1、系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡與妊娠 SLE慢性自身免疫性疾病，主要累及育齡婦女狼瘡病人生育能力與常人并無區別，狼瘡病人妊娠是風濕科醫生和產科醫生常遇的問題狼瘡病人懷孕關系到母嬰的安全和健康 ，是臨床診治中頗具挑戰性的一個組分2系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡與妊娠 SLE慢性自身免疫性疾病，主要累及育齡美國 1960 -1965年妊娠不成功率43% 2000 -2003年妊娠不成功率17% 依賴于SLE疾病控制 懷孕時機掌握 并發癥的認識和處理 各科醫生協調合作系統性紅斑狼瘡妊娠Clark CA, et al. J Rheumatol. 32(9),17091

2、712 (2005).3系統性紅斑狼瘡妊娠管理美國 1960 -1965年妊娠不成功率43%系統性紅斑 1. 妊娠對紅斑狼瘡的影響 2. 紅斑狼瘡對妊娠的影響 3. 紅斑狼瘡妊娠的管理主要內容4系統性紅斑狼瘡妊娠管理 1. 妊娠對紅斑狼瘡的影響 2. 紅斑狼瘡對妊娠的影響 3妊娠對狼瘡的影響說法不一，有研究顯示妊娠促使狼瘡活動，也有研究認為不會增加狼瘡活動。妊娠對系統性紅斑狼瘡的影響5系統性紅斑狼瘡妊娠管理妊娠對狼瘡的影響說法不一，有研究顯示妊娠促使狼瘡活動，也有研妊娠對系統性紅斑狼瘡的影響狼瘡活動可發生在妊娠的任何時期，也可發生在分娩的幾個月內。6系統性紅斑狼瘡妊娠管理妊娠對系統性紅斑狼瘡的

3、影響狼瘡活動可發生在妊娠的任何時期，也妊娠對系統性紅斑狼瘡的影響SLE的活動腎損害進一步加重高血壓或先兆子癇Clowse MEB, et al. . Am J Obstet Gynecol 2008;199:127.e16.7系統性紅斑狼瘡妊娠管理妊娠對系統性紅斑狼瘡的影響SLE的活動Clowse MEB,妊娠對系統性紅斑狼瘡的影響SLE的活動 關節疼痛、皮疹、血液變化-輕度與正常妊娠表現相似需要鑒別8系統性紅斑狼瘡妊娠管理妊娠對系統性紅斑狼瘡的影響SLE的活動8系統性紅斑狼瘡妊娠管狼瘡活動與妊娠癥狀的區別特征SLE活動征象正常妊娠類似狼瘡活動臨床炎性關節痛皮疹活動淋巴結病體溫38（除感染和藥

4、物熱）胸膜炎、心包炎關節痛黃褐斑肌痛產后脫發疲乏休息時呼吸困難血沉增加18-46mm/h（20周)貧血Hb11g/dl(10.5g/dl(20周)血小板減少95 正常尿血尿或細胞尿少見血尿蛋白尿300mg/day 500mg/24小時 高血壓 腎功能下降 血清Cr1.2mg/dl 妊娠期紅斑狼瘡腎損害加重的原因 懷孕時SLE活動狀況 懷孕前腎受累的情況13系統性紅斑狼瘡妊娠管理妊娠對系統性紅斑狼瘡的影響腎損害進一步加重13系統性紅斑狼瘡妊娠對系統性紅斑狼瘡的影響SLE的活動腎損害進一步加重高血壓或先兆子癇Clowse MEB, Jamison M, Myesr E, James AH. A n

5、ational study of the complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008;199:127.e16.14系統性紅斑狼瘡妊娠管理妊娠對系統性紅斑狼瘡的影響SLE的活動Clowse MEB,SLE活動高血壓與先兆子癇高血壓區別Baer AN, Witter FR, Petri M. Lupus and pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 66(10), 639653 (2011).臨床與實驗室指標狼瘡腎活動先兆子癇蛋白尿300mg/dl300mg/dl高血壓20周發生尿酸正?；蜉p度

6、升高升高雙鏈DNA上升穩定或陰性補體25%下降正常24小時尿鈣195mg/day195mg/day15系統性紅斑狼瘡妊娠管理SLE活動高血壓與先兆子癇高血壓區別Baer AN, Wi 1. 妊娠對紅斑狼瘡的影響 2. 紅斑狼瘡對妊娠的影響 3. 紅斑狼瘡妊娠的管理主要內容16系統性紅斑狼瘡妊娠管理 1. 妊娠對紅斑狼瘡的影響 2. 紅斑狼瘡對妊娠的影響 3系統性紅斑狼瘡對妊娠的影響并發癥SLE合并妊娠正常妊娠流產、早產20.8%8.1%胎兒生長滯緩5.6%1.5% Clowse MEB, et al. Am J Obstet Gynecol 2008;199:127.e16.17系統性紅斑狼瘡

