1、關于原發性系統性小血管炎第1頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四內容基本概念病因和發病機理ANCA相關小血管炎診斷標準臨床表現實驗室檢查治療原則第2頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四系統性血管炎以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組疾病（vasculitides）分類原發性和繼發性原發性血管炎的分類目前通用1994年Chapel Hill血管炎命名分類Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192.第3頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四系統性血管炎命名分類（Chapel Hil

2、l， 1994）大血管巨細胞（顳）動脈炎Takayasu動脈炎中血管結節性多動脈炎（經典型結節性多動脈炎）Kawasaki 病小血管韋格納肉芽腫病（Wegeners granulomatosis, WG）變應性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA）過敏性紫癜原發性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞碎裂性血管炎Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192第4頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四ANCAAnti-neut

3、rophil cytoplasmic autoantibodies抗中性粒細胞胞漿抗體1982年發現部分原發性小血管炎的特異性血清學診斷工具Wegeners granulomatosusMicroscopic polyangiitisChurg-Srauss syndrome第5頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四由于臨床表現、治療方案和預后基本一致，目前將WG，MPA和CSS統稱為ANCA相關性小血管炎Anti-neutrophil cytopasmic autoantibodies associated small vessel vasculitis第6頁，共39頁，2

4、022年，5月20日，2點35分，星期四ANCA陽性小血管炎發生率西方國家最常見的自身免疫性疾病英國：發病率僅次于RA我國：不少見北京大學腎臟病研究所近6年共新診斷400例第7頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四內容基本概念病因和發病機理ANCA相關小血管炎診斷標準臨床表現實驗室檢查治療原則第8頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四病因學（etiology）病因不清家族聚集傾向感染金黃色葡萄球菌，WG攜帶者復發率高8倍環境因素硅藥物丙基硫氧嘧啶肼苯噠嗪第9頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四發病機制（pathogenesis）T細胞的作

5、用肉芽腫形成Th1/Th2轉換？體液免疫ANCANeutrophilANCA內皮細胞AECA第10頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四內容基本概念病因和發病機理ANCA相關小血管炎診斷標準臨床表現實驗室檢查治療原則第11頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四美國1990年分類診斷標準-Wegeners granulomatosus鼻或口腔炎，痛或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結節，固定性浸潤或空洞尿沉渣示鏡下血尿（5RBC/HP），或RBC管型活檢見動脈壁，動脈周圍，或血管外部位有肉芽腫性炎癥有2項陽性，即可診斷為WG第12頁，共39頁，2022

6、年，5月20日，2點35分，星期四美國1990年分類診斷標準-Polyarteritis nodosa & Microscopic polyangiitis體重下降4kg網狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無力、腿肌壓痛單或多神經病變舒張壓90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標記陽性動脈造影異常活檢示中、小動脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）第13頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四美國1990年分類診斷標準-Churg Strauss syndrome哮喘史血嗜酸性粒細胞增高10%單神經炎，多發性單神經炎游走性或一過性肺浸潤副鼻竇炎病理血管壁及周圍嗜酸性粒細胞

7、浸潤，甚至肉芽腫形成4/6陽性可診斷第14頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四內容基本概念病因和發病機理ANCA相關小血管炎診斷標準臨床表現實驗室檢查治療原則第15頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四ANCA相關小血管炎臨床表現非特異性癥狀發燒、乏力、體重下降全身多系統受累肺受累頭頸部受累腎臟受累其它臟器藥物引起的ANCA相關小血管炎第16頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四肺受累的表現50%-90%肺受累咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難胸片陰影、結節和空洞易誤診為感染、腫瘤和結核彌漫性肺泡毛細血管炎肺大出血可導致窒息易誤診為感染、肺水腫第

8、17頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四頭頸部受累的表現眼色素膜炎、結膜炎、視網膜炎，球后視神經炎“紅眼病”、畏光流淚、視力下降和眼球突出耳滲出性中耳炎：耳鳴，聽力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（膿）鼻鼻炎，副鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大膿性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄耳痛，呼吸困難，聲音嘶啞第18頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四小血管炎腎損害臨床表現血尿、蛋白尿腎功能不全可緩慢發生可為急進性腎炎多為非少尿性易誤診為慢性腎衰竭第19頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四小血管炎腎損害病理檢查免疫病理和電鏡微量或陰

