1、中醫診所醫療機構設置申請書中醫診所醫療機構設置申請書某某縣衛生局：我叫羅某某，1966年4月生，畢業于山東中醫藥大學， 大專學歷，執業助理醫師，從事中醫臨床20余年。為方便 居民就醫，最大程度的滿足社區居民對中醫藥的需求，使每 個人都能享受到中醫藥服務的簡、便、驗、廉。經過一年多 的考察，并與退休執業醫師林某某先生（主治中醫師。醫師 資格證號：1971410301203）協商并達成一致意見，共同籌 建中醫診所（擬取名：某某中醫診所）。并聘請藥劑師、護 士各一名。該診所擬租賃鼓樓東路76號某某小區小區18號 商鋪為執業地點。該商鋪為樓房結構，實用面積約128.5平 方米，水電、通訊、排污、消防等

2、設施齊全。該診所預計投 資3萬余元，有羅某某一次性投入并擔任法定代表人。我們 以為，該區域常住人口 1萬余人，大多為中低層次收入家庭。 周圍100米內無學校、托幼機構及食品加工企業，500米內 無醫院及門診，符合相關法律法規及當地衛生規劃，有利于 衛生資源的合理分配和利用，建成后可滿足附近居民的健康 需求。特此申請申請人:羅某某申請人:羅某某二。一六年五月十六日中醫診所醫療機構設置申請書合作協議書甲方：羅某某（以下簡稱甲方）男1966年4月19日出生。身份證號：37012219636聯系電話135817乙方：林某某（以下簡稱乙方）男1945年10月11日生人。身份證號：3725274503.聯

3、系電話:134478.本著“公平公正，誠實守信”的原則，甲乙雙方經友好協商，達成如下聘用協議：一、甲乙雙方共同籌建并經營“某某中醫診所”，籌建診所所需費用 由甲方負擔。二、甲方為出資方并擔任該診所的法定代表人，履行法定義務，承擔 法定責任。三、乙方以醫師注冊方式參與診所的日常經營及監督管理工作。四、乙方應嚴格遵守執業醫師法、藥品管理法等法律法規，自覺遵守診所的各項規章制度。五、診所的營余，按甲方6乙方4的利潤分配方式分配。六、本協議自簽訂之日起生效，有效期為五年。甲方：其他未盡事宜，甲乙雙方另行協商。甲方：乙方簽字:中醫診所醫療機構設置申請書2016年2016年5月16日2016年5月16日某

4、某中醫診所選址報告某某縣衛生局：本單位（本人）符合申辦醫療機構設置的條件，根據醫療 機構管理條例、醫療機構基本標準衛生法律的規定以及南 寧市醫療機構設置條件的要求，現已選好執業地址，選址情況 報告如下：擬設置醫療機構名稱： 某某中醫診所；擬設置醫療機構地點：某某縣鼓樓東路76號某某小區18號商鋪一、機構選址的依據：依照醫療機構管理條例、醫療機構基本標準衛生 法律的規定以及聊城市醫療機構設置條件的要求，符合某某 縣區域衛生規劃。二、選址與所在地區的環境和公用設施情況：距離本地址1000米內無國有醫院和社區衛生服務中心，500 米內無衛生院、社區衛生服務站。本診所設置后可以作為公立醫 療機構的補充

5、，為周邊居民提供基本的中醫內科診療服務。三、選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布 局的關系：相鄰100米內無托幼機構、中小學校、食品生產經營單位， 符合衛生要求四、選址建筑面積和使用面積：建筑面積200平方米，使用面積128.5平方米，可滿足開展 中醫內科診療工作的需要。報告單位（簽章）：某某中醫診所中醫診所醫療機構設置申請書tEJ LT LT報告人（簽名）：羅呆呆 報告日期：2016年5月16日某某中醫診所內部設置平面圖中醫診所醫療機構設置申請書設置醫療機構申請書被申請機關:某某縣衛生局設置單位（人）：羅某某地址：某某縣鼓樓東路76號某某小區18號商鋪聯系人：羅某某聯系方式：13

