1、 高血壓的規(guī)范化診療1ppt課件主要內(nèi)容一.高血壓的定義二.高血壓的診斷方法三.繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷四.高血壓病的危險分層五.高血壓病的治療規(guī)范六.總結(jié)2ppt課件一.高血壓的定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”。血壓只是高血壓病的一個生物學標志。 是指年齡在18歲以上未應用升壓藥時，患者取座位，右臂在心臟同一水平高度測定經(jīng)非同日3次測量（一般間隔2周），血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。3ppt課件我國2億高血壓患者應就診區(qū)域分布；90%應分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍2000萬人6000萬人

2、1.2 億人4ppt課件二.高血壓診斷常用的方法1.診室血壓2.動態(tài)血壓監(jiān)測3.家庭自測血壓5ppt課件61.診室血壓：測血壓前的準備在測壓前,患者應舒適的坐著，背和手臂有支撐, 腿勿交叉，右上臂裸露，置于右心房的水平. 被測量者至少安靜休息5分鐘，在測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。血壓測量的錯誤通常因袖帶太小或太 大,長度和寬度應各為手臂周圍長度 的80%和40%。6ppt課件7測血壓前的準備選擇合適的袖帶上臂圍 (cm)袖帶 (cm) 18 269 x 18 (兒童) 26 3312 x 23 (標準成人) 33 4115 x 33 (肥胖) 4118 x 36 (超胖)7pp

3、t課件8血壓測量受試者手臂微曲，和 心臟在同一水平，手臂肌肉應放松。 袖帶下緣至少要在肘 窩之上2.5cm處，聽診器胸件的膜面頭 應放在靠近或在袖帶 邊緣之下8ppt課件9血壓測量袖帶快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達到橈動脈搏動消失后再升高30mmHg；然后以恒定速率緩慢放氣，不要快于3mmHg/S。當充氣后血壓袖帶逐漸放松，首先出現(xiàn)的響亮的拍擊音（Korotkoff音第1期）代表SBP；當肱動脈的壓縮減輕，Korotkoff音消失時代表DBP。可坐著或躺著測血壓，坐位時舒張壓可高約5mmHg。應相隔12分鐘重復測量，取2次 讀數(shù)的平均值記錄。如果2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應再次測量，取3次讀數(shù)的平

4、均值記錄。9ppt課件10血壓測量分別采用柯氏音第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓。首診時應當測量雙臂血壓，因為外周血管病可以導致左右兩側(cè)血壓的不同；以聽診方法測量時應以較高一側(cè)的讀數(shù)為準。對老人、糖尿病人或其他常有或疑似體位性低血壓的病人，應測量直立位1分鐘和5分鐘后的血壓。第二次測量坐位血壓時，應觸診測量脈率（30秒）。10ppt課件不同人群的高血壓診斷標準一致180mmHg170mmHg160mmHg150mmHg140mmHg130mmHg120mmHg110mmHg100mmHg90mmHg80mmHg收縮壓140mmHg舒張壓90mmHg高血壓中國高血壓患者教育指南編撰委員

5、會. 中國高血壓患者教育指南. 2013.無論患者何種情況，如血壓140/90mmHg即可診斷為高血壓，建議及時就診11ppt課件2.動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）及高血壓患者定期進行家庭血壓測量，可了解自己的血壓水平；還可鑒別“白大衣高血壓”和發(fā)現(xiàn)“隱蔽性高血壓”。 各醫(yī)院標準不同一，參照：24小時平均血壓130/80mmHg;白天135/85mmHg：夜間125/75mmHg.中國高血壓患者教育指南編撰委員會. 中國高血壓患者教育指南. 2013.12ppt課件3.家庭血壓測量均可靠 自測血壓血壓計最好選擇上臂袖帶的類型。初診或血壓未達標及血壓不穩(wěn)定的患者，每日早晚各測1

6、次，每次測量3遍；連續(xù)測量7天，取后6天血壓的平均值作為治療決策的參考。如血壓達標且穩(wěn)定的患者則每周自測1天，早晚各1次。13ppt課件家 庭 自 測 血 壓 自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國際標準的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。14ppt課件三.繼發(fā)性高血壓 大約有5%的高血壓有其發(fā)病原因，這一般稱之為“繼發(fā)性高血壓”（secondary hypertension），也有將這種情況

7、稱為“癥狀性高血壓”。 1515ppt課件 以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；夜間睡眠時打鼾，出現(xiàn)呼吸暫停；降壓效果差，不易控制；長期口服避孕藥者。排除繼發(fā)性高血壓 16ppt課件17 繼發(fā)性高血壓常見的原因1.睡眠呼吸暫停（sleep apnea）2.藥物導致或與藥物相關(guān)3.慢性腎實質(zhì)性疾病4.原發(fā)性醛固酮增多癥5.腎血管性疾病6.長期應用皮質(zhì)激