9、性（pauci-immune）光鏡腎小球：袢壞死或新月體形成，多新舊不等腎小動脈壞死少見腎間質-小管：炎癥細胞浸潤，偶見肉芽腫第20頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四其他臟器受累外周神經系統多發性單神經炎感覺過敏、遲鈍關節肌肉痛皮膚-皮疹，潰瘍，壞疽，結節，網狀青斑消化道-食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎第21頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四臨床應懷疑ANCA相關小血管炎中老年，較重的全身炎癥反應發熱、乏力、體重下降多系統受累肺、腎、關節肌肉、皮膚眼、耳、鼻、神經系統肺腎綜合征久治不愈的肺部炎癥與出血、腎功能下降不平行的貧血活檢有小血管炎pANC

10、A/抗MPO抗體或cANCA/抗PR3抗體同時陽性確診手段第22頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四藥物引起的ANCA相關小血管炎常見藥物丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil, PTU）肼苯噠嗪（hydralazine）普魯卡因酰胺其它臨床表現類似系統性小血管炎第23頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四間接免疫熒光檢查結果分組例數IIF-ANCA（%）IIF-ANA（%）未治療組341（2.9%）1 （2.9%）PTU組6214 （22.6%）0MMI組7705 （6.5%）PTU和MMI組437 （16.2%）7 （16.2%）合計21622

11、（10.2%）13（6.0%）郭曉慧等。中華醫學雜志2003；83（11）：932-935第24頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四PTU-ANCA靶抗原徐旭東等。 中華內科雜志 2002; 41(6):404-407第25頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四PTU 可引起 ANCA 陽性系統性小血管炎PTU 引起的 ANCA為多克隆，滴度高最重要的治療是停用 PTU內臟受累可應用免疫抑制治療臨床緩解后ANCA滴度下降，但可長期陽性徐旭東等。 中華內科雜志 2002; 41(6):404-407郭曉慧等。 中華醫學雜志 2003: 83(11):932-

12、935第26頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四內容基本概念病因和發病機理ANCA相關小血管炎診斷標準臨床表現實驗室檢查治療原則第27頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四實驗室檢查一般指標ESR快，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常或輕度降低特異性指標-ANCA 診斷，指導治療，判斷復發第28頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四ANCA檢測方法IIF法cANCA-WGpANCA-MPA抗原特異性ELISA法抗PR3抗體-WG抗MPO抗體-MPA第29頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四已知的ANCA靶抗原

13、嗜天青顆粒特異性顆粒胞漿彈力蛋白酶（HLE）組蛋白酶G（CG）蛋白酶3（PR3）天青殺素（AZU）髓過氧化物酶（MPO）殺菌/通透性增高蛋白（BPI）防御素（DEF）溶菌酶葡萄糖醛酸酶乳鐵蛋白（LF）溶菌酶催化酶 -烯醇酶第30頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四內容基本概念病因和發病機理ANCA相關小血管炎診斷標準臨床表現實驗室檢查治療原則第31頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四治療（treatment）誘導治療（induction）：3-12個月維持治療（maintenance）：1-2年不推薦單獨應用糖皮質激素2003 UpToDate 6/03

14、第32頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四誘導治療：糖皮質激素和CTX強的松（prednisone）劑量：1mg/kgd10-15mg/d 維持 0.5-1 年環磷酰胺（cyclophosphamide, CTX）口服：2-3mg/kg d 靜點：0.5-1.0g/m上述劑量直到病情緩解months to one to two years2003 UpToDate 6/03第33頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四甲基強的松龍沖擊療法Methylprednisolone pulse therapy肺出血 小動脈/或腎小球袢壞死新月體性腎小球腎炎MP 7-

15、15mg/kgd (0.5-0.8/d) X 3, 1-3個療程注意副作用：高血壓，高血糖和水鈉潴留指征方案第34頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四血漿置換療法（plasma exchange）合并抗GBM抗體肺出血（pulmonary hemorrhage）2003 UpToDate 6/03第35頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四維持治療硫唑嘌呤（依木蘭，azathioprine）1.52.0 mg/kg/d糖皮質激素（corticosteroid）小劑量: prednisone 10 mg/d停用2003 UpToDate 6/03第36頁，共39頁，2022年，5月20日，2點35分，星期四其它細胞毒藥物霉酚酸酯 (mycophenolate mofetil, MMF)多用于維持治療1.5-2.0g 半年, 0.75-1.0g 1年來氟米特（ leflunomide ）