6、5617申請核定項 目類 別診所名 稱某某中醫診所選 址某某縣鼓樓東路76號某某小區18號商鋪所有制形式私人經營性質營利性床位（牙椅）0服務對象社會診療科目中醫內科投資總額3萬元其他中醫診所醫療機構設置申請書提交文件目錄：1.醫療機構申請執業登記注冊書1份2醫療機構設置申請書1份3設置醫療機構申請書1份4醫療機構設置可行性報告1份5規章制度1套6門診藥品清單2張7擬設永安堂診所內部格局圖1張8醫療機構選址報告1份9法定代表人身份證復印件1張10執業醫師資格證復印件1張11執業助理醫師資格證復印件1張12護士資格證復印件1張13中藥師資格證書復印件1證14資信證明復印件1張設置單位（人）：羅某某

7、（章）2016 年7月20日填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設醫 療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位（人）的法定地址，個人 填寫家庭地址；4.類別：按照醫療機構管理條例實施細則第三條填報相應類 別；5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；6.選址：擬設醫療機構所在地的詳細地 址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民b、 集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經營性質：填寫政府舉辦非營 利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位（牙椅）：填寫擬建床位數、牙椅數以 及觀察床位數；10.服務對象：（只能填報一個）

8、a、社會b、內部；11.診療科 目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛生行政部 門規定填寫。中醫診所醫療機構設置申請書附表2設置醫療機構審核意見表名稱：某某中醫診所選 址：某某縣鼓樓東路76號某某小區18號商鋪床位（牙椅）：0服務對象： 社會服務方式： 門診所有制形式：私人經營性質： 營利性診療科目：中醫內科法定代表人（主要負責人）：羅某某備注:中醫診所醫療機構設置申請書屬地區（市）縣部門意見簽字：年月日初審部門意 見簽字：年月日主管領導意 見簽字：年月日局長核批簽字：年月日中醫診所醫療機構設置申請書醫療機構設置可行性研究報告申請單位（人）羅某某（章）組建負責人羅某某

9、（章）中醫診所醫療機構設置申請書醫療機構設置可行性研究報告申請單位（人）羅某某（章）組建負責人羅某某（章）申請設置醫療機構名稱某某中醫診所地址某某縣鼓樓東路76號某某小區18號商鋪填表日期2016年5月16日中醫診所醫療機構設置申請書醫療機構設置可行性研究報告一、申請單位名稱：申請人姓名：羅某某診所選址：某某縣鼓樓東路76號某某小區18號商鋪診療科目：中醫內科（一）申請單位基本情況：門診有執業醫師一名，執業助理醫師一名，中藥師一名，護士一 名。門診設有診斷室、治療室、觀察室、藥房、門診面積為128.5平 方米。法人代表：羅某某身份證號碼：37012736醫師資格證編號：201132736主要負

10、責人：林某某身份證號碼：37252203醫師資格證編號：19711203（二）主要醫療設備1、聽診器2個；2、血壓計2個；3、出診箱1個；6、觀察床 2張；7、污物桶2套；8、紫外線消毒燈1套；9、高壓消毒鍋1 套；10、醫用氧氣瓶1個；11、配備常用急救藥品。二、擬設診所所在地、醫療資源分布情況及醫療服務需要分析擬設診所位于某某縣鼓樓東路，周圍居民密集，有常住人口中醫診所醫療機構設置申請書10000多人。該區域500米內無門診部、社區衛生服務中心（站） 及醫院。經濟收入為社會中等階層，年齡階段分布呈多層次，該區域 居民多數為健康人，無重要疾病及自災害的發生。常見病、多發病占 發病率的90%。

11、交通便利，有急、危重及疑難病人可隨時轉診，能 夠保障患者的生命安全，有利于醫療資源的利用。能及時讓患者享受 到快速與便捷的醫療服務。三、擬設門診名稱、選址、功能、任務、服務半徑名稱：醫療機構擬取名“某某中醫診所”選址：某某縣鼓樓東路76號某某小區18號商鋪功能：診所將實行全方位，24小時服務，能夠對常見病，多發病 進行及時診斷和治療。任務：為小區、社區及附近居民提供基本的醫療保障及健康教育服 務。在政策允許地情況下，將長期或不定期聘請具有豐富經驗的名老 中醫專家來診所坐診指導，讓轄區居民享受到簡、便、驗、廉的中醫 藥服務。據業務發展需要，擬聘請中藥師1名，護士一名，建立起一 個合理的醫療組織機

