1、11/5住 院 病例姓 名:閆福章 職 業：農民 年 齡：2歲 住址:通渭榜羅桃園性 別：男 入院日期：20年8月2日民 族：漢族 記錄日期：211年8月22日籍 貫：甘肅通渭 病史敘述者:患者本人婚 姻:已婚 可靠程度：基本可靠主 訴：全身皮膚潰爛伴局部瘙癢、疼痛一周余.現病史:患者自述緣于一周前在南方打工時因居住環境潮濕,全身皮膚出現散在的、大小不等的皮膚潰爛點，局部瘙癢、潰瘍面、有黃色的液性滲出物，當時在私人診所予以口服中藥（具體藥物及劑量不祥）治療后，癥狀無明顯緩解,潰瘍面逐漸擴大，局部融合成片,形狀不規則，瘙癢難忍。患者為求進一步診治,隨來我院就診，門診經檢查后以“剝脫性皮炎”收入我

2、院治療，病程中飲食欠佳，睡眠差,二便未見明顯異常.既往史:否認肝炎、結核等傳染病史，無藥物過敏史，預防接種史不祥。個人史：出生于本地,無疫區居住史；無吸煙及飲酒愛好.家族史:否認家族性遺傳病史。體格 檢 查體溫:36。4 脈搏:82次分 呼吸：19次/分 血壓：25/75 mmHg發育正常，營養中等，神志清楚，步入病房,自動體位，查體合作。全身皮膚有散在的、大小不等的皮膚潰爛面，局部有黃色的液性滲出物,形狀不規則。皮膚彈性良好，全身淺表淋巴結無腫大。頭顱五官無畸形,發黑分布均，眼瞼無水腫、下垂及閉合障礙，結膜無充血,鞏膜無黃染;雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形,外耳道無異常分泌物，雙

3、乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻腔通暢，鼻旁竇無壓痛，口唇紅潤,牙齒排列整齊,無齲齒，牙齦無紅腫,舌體大小正常、居中，咽部無充血，兩側扁桃體無腫大、充血，無膿性分泌物。兩側腮腺不腫大，無壓痛.頸軟,頸動脈搏動正常，頸靜脈無充盈及怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。未聞及血管雜音，無頸項強直。胸廓對稱，無畸形，胸骨無壓痛，兩側乳房對稱，無腫塊.雙側呼吸運動對稱.肋間隙無增寬及變窄;雙側語顫對稱正常，無胸膜摩擦感.雙肺叩診呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間，聽診雙肺呼吸音正常，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位于第肋間左鎖骨中線外1。0cm,觸診無抬舉感及震顫，無心包摩擦感，叩診

4、心臟相對濁音界正常,心率82次/分，音純律齊,心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，全腹部無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。叩診呈鼓音,腎區叩擊痛陰性。腸鳴音3次/分。肛門及外生殖器未查.脊柱呈生理彎曲，活動正常。四肢各關節無紅腫痛，無畸形，活動自如,雙下肢無水腫及靜脈曲張.腹壁反射、肱二、三頭肌反射、跟膝腱反射正常，病理反射未引出,腦膜刺激征陰性。輔 助 檢 查暫無。入 院 診 斷:1。剝脫性皮炎 記錄者:病 程 記 錄011821 患者閆福章、男、42歲、系甘肅通渭榜羅鎮桃園村農民。全身皮膚潰爛伴局部瘙癢、疼痛一周余。患者自述緣于一周前

5、在南方打工時因居住環境潮濕,全身皮膚出現散在的、大小不等的皮膚潰爛點，局部瘙癢、潰瘍面、有黃色的液性滲出物，當時在私人診所予以口服中藥（具體藥物及劑量不祥）治療后，癥狀無明顯緩解，潰瘍面逐漸擴大，局部融合成片,形狀不規則,瘙癢難忍。患者為求進一步診治，隨來我院就診，門診經檢查后以“剝脫性皮炎”收入我院治療,病程中飲食欠佳,睡眠差，二便未見明顯異常。體溫：36。4 脈搏：82次/分 呼吸：1次分 血壓：5/75mHg。發育正常，營養中等，神志清楚，步入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚有散在的、大小不等的皮膚潰爛面，局部有黃色的液性滲出物,形狀不規則。皮膚彈性良好，全身淺表淋巴結無腫大。頭顱五官

