1、抗感染治療療效的決定因素人體狀況 感染種類 免疫狀態 基礎疾病治療效果微生物學 病原菌 耐藥性藥代動力學 吸收、分布 代謝、排泄 組織濃度 給藥方案藥效學 抗菌活性 抗菌譜 時間/濃度依賴型 殺菌劑/抑菌劑 抗菌時效 臨床研究結果 臨床效果 細菌清除 患者依從性 耐受性 時效 價格沒有最好的抗菌藥 只有最合適的抗菌藥藥物1抗菌藥物治療性應用的基本原則10/6/2022抗感染治療療效的決定因素人體狀況治療效果微生物學藥代動力學藥抗感染治療基本思路明確臨床和病原學診斷 藥動學，藥效學 對病原菌的抗菌作用 藥物到達感染部位并維持治療濃度 PK/PD模式生理、病理狀態經驗治療與病原治療個體安全（不良反

2、應）與人群安全（減少耐藥）2抗菌藥物治療性應用的基本原則10/6/2022抗感染治療基本思路明確臨床和病原學診斷 2抗菌藥物治療性應慢性咳嗽和黃痰-原因哮喘 后鼻腔鼻漏病毒感染后氣道高反應性胃酸返流吸煙相關的慢性支氣管炎支氣管擴張癥彌漫性泛細支氣管炎肺泡蛋白沉積癥急性發熱 WBC不高/淋巴增高（無感染灶）病毒！ WBC增高/中性粒增高/核左移 可能細菌！ 部位/病原體？ 原發性菌血癥？慢性發熱 IE、布病、慢性感染灶？結核病？ 非感染性發熱 藥物熱、風濕病、惡性腫瘤正確診斷是正確治療的前提發熱的診斷與鑒別診斷3抗菌藥物治療性應用的基本原則10/6/2022慢性咳嗽和黃痰-原因哮喘 急性發熱正確

3、診斷是正確治療的前提發4細菌性感染診治的難點1多種疾病易誤診為細菌感染發熱是細菌感染的最常見癥狀，但發熱不一定就存在感染“發熱待查FOU”患者的常見病因：1/3感染病如肺外結核、傷寒、心內膜炎、肝膿腫、病毒感染如傳單1/3結締組織病如血管炎、SLE1/3腫瘤如淋巴瘤抗菌藥物治療性應用的基本原則10/6/20224細菌性感染診治的難點1發熱是細菌感染的最常見癥狀，但發熱不5嚴格掌握抗菌藥物使用指征嚴格掌握抗菌藥的應用指征是做到合理應用抗菌藥物、控制細菌耐藥性上升及減少不良反應最為重要的措施抗菌藥物的耐藥性多由細菌接觸藥物后，在抗生素壓力（selective pressure）下產生抗菌藥物治療性

4、應用的基本原則10/6/20225嚴格掌握抗菌藥物使用指征嚴格掌握抗菌藥的應用指征是做到合理6難點1的克服辦法 提高感染病的診斷與鑒別診斷水平感染科醫師應具備臨床感染病、臨床微生物、臨床X線讀片等能力感染科醫師應具備“發熱待查”的診治能力強化概念：抗菌藥不是“退燒藥”“診斷為細菌性感染者，方有指證應用抗菌藥”抗菌藥物治療性應用的基本原則10/6/20226難點1的克服辦法 提高感染病的診斷與鑒別診斷水平抗菌藥物治抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物的經驗治療按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用

5、藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案7抗菌藥物治療性應用的基本原則10/6/2022抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌性感染者方有指征應用抗8病原診斷金葡菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌支原體臨床診斷 肺炎尿路感染膽囊炎腦膜炎心內膜炎細菌性感染診治的難點2臨床診斷容易 病原診斷困難抗菌藥物治療性應用的基本原則10/6/20228病原診斷臨床診斷 細菌性感染診治的難點2抗菌藥物治9為何病原診斷困難？病原微生物不易檢測苛養菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌非典型病原體臨床醫師送檢問題血培養送檢率低未在使用抗菌藥前留取標本我國臨床微生物室軟、硬件問題微生物的寄殖問題

6、如痰培養獲得的各種細菌抗菌藥物治療性應用的基本原則10/6/20229為何病原診斷困難？病原微生物不易檢測抗菌藥物治療性應用的基10劉又寧，等. 中華結核和呼吸雜志 2006; 29(1):3-8社區獲得性肺炎流調，病原學近50陰性社區獲得性肺炎病原學診斷率低：病原不易檢測、臨床送檢率低抗菌藥物治療性應用的基本原則10/6/202210劉又寧，等. 中華結核和呼吸雜志 2006; 29(1)抗菌藥物臨床應用專項督查要求提高微生物送檢率要求的更新2011對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30% 2012抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率：接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者，不