12、構，診所將認真遵守并宣傳國家衛生法律、法規、 政策，實施初級衛生保健，開展常見病、多發病的防治，協同疾病防 控部門做好各種傳染病的預防與控制工作。提供院外急救服務并及時 向有搶救條件的醫療機構轉診；接受衛生行政部門的行政管理、監督 與業務指導，承擔衛生行政部門交辦的各項工作。服務半徑：擬設診所與服務半徑區域內的醫療機構將和諧共處， 共同發展，學習別人長處，補己之短，以利于更好地為社會居民服務。中醫診所醫療機構設置申請書擬定業務用房128.5平方米，窗及隔離屏障使用鋁合金材料。科室設置：診療室、觀察室、治療室、藥房，各室獨立，并配備 空調、暖氣等冷暖設備。診所配備：規范的診桌、診椅、檢查床、資料

13、柜、電腦、聽診器、 體溫計、血壓計、壓舌板、康復器材、出診箱等。治療室內配備無菌 櫥、無菌器械、紫外線燈管、污物桶、無菌方盤、消毒缸、高壓滅菌 設備、操作臺等。觀察室內觀察床2張，不銹鋼輸液架，健康教育器 材、配備常用急救藥品及供養設備。藥房設藥品柜及相應的藥品。診所對醫療廢物和污水的處理方法：損傷性廢物，為防止刺傷或 割傷人體，針頭放置于利器盒內，各種銳器、安培等放于硬紙盒內， 在放于有醫療廢物標示字樣的黃色塑料袋內。以上盛有廢物的黃色塑 料袋都放置在醫療廢物標示的塑料桶內，診所將定期聯系環保部門統 一處理。對于污水的處理將采取購買消毒桶（兩個帶蓋子的塑料桶， 桶上注明“消毒桶”標示），用不

14、低于50mg/L的有效氯來殺菌消毒， 消毒半小時后排入下水道。診所將設置固定電話、手機各一部保證 24小時暢通。供電采取小區商業用房統一供電設施：能夠保證24小時全天候 電力供應，上下水道通暢，就是由下水道堵塞，將隨時請專業人員及 時疏通。消防設施：在診所內部有經過消防部門檢驗的消防栓，室內將設 有1個干粉滅火器，并達到能夠熟練操作。四、資金來源、投資方式、投資金額、注冊資金情況中醫診所醫療機構設置申請書診所資金的來源主要為個人投資，計劃向擬建診所投入3萬元人 民幣一次性到位，以保證診所從籌建到營業能夠平穩有序的進行。中醫診所醫療機構設置申請書附表附表5醫療機構申請執業登記注冊書醫療機構申請執

15、業登記注冊書設置單位（人）某某中醫診所（章）組建負責人羅某某（章）登記號（醫療機構代碼）申請日期2016年7設置單位（人）某某中醫診所（章）組建負責人羅某某（章）登記號（醫療機構代碼）申請日期2016年7月16日批準文號中華人民共和國衛生部制中醫診所醫療機構設置申請書附表5-1-1填表說明1、此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗專用。2、醫療機構代碼按照衛統發（1991）第6號文件衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法 （暫行）和補充規定的有關規定填寫。3、附表5-2隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、附表5-2所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5

16、、附表5-2服務對象：填寫要求同4。6、附表5-2法定代表人：醫療機構擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫療機 構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構主要負責人情 況。7、附表5-3在診療科目代碼前的內用劃“J”方式填報。8、附表5-3醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級 科目：為劃分二級學科的（專業組），指天報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務 的，應在備注欄注明“門診”字樣9、附表5-3只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明 專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病

17、專科”。10、附表5-4在每項空格中填寫相應項目的人數。11、附表5-4-1職工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生 機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休 人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。“職工總數”應為“衛生技術人員 數”，“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。12、附表5-4-1人員分類：醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱 與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。醫療機構的負責 人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入“行政后勤人員”中。13、附表5-4-