7、妊娠管理系統性紅斑狼瘡對妊娠的影響并發癥SLE合并妊娠正常妊娠流產、系統性紅斑狼瘡對妊娠的影響Clowse MEB, et al. Am J Obstet Gynecol 2008;199:127.e16.對妊娠的影響Odds ratio剖腹產1.7早產2.4先兆子癇3.018系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡對妊娠的影響Clowse MEB, et alOdds ratio 以前先兆子癇病史7.19抗心磷脂抗體綜合癥9.72預測先兆子癇的指標Milne F, et al. Br Med J 2005;330:5768019系統性紅斑狼瘡妊娠管理Odds ratio 以前先兆子癇病史7.19

8、抗心磷脂20系統性紅斑狼瘡妊娠管理20系統性紅斑狼瘡妊娠管理是否合并腎臟病變和妊娠丟失，早產，宮內發育遲緩均無明顯相關ANA陽性和妊娠丟失相關 (p=0.0154). aPLs 在妊娠丟失和早產的患者中明顯升高(p0.0001). Pregnancy 妊娠丟失，早產，宮內發育遲緩均在狼瘡活動組中明顯增加的(p 0.0001).狼瘡復發和早產(p=0.0142）及宮內發育遲緩（p500mg/day b.抗心磷脂抗體綜合癥 c.血小板減少 d.高血壓發生率：LN活動8-30% 血清Cr2.8mg/dl，妊娠成功率20-30% 肺動脈高壓25mgHg,妊娠不成功率56% K Bramham, et

9、al. Lupus (2012) 21, 1271128323系統性紅斑狼瘡妊娠管理紅斑狼瘡妊娠胎兒不利的危險因素頭三月流產包括： K BraSLE妊娠對胎兒的影響IgG類抗SSA抗體可以通過胎盤引起 a. 新生兒狼瘡：可影響皮膚、肝和血液，一般6-8個月可消失。 b. 心臟傳導阻滯 24系統性紅斑狼瘡妊娠管理SLE妊娠對胎兒的影響IgG類抗SSA抗體可以通過胎盤引起2 1. 妊娠對紅斑狼瘡的影響 2. 紅斑狼瘡對妊娠的影響 3. 紅斑狼瘡妊娠的管理主要內容25系統性紅斑狼瘡妊娠管理 1. 妊娠對紅斑狼瘡的影響 2. 紅斑狼瘡對妊娠的影響 3紅斑狼瘡妊娠的管理系統性紅斑狼瘡患者管理系統性紅斑狼

10、瘡胎兒管理26系統性紅斑狼瘡妊娠管理紅斑狼瘡妊娠的管理系統性紅斑狼瘡患者管理26系統性紅斑狼瘡妊系統性紅斑狼瘡妊娠管理準備懷孕考慮的因素年齡40歲以前的妊娠情況藥物的影響近期狼瘡的活動抗磷脂抗體抗Ro抗體/抗La抗體近期治療：有無任何禁用藥物*其他慢性疾病情況（高血壓、糖尿病等等）吸煙*禁止藥物：CTX、MTX、MMF、ACEI、利尿劑27系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡妊娠管理準備懷孕考慮的因素年齡25mmHg或有癥狀）嚴重限制性肺功能下降（FVC2.8mg/dl）以前有先兆子癇，使用肝素和阿司匹林無效的近6個月內有中風發生過的近6個月內有狼瘡活動28系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡

11、妊娠管理紅斑狼瘡患者妊娠禁忌癥肺動脈高壓（估計系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡懷孕最佳時機 狼瘡活動控制6個月以上 無SLE所致的嚴重器官病變 患者服用妊娠允許使用的藥物29系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡懷孕最佳時機29系統性紅Izmirly PM, et .al. Neonatallupus syndromes.Rheum Dis Clin N Am 2007;33:26785.妊娠期抗心磷脂抗體綜合癥治療建議以前沒有血栓癥的抗心磷脂抗體綜合癥 a）早期復發性流產 小劑量的阿司匹林單獨使用或加： 低分子肝素：通常使用預防的劑量（依諾肝素40mg/d） b）因嚴

12、重的先兆子癇或胎盤供血不足引起的胎兒死亡（10周孕期） 或早產（34周孕期） 小劑量的阿司匹林加 低分子肝素：通常使用預防的劑量（依諾肝素40mg/d或dalteparin5000U/d） 有血栓癥的抗心磷脂抗體綜合癥 低劑量的阿司匹林加： 通常是治療劑量：依諾肝素1mg/kg q12h 或者1.5mg/kg qd30系統性紅斑狼瘡妊娠管理Izmirly PM, et .al. Neonatallu系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥物使用) 非甾體抗炎藥1.非選擇性COX抑制劑無致畸性，可在妊娠中早期應用，但在圍受孕期最好不用，因它可影響受精卵著床（）2.選擇性COX抑制劑尙無可靠的相關資料，故應避免

13、應用。()3.妊娠20周后，所有COX抑制劑都可引起胎兒動脈導管收縮和腎功能受損（）考慮COX抑制劑可延長產程，引起分娩時大出血，妊娠32周后除小劑量阿司匹林外所有COX抑制劑都停用（）4.分娩前是否停用小劑量阿司匹林尙無共識，一人認為無痛分娩的患者應在分娩前一周停用（），也有人認為有抗膦脂抗體綜合癥的患者不能停，因為小劑量阿司匹林雖然可增加硬膜外麻醉發生血腫的風險，但益處明顯大于風險（）。31系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥物使用) 系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥物使用) 糖皮質激素 1.如有適應癥，孕婦可用潑尼松、潑尼松龍和甲潑尼龍。糖皮質激素似乎不增加先天畸形的風險（） 2.