8、素或柯興氏病7.嗜鉻細胞瘤8.主動脈縮窄9.甲狀腺或甲狀旁腺疾病17ppt課件四.高血壓病的危險分層大動脈破裂、主動脈夾層及眼底周圍動脈閉塞或出血等小血管危險增加腦出血、腦梗塞發(fā)病和死亡率增加冠心病心肌梗塞發(fā)病和死亡率增加腎臟功能不全或衰竭發(fā)生危險增加 心力衰竭發(fā)病和死亡率增加血壓水平升高18ppt課件隨血壓升高，患者心腦血管疾病風險急劇上升心腦血管疾病風險上升比例（倍）123456789中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南. 2010.19ppt課件（1）初診高血壓的檢查評估（一）病史采集 病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用 個人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活

9、動，女性避孕藥既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡社會心理因素：家庭、工作、個人心理、文化程度20ppt課件（2）初診高血壓的檢查評估（二）體格檢查 年齡、性別 測血壓，老年人坐立位、坐位血壓 測身高體重，腰圍 心率、心律、大動脈搏動、血管雜音21ppt課件（3）初診高血壓的檢查評估（三）實驗室檢查1.常規(guī)要求：尿常規(guī)、血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，肝功能2.選擇性檢查：24h動態(tài)血壓監(jiān)測、頸動脈超聲、尿蛋白、餐后血糖、胸片、眼底22ppt課件（4）初診高血壓的

10、檢查評估（四）靶器官損害表現(xiàn)心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢水腫腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺和 運動異常腎臟：眼瞼水腫、夜尿增多、多尿、血尿 泡沫尿、腹部腫塊周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏不對稱、足背動脈搏動減弱、血管雜音23ppt課件 血壓水平的定義和分級 級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以

11、較高的級別為準； 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。24ppt課件 簡化危險分層 危險因素 （RF） 靶器官損害 臨床疾患 (TOD) （ACC） 年齡55歲； 糖尿病 吸煙 ； 男性； 血脂異常； 早發(fā)心血管家族史 (一級親屬13mm 腦血管病或左室重量指數(shù)120-125g/m2 頸動脈IMT0.9mm 冠心病并發(fā)癥 血肌酐輕度升高 腎臟病變 尿微量蛋白陽性 周圍血管病白蛋白/肌酐比值增高 視網(wǎng)膜病變 25ppt課件 高血壓患者危險分層的評估指標（1）詢問病史和簡單體檢：基本要求常規(guī)要求測量血壓，分為1、2、3級肥胖：BMI28Kg/m2 或腰圍男90cm，女85cm性別，

12、年齡正在吸煙已知血脂異常缺乏體力活動早發(fā)心血管病家族史腦血管病 病史心臟病病史周圍血管病腎臟病糖尿病26ppt課件 高血壓患者危險分層的評估指標（2）實驗室檢查基本要求 常規(guī)要求空腹血糖7.0mmol/L心電圖（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比22mg/g:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.3mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底出血、視乳頭水腫X線胸片左心室肥厚超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)動脈僵硬度（P

13、WV12m/s）其它必要檢查：選擇性檢查項目； ：應當檢查項目； 基本要求 ：最低要求完成的檢查27ppt課件其他危險因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一級高血壓SBP 140159或DBP 9099二級高血壓SBP 160179或DBP100109三級高血壓 SBP 180或DBP 110無其他危險因素低危中危高危12 危險因素低危中危中到高危高危3 危險因素低到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD 4期或糖尿病合并靶器官損害/危險因素很高危很高危很高危很高危保留了心血管危

14、險分層的方法但危險因素和靶器官損害有變化CKD 3期對CV總體風險的影響與TOD及不伴危險因素的DM相當；CKD 45期與癥狀性CVD及合并RF/OD的DM相當；Journal of Hypertension 2013, 31:1281135728ppt課件五.高血壓治療規(guī)范 高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（65歲）患者的收縮壓降至150/90mmHg以下,如能耐受,可進一步降低140/90 mmHg；一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標可以再適度降低。在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來

15、的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。29ppt課件誤區(qū)：單純依靠藥物，忽視生活方式改善高血壓與我們的日常生活方式密切相關(guān)，不良的生活方式會導致或加重高血壓。中國高血壓患者教育指南編撰委員會. 中國高血壓患者教育指南. 2013.30ppt課件科學的生活方式建議限制食鹽攝入：每人每餐放鹽不超過2克，每人每天攝入鹽不超過6克；堅決拒絕煙草誘惑；合理飲食，少量飲酒：男性飲酒每次葡萄酒小于100-150ml，或啤酒250-500ml，或白酒小于25-50ml；女性減半；孕婦不飲酒；適當鍛煉，每周57次中量運動，持續(xù)每30min/次，控制體重，改善血壓及血脂情況；避免精神緊張或情緒激動

