小時5查記錄看資料不達標不得分/周四、管理質量22科室有質量管理小組并有明確分工6檢查科室質量管材料不全一處扣1科室有年度質量

18、管理方案6理小組材料分，無材料不得分每月檢查一次本科室質量工作，有記5錄技術考核有記錄及參考人員名單5內容及標準分值檢查評價方法扣分方法一、基礎質量18基礎知識、基本理論達標分數906查文字資料及應考每下降1%扣0.5分分6名單低于85分不得分基本操作、基本技能達標分數90 分應考率100%6二、環節質量由醫務科督導1 管理質量36科室有質量管理小組，并有分工6查科室的文字材料缺陷不得分科室有質量管理方案（目標、質量 標準、措施）6有醫療安全制度及保障措施6每月檢查一次科室質控的項目并有 記錄6制定各級醫務人員的職責6每年有工作計劃，年終有總結62工作質量16開展項目齊全4查制度和職責缺項扣1分有照片管理制度4現場檢杳無制度不得分急診X線片30分鐘內出報告4不達標不得分執仃制度，履仃岡位職責4缺項不得分3.終末質量30報告單書寫合格率100%4查登記表下降1舛口 1分照片合格率95%4現場檢查、照片及下降1舛口 1分甲片率40%4報告單低于40%f得分大型X光陽性率40%4下降1舛口 1分報告診斷符合率90%4下降1舛口 1分萬元以上設備儀器完好率85%