14、對長期服用激素的患者，分娩時要給應激劑量的氫化可的松（ ） 3.服用中等以下劑量潑尼松的婦女可以哺乳（），大于40mg時應在服藥4小時后哺乳（ ）32系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥物使用) 系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥物使用) 抗瘧藥、IVIgG、他克莫司 1.抗瘧藥：可在孕期和哺乳期應用（） 2.IVIgG：可在孕期（）和哺乳期（ ）應用 3.他克莫司：孕期可用最低有效劑量維持治療（），哺乳是可行的（ ） 。33系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥物使用) 抗瘧藥、系統性紅斑狼瘡妊娠管理培訓課件系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥物使用) 硫唑嘌呤1.如有適應癥，硫唑嘌呤可

15、在孕期應用，但劑量不應超過2mg/kg/d。 （）2.可否用于哺乳期亦無專家共識，理論上它可致癌，引起嬰兒免疫抑制、生長限制，故不建議用 （ ） 。35系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥物使用) 系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥物使用) 來氟米特1.妊娠期禁用，無論男女服藥期間都要有可靠的避孕措施（ ） 。2.缺乏分泌到乳汁的資料，故不推薦應用于哺乳期（ ） 。3.計劃懷孕前應停用來氟米特，因停用兩年后仍可在血漿中測到活性代謝物，故應給予消膽胺以促排泄，直至測不到來氟米特（ ） 。36系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥物使用) 系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥物使用) 甲氨蝶呤

16、1.服用甲氨蝶呤的婦女應有可靠的避孕措施（）。2.計劃懷孕前3個月應停用（ ） 3.孕期禁用（）。4.每周一次服藥，分泌到乳汁中的藥量很少，是否適宜哺乳尙不清楚，鑒于理論上有害，故不推薦應用（ ） 。37系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥物使用) 系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥物使用) 環磷酰胺1.環磷酰胺有致畸作用。確保未懷孕才可用藥（ ） ，用藥期間要有可靠避孕措施（ ） 。2.計劃懷孕前3個月應停用環磷酰胺。3.不推薦用于哺乳期（ ） 。38系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥物使用) 系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥物使用) 麥考酚酯1.妊娠期禁用，用于孕齡婦女要有可靠

17、的避孕措施（）。2.由于腸肝循環和半衰期長，至少在計劃妊娠前6周停用藥物（ ） 。3.因缺乏分泌到乳中的資料，故不推薦用于哺乳期。 （ ）39系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡妊娠管理(藥物使用) 系統性紅斑狼瘡妊娠管理狼瘡孕婦應被視為高危人群，初次接診要對病人進行全面評估，取得基線值，以便和以后的變化進行對比評估特別要包括狼瘡活動度、器官受損情況、化驗檢查值、使用的藥物狼瘡孕婦的隨診密度應與正常孕婦有所區別，一般懷孕20周以后每2周隨診一次，28周以后每周隨診一次40系統性紅斑狼瘡妊娠管理系統性紅斑狼瘡妊娠管理狼瘡孕婦應被視為高危人群，初次接診要對紅斑狼瘡妊娠的管理系統性紅斑狼瘡患者管理系

18、統性紅斑狼瘡胎兒管理41系統性紅斑狼瘡妊娠管理紅斑狼瘡妊娠的管理系統性紅斑狼瘡患者管理41系統性紅斑狼瘡妊高危妊娠的識別+RO陰性52+60KDRo+La-RO/La免疫印跡高風險無風險低風險頭三個月用ELISA法篩查孕婦從16-32周，每3周做一次超聲診斷從16-26周，每周做一次超聲診斷，從27-32周，每2周做一次42系統性紅斑狼瘡妊娠管理高危妊娠的識別+RO陰性52+60KDRo+La-RO/La胎兒先天性心臟傳導阻滯的處理病情治療傳導阻滯（已發現2周以上）每周超聲心動圖和產科聲譜儀檢查，不治療。傳導阻滯（已發現2周以內）孕婦每日口服4mg地塞米松6周，如無效，逐漸減量并停用。如改為或更好，繼續服用直到分娩，然后逐漸減量并停用。和傳導阻滯交替出現每日4mg地塞米松至分娩，除非傳導阻滯進展為并持續6周以上，如是，則逐漸減量并停用。傳導阻滯PR間期延長43系統性紅斑狼瘡妊娠管理胎兒先天性心臟傳導阻滯的處理病情治療傳導阻滯（已發現2周以44系統性紅斑狼瘡妊娠管理44系統性紅斑狼瘡妊娠管理22例患者24次妊娠，均為既往胎兒有CHB史15例患者接受IVIG治療（400 mg/kg 在12, 15, 18, 21, 和24周時 ），7例9次妊娠未予IVIG治療結果：15例治療