1、結核科胸腔積液鑒別診療結核科胸腔積液鑒別診療 健康人胸膜腔的兩層胸膜之間被以薄層的漿液，此薄層潤滑性漿液的量保持相當穩定，是由于胸腔內液體持續濾出和吸收并處于動態平衡。目前認為液體由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環血管通過有滲漏性的胸膜進入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經淋巴管回吸收。 健康人胸膜腔的兩層胸膜之間被以薄層的漿液，此薄層潤滑性漿定義 胸膜腔內液體產生和吸收速率一致，液體總量小于15ml。 任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液。胸腔積液是多種疾病在胸膜的一種表現形式。定義 胸膜腔內液體產生和吸收速率一致，液體總量小于胸腔積液的發生機制壁層胸膜毛細血管在胸

2、腔積液的形成中起主要作用，胸液從胸壁體循環毛細血管濾過到胸壁間質，隨后進入胸膜腔。大部胸液（75%）通過壁層胸膜淋巴管引流。胸腔積液的發生機制壁層胸膜毛細血管在胸腔積液的形成中起主要作胸腔積液的發生機制胸液濾過速度從肺尖到肺底呈逐漸下降趨勢，而淋巴管引流量則在肺底區域最大。由于其濾過和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔內循環。當各種原因使液體濾過速度超過淋巴管最大的引流量時即出現胸腔積液。胸腔積液的發生機制胸液濾過速度從肺尖到肺底呈逐漸下降趨勢，而胸腔積液的發生機制1 微循環靜水壓增高 充血性心力衰竭2 微循環膠體滲透壓下降 嚴重低蛋白血癥 3 胸腔內壓力減低 完全的肺塌陷 4 微循環滲透性改變 肺

3、炎5 胸壁淋巴回流受阻 惡性腫瘤6 腹腔積液流入 肝硬化腹水7 其它 外傷、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等胸腔積液的發生機制1 微循環靜水壓增高 充分辨積液的性質首先分辨 漏出液與滲出液分辨積液的性質首先分辨 漏出液與滲出液滲出液與漏出液的鑒別滲出液 漏出液病因炎癥性 非炎癥性 外觀顏色深 清澈透明 凝固性常自行凝固 一般不凝固 比重常1.018 常1.016-1.018 Rivalta試驗陽性 陰性 蛋白質含量 常30g /L常30g /L 細胞數 常500106 L 1.56mmol/L滲出液與漏出液的鑒別滲出液 漏出液病因炎癥性 非炎癥性 外觀細胞數 常500106 L 常100106 L

4、 Light標準* 符合任何一條者 不符合任何一條者 膽固醇含量 1.56mmol/L 1.56mmol/L胸腔積液/血 0.6 0.6 清膽紅素比例 血清-胸腔積液血蛋白梯度 12g /L 12g /L 細 菌 可找到致病菌 無致病菌存在 細胞數 常500106 L 常100106 L LiLight標準： 胸腔積液/血清蛋白比值0.5； 胸腔積液/血清LDH比值0.6 胸腔積液LDH 水平 200IU 符合3條中任何一條可診斷為滲出液，無一條符合者為漏出液 Light標準：Light標準：Light標準：漏出液病因充血性心力衰竭肝硬化 腎病綜合征腹膜透析胸膜淀粉樣變上腔靜脈阻塞綜合征 縮窄

5、性心包炎肺不張粘液性水腫肺栓塞尿液胸（Urinothorax）麥格（meigs）綜合征漏出液病因充血性心力衰竭縮窄性心包炎滲出液病因（1）惡性胸腔積液肺癌 淋巴瘤間皮瘤 胸膜轉移瘤感染 肺炎旁胸腔積液結核性胸膜炎霉菌性胸膜炎病毒性胸膜炎寄生蟲性胸膜炎腹腔膿腫滲出液病因（1）惡性胸腔積液感染 膠原血管疾病紅斑狼瘡 類風濕性關節炎Wegener 肉芽腫Churg-Strauss 綜合征干燥綜合征免疫母細胞淋巴結病非感染性胃腸道疾病 胰腺炎 食道破裂 腹部手術滲出液病因（2）膠原血管疾病非感染性胃腸道疾病滲出液病因（2）淋巴疾病乳糜胸淋巴管肌瘤病黃指甲綜合征其它類肺栓塞石棉肺放射治療麥格（meigs

6、）綜合征血胸冠脈搭橋術后結節病滲出液病因（3）淋巴疾病其它類滲出液病因（3）藥物誘發的胸腔積液藥物誘發性狼瘡乙胺碘膚酮博來霉素絲裂霉素米諾地爾(Minoxidil)美西麥角(Methysergide)丹曲洛林（Dantrolene)IL-2滲出液病因（4）藥物誘發的胸腔積液滲出液病因（4）結核性與腫瘤性胸水的鑒別 65ug/ml 65ug/ml 1溶菌酶活力胸水血液LDH2增高LDH4、5增高LDH同工酶多7.40多7.30PH大量間皮細胞淋巴細胞為主細胞類型多為大量,生長快多為中、少量胸液量 （） （）PPD試驗中、老年多見青、少年多見年齡 腫瘤性 結核性結核性與腫瘤性胸水的鑒別 65ug/

7、結核性與腫瘤性胸水的鑒別 效果不佳 反應較好抗TB治療 腫瘤組織 結核肉芽腫胸膜活檢 1g/L類粘蛋白 700ng/ml 20ug/L 1 20ug/L 1CEA胸水血液 45u/L 45u/L 1腺苷脫氨酶胸水血液 腫瘤性 結核性結核性與腫瘤性胸水的鑒別 效果不佳 反應較好抗T胸腔積液的診斷程序胸腔積液都不符合：漏出液診斷性胸腔穿刺測胸水蛋白及LDH符合1條及以上：滲出液治療原發病：心衰、腎病等1 胸水/血清蛋白0.52 胸水/血清LDH0.63 胸水LDH2/3血清LDH (or 200IU/L)查體、胸片、CT、B超等進一步檢查胸腔積液的診斷程序胸腔積液都不符合：漏出液診斷性胸腔穿刺符合

8、胸腔積液的診斷程序滲出液測胸水淀粉酶、Glu 、細胞學、細胞分類、培養、染色檢查、結核標志物檢查Glu60mg/dl惡性胸水細菌感染類風濕性淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性惡性胸水不能診斷?胸腔積液的診斷程序滲出液測胸水淀粉酶、Glu 、細胞學、細胞以下征象往往提示惡性胸液：1).40歲以上患者，大量吸煙，既往有腫瘤病史或有家族腫瘤病史者2).出現持續性胸痛、咯血，短期內出現消瘦、乏力、杵狀指癥狀者3).胸片顯示內高外低的積液以及大量胸液不伴有縱隔移位4).B超、CT或MRI發現胸膜不規則增厚，CT發現縱隔淋巴結腫大5).血性胸腔積液或乳糜胸6).胸液量大，抽液后很快增長7).胸液中發現大量間變細胞8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者9).胸液LDH2明顯增高者，胸液CEA、染色體、透明質酸酶、酸性磷酸酶檢查異常者。以下征象往往提示惡性胸液