18、1第一行衛生技術人員數應為“中醫醫生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢 驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”、及“其他衛技人員”之和。附 表5-4-1第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于附表5-4-2 ”管理人 員”、“工程技術人員”、“財務人員”、及“其他人員”之和。14、附表5-4-1具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫“研究人員”、 “教學人員”中相應項目。“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衛生技 術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養員、婦幼 保健員、接生員等初級衛生技術人員和中醫學徒

19、。.附表5-4-2管理人員；醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入 “管理人員”的各項中，財會人員除外。.附表5-4其他人員；指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衛生專業、現 從事科研、教學、醫療器械修配、衛生宣傳等技術工作人員、不包括原學這些專業，現從事 管理工作的人員。.附表5-4康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳 統康復治療的人員。中醫診所醫療機構設置申請書.附表5-5普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。.附表5-6凡是在1994年9月1日以前開業的醫療機構要填寫此項，在1994年9月1日以后申請新開業的醫療機構可不填

20、寫。.附表5-6出院人數；指所有住院后出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住 院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人數。.附表5-6平均開放病床數，以及實際開放總床日數“被本年日歷日數”（365天或366 天）除所得的商數。.附表5-6實際占用的總床日數;指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每 日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚12點 鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數”一天進行統計，同時亦應統 計“出元者占用總床日數”一天，入院及出院人數各一人。.附表5-6實際開放總床日數;指本年

21、內各科每日夜晚12點鐘開放病床數總和，不論 該 床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包 括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。.附表5-6出院者占用總床日數；指出院者（包括正常分娩、未產出院，住院檢查無病 出院、未治療出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者）住院日數的總和。25、附表5-6出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數出院人數26、附表5-6床位周轉次數計算公式：出院人數平均開放病床數27、附表5-6床位使用率計算公式：實際占用總床日數實際開放總床日數28、附表5-6平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公

22、式：上一年全年門診醫療費用總數（元）上一年全年門診診療人次總數門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。29、附表5-6平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）上一年全年出院總人數住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。30、附表5-6出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）住院者平均住院日中醫診所醫療機構設置申請書附表5-2醫療機構簡況醫療機構名稱某某中醫診所開業日期登記號（醫療機構代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（3）隸屬關系（

23、1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬（3）直轄市區、省轄市、地區（盟）屬（4）省轄市區、地轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉（鎮）屬 （8）村屬 （9）其他（5）主管單位名稱 某某縣衛生局服務對象 （1）社會 （2）內部 （3）境外人員 （4）社會+境外人員 （1 ）醫療機構地址某某縣鼓樓東路76號某某小區18號商鋪電 話135617傳真郵政編碼252800法 定 代 表 人姓名羅某某性別男主 要 負 責 人姓名林某某 性別男出生年月1966年4月專業 中醫學出生年月1945年10月專業 中醫學職務職稱執業助理醫師職務職稱執業醫師最高學歷大專最高學歷初中占地145.5

24、平方米面積建筑145.5 平方米面積建筑面積中128.5 平方米業務用戶面積資金總計3萬元固定資金3 萬元流動資金3萬元服務方式H門診口急診 口住院家庭病床口巡診 口其他床位數0牙科診椅數0備注中醫診所醫療機構設置申請書附表5-3-1診療機構診療科目申報表 請在口中劃一，代碼診療科目備注代碼診療科目備注口 01.預防保健科口 06.婦女保健科口 06.01青春期保健專業口 02.全科醫療科口 06.02圍產期保健專業口 06.03更年期保健專業口 03.內科口 06.04婦女心理衛生專業口 03.01呼吸內科專業口 06.04婦女營養專業口 03.02消化內科專業口 03.03神經內科專業口

25、03.04心血管內科專業口 07.兒科口 03.05血液內科專業口 07.01新生兒專業口 03.06腎病學專業口 07.02小兒傳染病專業口 03.07內分泌專業口 07.03小兒消化專業口 03.08免疫學專業口 07.04小兒呼吸專業口 03.09變態反應專業口 07.05小兒心臟病專業口 03.10老年病專業口 07.06小兒腎病專業口 03.11重癥監護（內科）口 07.07小兒血液病專業口 03.12其他口 07.08小兒神經病學專業口 07.09小兒內分泌專業口 07.10小兒遺傳病專業口口 04.外科口 07.11小兒免疫專業口口 04.01普通外科專業口 07.12其他口 0