16、，防止心腦血管事件；31ppt課件高血壓藥物治療原則小劑量開始合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療32ppt課件常用降壓藥的種類鈣拮抗劑 (CCB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥(D)受體阻滯劑(BBB)固定低劑量復方制劑（F）還有受體阻滯劑和其它降壓藥。33ppt課件基層常用降壓藥（1） 通用名每次劑量 每日次適應癥禁忌癥 主要不良反應一、鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓相對禁忌癥： 頭痛，水腫 周圍血管病快速心律失常收縮期高血壓充血性心衰心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化非洛地平緩釋片2.510mg 1 尼群地平1030m

17、g 2氨氯地平2.510mg 1拉西地平48mg 1硝苯地平控釋片30mg 1硝苯地平緩釋片20mg 12左旋氨氯地平2.55mg 1 貝尼地平片 4 8mg 134ppt課件基層常用降壓藥（2） 通用名每次劑量 每日次適應癥禁忌癥 主要不良反應二、ACEI充血性心衰； 絕對禁忌癥咳嗽心梗后；左室肥厚；妊娠左室功能不全；高血鉀； 血管神經(jīng)水腫糖尿病腎病 ；雙側(cè)腎動脈狹窄蛋白尿；微蛋白尿；非糖尿病腎病依那普利1020mg 1-2卡托普利12.550mg 23貝那普利1040mg 12三、ARB同ACEI 血管神經(jīng)水腫 糖尿病腎病蛋白尿；微蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纖顫預防；ACEI引起的咳

18、嗽 氯沙坦25100mg 1纈沙坦80160mg 1厄貝沙坦150300mg 1替米沙坦2080mg 1 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；35ppt課件基層常用降壓藥（3） 通用名每次劑量 每日次適應癥禁忌癥 主要不良反應四、利尿劑 （噻嗪類） 相對禁忌癥：老年高血壓痛風急性期低血鉀 老老年高血壓 收縮期高血壓心力衰竭氫氯噻嗪6.25-25mg 1吲噠帕胺1.25-2.5mg 1五、阻滯劑絕對或相對禁忌癥： 心動過緩心絞痛；哮喘支氣管痙攣心梗后；心動過緩 2-3度傳導阻滯快速性心律失常慢性阻塞肺病充血性心衰美托洛爾緩釋片47.595mg 1 阿替洛爾12.5

19、25mg 12比索洛爾2.510mg 1236ppt課件基層常用降壓藥（4） 通用名 每次劑量 每日次適應癥禁忌癥 主要不良反應六、復方制劑1-2級高血壓 相關(guān)成分禁忌癥 相應成分的副作用復方利血平片 13片 23復方利血平氨苯蝶定片 12片 1珍菊降壓片 12片 23厄貝沙坦/氫氯噻嗪 12片 1單藥控制不佳的高血壓；氯沙坦/氫氯噻嗪 1片 1卡托普利/氫氯噻嗪 1-2片 12阿米洛利/氫氯噻嗪 1片 1貝那普利+氫氯噻嗪 1片 137ppt課件 在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物 臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物 無癥狀性靶器官損害 左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 無癥狀性動脈硬化CCB, AC

20、EI 微量白蛋白尿ACEI, ARB 腎功能不全ACEI, ARB 臨床心血管事件 既往卒中任何可有效降壓的藥物 既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心絞痛BB, CCB 心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 主動脈瘤BB 預防房顫ARB, ACEI, BB or鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 房顫的心室率控制BB, 非二氫吡啶類CCB ESRD/蛋白尿ACEI, ARB 外周動脈疾病ACEI, CCB 其他 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代謝綜合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa, BB, CCB

21、 黑人Diuretic, CCBJournal of Hypertension 2013, 31:1281135738ppt課件C+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC A D B降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考確診高血壓血壓160/100mmHg 低危，中危患者血壓160/100mmHg 和高于目標血壓20/10mmHg高危患者對象：第一步血壓未達標第二步血壓未達標加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥單藥治療聯(lián)合治療39ppt課件降壓藥物聯(lián)用有講究2013ESH/ESC高血壓治療指南推薦的聯(lián)合治療方案可用的聯(lián)合治療方案不推薦的聯(lián)合治療方案降壓治療需謹慎，應聽從醫(yī)生建議40ppt課件誤區(qū)：降壓治療，血壓正常了就停藥41ppt課件研究證實長期降壓治療、血壓達標能有效降低高血壓患者的心腦血管事件Liu L, et al. J Hypertens.