7、低于50%接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者，不低于80% 難點2的克服辦法：提高送檢率、用藥前送檢11抗菌藥物治療性應用的基本原則10/6/2022抗菌藥物臨床應用專項督查要求提高微生物送檢率要求的更新20上海地區血培養分離菌在臨床分離菌中的比例逐年上升n305814 hospitalsn69611 hospitals協和醫院 19932004，7.7% (1550/20159)這一成績是在臨床微生物、臨床感染及感控專業的共同努力下取得的難點2的克服辦法：提高血培養送檢率12抗菌藥物治療性應用的基本原則10/6/2022上海地區血培養分離菌在臨床分離菌中的比例逐年上升n305813呼吸道分

8、泌物檢出念珠菌屬的臨床意義呼吸道分泌物分離到的念珠菌很少提示侵襲性念珠菌感染，不需要抗真菌治療（A-III） 抗菌藥物治療性應用的基本原則10/6/202213呼吸道分泌物檢出念珠菌屬的臨床意義呼吸道分泌物分離到的念14氣道分泌物中分離出曲霉的意義免疫功能正常：定植76例曲霉培養陽性非粒細胞缺乏患者48例定植，19例曲霉球，慢性壞死性肺曲霉病7例，2例曲霉支氣管炎，無1例急性侵襲性肺曲霉病粒細胞缺乏/白血?。宏栃灶A測值8090中低?；颊撸簭V譜抗生素治療、營養不良、腎移植、HIV感染者、實體器官移植、長期糖皮質激素治療：陽性預測值1030結合胸部影象學、血清抗原檢測，以及氣道分泌物直接鏡檢 Pe

9、rfect JR . Clin Infect Dis 2001, 33: 1824-1833 抗菌藥物治療性應用的基本原則10/6/202214氣道分泌物中分離出曲霉的意義免疫功能正常：定植Perfe15盡可能進行病原治療的益處病原治療是有針對性的治療：根據病原及藥敏選用藥物提高療效增加使用窄譜抗菌藥的可能減少聯合用藥的可能減少不良反應降低藥品費用抗菌藥物治療性應用的基本原則10/6/202215盡可能進行病原治療的益處病原治療是有針對性的治療：根據病16葡萄球菌感染的抗菌治療不產青霉素酶菌株（5%）：青霉素G甲氧西林敏感菌株（MSSA）：苯唑西林、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦甲氧西林耐藥株（M

10、RSA）: 萬古霉素、替考拉寧VISA或hVISA： 利奈唑胺、達托霉素 細菌感染診治難點3：同一個病原菌，耐藥性不同選用的抗菌藥完全不同抗菌藥物治療性應用的基本原則10/6/202216葡萄球菌感染的抗菌治療不產青霉素酶菌株（MICCmax/MICConcentrationTime (hours)MIC時間依賴性抗菌藥藥效學與藥代動力學關系研究Cmax=Peak serum concentrationAUC24=Area under the curve 濃度依賴性41抗菌藥物治療性應用的基本原則10/6/20220AUC24/MICTMICCmax/MICConcent根據PK/PD抗菌藥分

11、三類抗菌藥分類PK/PD指標臨床給藥方案抗菌藥物 時間依賴型（短PAE）TMIC每天多次給藥青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環內酯類、克林霉素、氟胞嘧啶時間依賴型（長PAE）AUC/MIC足夠劑量，分次給藥萬古霉素、替考拉寧、阿奇霉素、四環素、鏈陽性菌素、惡唑烷酮類、氟康唑濃度依賴型Cmax/MIC或AUC/MIC可大劑量一日一次給藥氨基糖苷類、氟喹諾酮類、達托霉素、酮內酯類、甲硝唑、兩性霉素B42抗菌藥物治療性應用的基本原則10/6/2022根據PK/PD抗菌藥分三類抗菌藥分類PK/PD指標臨床給藥抗43抗菌治療之外，宿主因素處理的重要性糾正免疫缺陷狀態粒細胞缺乏或減少激素及免疫抑制劑使用處理基礎疾病全身性如糖尿病結構性疾病如泌尿系結石原發感染灶的處理膿腫的切口引流、胸腔積液的穿刺引流等留置導管、植入物的去除抗菌藥物治療性應用的基本原則10/6/202243抗菌治療之外，宿主因素處理的重要性糾正免疫缺陷狀態抗菌藥抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選