26、4.02神經外科專業口 04.03骨科專業口 04.04泌尿外科專業口 04.05胸外科專業口 08.小兒外科口 04.06心臟大血管外科專業口 08.01小兒普通外科專業口 04.07燒傷科專業口 08.02小兒骨科專業口 04.08整形外科專業口 08.03小兒泌尿外科專業口 04.09重癥監護（外科）口 08.04小兒胸外科專業口 08.05小兒神經外科專業口 08.06其他口 05.婦產科口 05.01婦科專業口 05.02產科專業口 09.兒童保健科口 05.03計劃生育專業口 09.01兒童生長發育專業口 05.04優生學專業口 09.02兒童營養專業口 05.05生殖健康與不孕癥

27、專業口 09.03兒童心理衛生專業中醫診所醫療機構設置申請書 05. 06 05. 06其他口 09. 04兒童五官保健專業附表附表5,3-2診療機構診療科目申報表 請在口中劃一，代碼診療科目備注代碼診療科目備注代碼診療科目備注代碼診療科目備注09. 05兒童康復專業09. 0609. 05兒童康復專業09. 06其他10.眼科11.耳鼻咽喉科11. 01耳科專業11. 02鼻科專業11. 03咽喉科專業11.04 其他16.傳染科16. 01腸道傳染病專業16. 02呼吸道傳染病專業16. 03肝炎專業16. 04蟲媒傳染病專業16. 05動物源性傳染病專業16. 06蠕蟲病專業16. 07

28、其他17.結核病科12. 口腔科12. 01 口腔內科專業12. 02 口腔頜面外科專業12. 03正畸專業12. 04 口腔修復專業12. 05 口腔預防保健專業12. 06其他18.地方病科19.腫瘤科20.急診醫學科21.康復醫學科13.皮膚科13. 13.皮膚科13. 01皮膚病專業13. 02性傳播疾病專業13. 03其他口 14.醫療美容科14. 01美容外科14. 02美容牙科14. 03美容皮膚科14. 04美容中醫科口 15.精神科15. 01精神病專業15. 02精神衛生專業15. 03藥物依賴專業15. 04精神康復專業15. 05社區防治專業22.運動醫學科23.職業病

29、科23. 01職業中毒專業23. 02塵肺專業23. 03放射病專業23. 04物理因素損傷專業23. 05職業健康監護專業23. 06其他口 24.臨終關懷科 25.特種醫學與軍事醫學科Y口 50.中醫科7口 50. 01內科專業口 52.中西醫結合科口 50. 02外科專業口 61.重癥監護室口 50. 03婦產科專業口 99.管理科室口 99. 01感染（管理）科中醫診所醫療機構設置申請書口 15. 06臨床心理專業口 15. 07司法精神專業口 中醫診所醫療機構設置申請書口 15. 06臨床心理專業口 15. 07司法精神專業口 15. 08其他口 26.麻醉科附表5-3-3診療機構診

30、療科目申報表代碼診療科目備注代碼診療科目備注口 30.醫學檢驗科口 50. 04兒科專業口 30. 01臨床體液、血液專業口 50. 05皮膚科專業口 30. 02臨床微生物學專業口 50. 06眼科專業口 30. 03臨床生化檢驗專業口 50. 07耳鼻咽喉科專業口 30. 04臨床免疫、血清學專業口 50. 08 口腔科專業口 50. 09腫瘤科專業口 50. 10骨傷科專業口 31.病理科口 50. 11肛腸科專業口 50. 12老年病科專業口 32.醫學影像科口 50. 13針炙科專業口 32. 01 X線診斷專業口 50. 14推拿科專業口 32. 02 CT診斷專業口 50. 15