6、無畸形，發黑分布均，眼瞼無水腫、下垂及閉合障礙，結膜無充血,鞏膜無黃染；雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，雙乳突無壓痛,聽力粗測正常。鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻腔通暢，鼻旁竇無壓痛，口唇紅潤,牙齒排列整齊,無齲齒，牙齦無紅腫，舌體大小正常、居中，咽部無充血,兩側扁桃體無腫大、充血,無膿性分泌物.兩側腮腺不腫大，無壓痛。頸軟，頸動脈搏動正常，頸靜脈無充盈及怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及。未聞及血管雜音，無頸項強直。胸廓對稱,無畸形,胸骨無壓痛，兩側乳房對稱，無腫塊.雙側呼吸運動對稱。肋間隙無增寬及變窄;雙側語顫對稱正常，無胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音,兩肺下界在鎖骨中線

7、第6肋間，聽診雙肺呼吸音正常，無胸膜摩擦音.心前區無隆起,心尖搏動位于第肋間左鎖骨中線外1。0,觸診無抬舉感及震顫，無心包摩擦感，叩診心臟相對濁音界正常,心率82次/分,音純律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦,未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟,全腹部無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。叩診呈鼓音，腎區叩擊痛陰性。腸鳴音3次/分。肛門及外生殖器未查。脊柱呈生理彎曲，活動正常。四肢各關節無紅腫痛,無畸形，活動自如，雙下肢無水腫及靜脈曲張。腹壁反射、肱二、三頭肌反射、跟膝腱反射正常,病理反射未引出，腦膜刺激征陰性. 初步印象 剝脫性皮炎診斷依據：1.中年男性，全身皮膚潰爛伴

8、局部瘙癢、疼痛一周余。2。查體:全身皮膚有散在的、大小不等的皮膚潰爛面，局部有黃色的液性滲出物，形狀不規則。皮膚彈性良好,全身淺表淋巴結無腫大.治療原則：給予抗過敏、免疫抑制、預防感染等對癥治療。記錄者：201182 今日查房：患者自述全身皮膚有潰爛點，局部瘙癢、疼痛,局部有黃色的液性滲出物，食欲減退，無惡心、嘔吐。查體：全身皮膚有散在的、大小不等的皮膚潰爛面,局部有黃色的液性滲出物,形狀不規則,心肺腹部檢查未見明顯異常。繼續原方案治療。記錄者：0123 今日查房：患者自述全身皮膚有潰爛點,局部瘙癢、疼痛，局部有黃色的液性滲出物，食欲減退，無惡心、嘔吐。全身酸弱，疲乏無力。查體:全身皮膚有散在

9、的、大小不等的皮膚潰爛面，局部有黃色的液性滲出物,形狀不規則,心肺腹部檢查未見明顯異常。繼續原方案治療。記錄者：201126 今日查房：患者自述全身皮膚有潰爛點較前減少，局部瘙癢、疼痛明顯減輕，局部無明顯的黃色液性滲出物，食欲尚可，無惡心、嘔吐。查體：全身皮膚散在的、大小不等的皮膚潰爛面減少,局部無明顯的黃色液性滲出物,心肺腹部檢查未見明顯異常。繼續原方案治療。記錄者:2011830 今日查房：患者自述全身皮膚有潰爛點較前明顯好轉，局部瘙癢、疼痛明顯好轉，局部無明顯的黃色液性滲出物，食欲尚可,無惡心、嘔吐。無全身酸弱,無疲乏無力。查體：全身皮膚散在的、大小不等的皮膚潰爛面明顯減少,局部無明顯的黃色液性滲出物,心肺腹部檢查未見明顯異常，因患者病情明顯好轉，患者及家屬要求出院，并經上級醫師查房病人后同意,準予出院。記錄者：出 院 小 結姓名:閆福章 性別：男 年齡：歲 民族：漢 住院號：047入院日期：211年8月2日 共住院天數：9天出院日期:011年月30日 出院原因：病情好轉入院診斷： 1剝脫性皮炎出院診斷： 1剝脫性皮炎(入院主要病史、體征、主要的診治經過,出院時的癥狀、體征、檢查情況等）閆福章、男、歲，全身皮膚潰爛伴局部瘙癢、疼痛一周余。.查