31、康復醫學專業口 32. 03磁共振成像診斷專業口 50. 16急診科專業口 32. 04核醫學專業口 32. 05超聲診斷專業口 32. 06心電診斷專業口 50.17預防保健科專業口 32. 07腦電及腦血流圖診斷專業口 51.民族醫學科口 32. 08神經肌肉電圖專業口 51. 01維吾爾醫學口 32. 09介入放射學專業口 51. 02藏醫學口 32. 10放射治療專業口 51. 03蒙醫學口 32. 11其他口 51. 04彝醫學51.51.05傣醫學06其他無編碼已核定，以及特殊醫療技術項目：中醫診所醫療機構設置申請書附表5-4-1人員情況（一）職工總數：4其中衛生技術人員數：4其他

32、技術 人員數：行政后勤 人員數：中醫醫生主任中醫師副主任中醫師主治中醫師住院中醫師助理醫師11西醫 醫生主任西醫師副主任西醫師主治西醫師住院西醫師助理醫師中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士1西藥 人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗 人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員1放射技術人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛技 人員中西醫結合醫師其他技師其中：營養 師助產士其他技士其中：營養士其他中醫其他初級 衛技人員其中：中醫學徒一技之長研究人員研

33、究員副研究員助理研究員實習研究員教授副教授講師助教中醫診所醫療機構設置申請書教學人員附表5-4-2人員情況（二）主任中醫師副主任中醫師主治中醫師中醫師助理醫師主任西醫師副主任西醫師主治西醫師西醫師助理醫師主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士管主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士理人主任護師副主任護師主管護師護師護士員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術高級工程師工程師助理工程師技術員人員財會高級會計師會計師助理會計師會計員人員其他高級職稱：中級職稱：人員工人：康復治療人員：中醫診所醫療機構設置申請書鄉村醫生村衛生員:鄉村醫生附表5-

34、5儀器設備情況名 稱數量名 稱數量伽瑪刀(12)腹腔鏡(手術用)核磁共振成像儀(MRI)(13)碎石機大全身CT(14)彩色多普勒成像儀型(4)頭部CT(15)自動生化分析儀(10萬 元以上)儀鉆一60治療機(16)血液透析機器(6)加速器(17)環氧乙烷消毒設備設(7)500mA X光機(18) PET備(8)800mA X光機(19) X刀(9)100mA以上X光機(20)超高速CT(UFCT)(10)r照相機(21)眼科準分子激光治療 儀(11)體外循環機中醫診所醫療機構設置申請書1、氧氣瓶2、紫外線消毒等3、高壓消毒鍋注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。普通設備名稱數量普通設備名稱數量

35、中醫診所醫療機構設置申請書附表5-6上一年度業務工作概況服 務 量門診診療 人次急診診療 人次入院人次出院人數平均開放 床位數實際占用 總床日數實際開放 總床日數出院者占用 總床日數床位周轉 次數出院者平均 住院日床位使用率 （%）家庭病床 （張）出診人次收入 來源 （萬元）國家撥款業務 收入業務 補助專項 補助集資捐款貸款其它經常性撥款專款門診收 入分類 （萬元）藥品費檢查費手術費掛號費診療費其他住院收 入分類 （萬元）藥品費檢查費手術費床位費診療費其他支出（萬元）人員開支-藥品 購置設備 購置消耗品 購置維修大型儀 器折舊其他苴*丁次 獎金 基本工資補貼離退休人 員經費中醫診所醫療機構設置

36、申請書平均每一門診診療人次醫療費（元）平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均每天住院醫療費（元）計算機應用計算機應用口病房醫囑管理口藥品管理口營養膳食管理口科研項目管理口后勤管理口財務管理口人事管理口其他附表5-7提交文件、證件和上級主管部門意見1、設置醫療機構申請書2、設置醫療機構可行性研究報告3、選址報告4、室內結構平面圖5、房屋租賃合同6、醫師資格復印件申請執業登記提交的文件、申請執業登記提交的文件、證件8、藥師證復印件9、藥品清單10、設備、設施、器械清單11、設置醫療機構申請表12、醫療機構執業申請書13、醫療機構管理制度14、法人代表身份證復印件15、中醫診所醫療機構設置申請書附

37、表5-8審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見簽字： 年 月 日中醫診所醫療機構設置申請書主管領導意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日執業許可證登記號：（醫療機構代碼）醫療機構類別：地址：名稱：郵編：法定代表人（主要負責人）：所有制形式：注冊資金（資金）職工人數服務對象：服務方式：核準登 記事項附表5-9中醫診所醫療機構設置申請書占地面積：平方米 建筑面積：平方米診療科目：床位數：牙椅數：其他項目：核準藥品種類：附表5-10核發醫療機構執業許可證及歸檔、公告情況批準文號核準日期領證人簽字：領證日期:發證人簽字：發證日期:登記文件、 證件、資料 歸檔情況檔案管理人員簽字：年 月 日中醫診所醫療

38、機構設置申請書醫療機構登記公告刊登情況記錄記錄簽字:中醫診所醫療機構設置申請書診 所 管 理 制 度某某中醫診所二。一六年五月中醫診所醫療機構設置申請書醫務人員醫德醫風規范（一）救死扶傷，全心全意為人民服務1、加強學習，牢記宗旨，熱愛本職。2、工作認真、負責、細致，責任心強。（二）尊重患者的人格和權利，為患者保守醫療秘密1、平等對待患者，做到一視同仁，不得歧視患者。2、尊重患者知情權、選擇權和隱私權，為患者保守醫 療秘密。（三）文明禮貌，優質服務，構建和諧醫患關系1、服務熱情周到，態度和藹可親，無“生、冷、硬、 頂、推、拖”現象。2、著裝整潔，舉止端莊，語言文明規范。3、認真踐行醫療服務承諾，

39、加強與患者的交流溝通， 自覺接受監督，構建和諧醫患關系。（四）遵紀守法，廉潔行醫1、堅持依法執業，嚴格執行各項工作制度及技術操作 規程，無差錯、事故。2、堅持廉潔行醫，自覺抵制各種形式的商業賄賂，嚴 格執行十不準規定。3、不開具虛假醫學證明，不參與虛假醫療廣告宣傳和 藥品醫療器械促銷，不隱匿、偽造或違反規定涂改、銷毀醫 學文書及有關資料。4、遵守規定，不私自外出行醫。（五）因病施治，規范醫療服務行為1、堅持合理檢查、合理治療、合理用藥。2、認真落實有關控制醫藥費用的制度措施。3、嚴格執行醫療服務和藥品價格政策，不多收、亂收 和私自收取費用。（六）顧全大局，團結協作，和諧共事1、服從指揮、調配，

40、積極參加上級安排的指令性醫療 任務和社會公益性的扶貧、義診、助殘、支農和突發公共衛 生事件等醫療活動。2、團結同志，互相中醫診所醫療機構設置申請書尊重，互相學習，互相幫助，互相勉勵，互相配合，取 長補短，共同進取，無鬧糾紛現象。（七）嚴謹求實，努力提高專業技術水平1、積極參加在職培訓，刻苦鉆研業務技術，精益求精， 努力學習新知識、新技術，提高專業技術水平。2、增強責任意識，防范醫療差錯、醫療事故的發生。某某中醫診所中醫診所醫療機構設置申請書醫師工作職責.必須依法執業，嚴格執行各項規章制度及技術操作規 程。.堅守工作崗位，穿工作服，戴帽子，操作時戴口罩。 診室環境應保持清潔整齊。3.文明禮貌服務

41、，關心、體貼患者，仔細詢問病情、用 藥情況及藥物過敏史等，細致地為病人檢查，耐心解答患者 提出的問題，詳細交代注意事項。對需要轉診的患者及時轉 診。4、做好門診日志登記；按照病歷書寫規范要求，認 真書寫門診病歷。5、嚴格掌握藥品的適應癥、用法、用量、不良反應和注 意事項等，合理選擇藥物。按照處方管理辦法要求，正 確開具處方。6、做好居民的衛生防病知識宣傳，開展健康教育。7、做好傳染病的登記、報告工作，做到早發現、早診斷、 早報告。8、積極參加有關部門組織的培訓，刻苦鉆研業務，精益 求精，努力學習新知識、新技術，提高專業技術水平。某某中醫診所中醫診所醫療機構設置申請書門診日志登記制度1、在門診日

42、志上逐一登記前來就診的病人，不得漏登， 登記日志數與處方數符合率要達95%以上。2、登記項目齊全，至少包括就診日期、患者姓名、性別、 年齡、職業、發病日期、家庭（現）住址、病名（診斷后）、 初診或復診等九個基本項目。14歲以下的兒童要填寫家長姓 名及聯系方式。3、填寫內容規范、準確、字跡清晰。不能有缺項、地址 不詳細、癥狀代替病名等現象。4、在診治過程中發現確診或疑似傳染病患者，應立即完 整、準確填寫傳染病報告卡，并按規定時間以最快的方式向 疾病控制機構報告，并在門診日志上作“疫情已報”標記。中醫診所醫療機構設置申請書處方管理制度1、執業醫師應按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應 證、藥理作用

43、、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等 開具處方，統一格式，并遵循安全、有效、經濟的原則。2、處方應字跡清楚，不得涂改，如需修改應在修改處簽 名并注明修改日期。患者一般情況、臨床診斷等填寫清晰、 完整，并與病歷記載相一致。3、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，不得使用商 品名。藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。4、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行， 每張處方不得超過5種藥品。5、中藥飲片應當單獨開具處方，按照“君、臣、佐、使” 的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并 加括號；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名 稱之前寫明。6、藥品用法用量應當按照藥品說明書

44、規定的常規用法用 量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次 簽名。7、處方開具當日有效，一般不得超過7日用量。8、處方保存期限為1年，保存期滿后，經診所主要負責 人批準、登記備案，方可銷毀。某某中醫診所中醫診所醫療機構設置申請書傳染病疫情報告管理制度1、診所人員要認真學習傳染病防治法、突發公共 衛生事件應急處理條例等法律、法規和傳染病防治知識， 增強傳染病疫情報告意識，熟練掌握傳染病診斷、報告、消 毒隔離及疫情處理的程序。2、診所醫護人員均為疫情責任報告人，發現法定傳染病 疫情或發現其他傳染病暴發、流行以及突發原因不明的傳染 病時，應在規定的時限內，以最快的方式向疾病預防控制機 構

45、進行報告。3、對甲類傳染病、乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、肺 炭疽、人感染高致病性禽流感、艾滋病和脊髓灰質炎的病人、 病原攜帶者或疑似病人，應于2小時內進行報告；對其他乙、 丙類傳染病病人、疑似病人，應于24小時內報告，并送出 傳染病報告卡。4、診所工作人員對突發公共衛生事件和傳染病疫情，不 得瞞報、謊報、漏報、緩報或者授意他人瞞報、謊報、漏報、 緩報。5、診所工作人員未經當事人同意，不得將傳染病病人及 其家屬的姓名、住址和個人病史以任何形式向社會公開。6、積極配合疾病預防控制機構專業人員進行突發公共衛 生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理。某某中醫診所中醫診所醫療機構設置申請書護士崗位職責1、

46、衣帽整齊，語言文明，關心和體貼病人，耐心解答病 人的詢問。2、保持診所清潔衛生和安靜有序的工作環境，主動為病 人就醫提供指導。3、協助醫生對病人進行檢查診斷，按照醫囑或處方對病 人進行處置。經常觀察就診病人的病情變化和用藥后反應， 發現異常及時報告醫師。4、認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴格執行查 對制度，防止差錯事故發生。5、認真執行消毒隔離制度，做好相關記錄。加強醫療廢 物管理，防止交叉感染。6、備搶救藥品、器械，專人保管、定點放置、定期檢查， 及時補充更換。某某中醫診所中醫診所醫療機構設置申請書一次性使用醫療用品管理制度為了保護人民群眾的身體健康，防止醫源性疾病的傳 播，加強對一次

47、性使用無菌醫療用品的管理工作，制定本制 度。1、由診所負責人負責購貨、驗收、使用、銷毀等環節 的管理工作。2、購買時必須到有醫療器械經營企業許可證經營 公司進貨，購進后經驗收三證齊全（衛生許可證、生產許可 證、醫療器械注冊證號）。必須取得省級以上藥品監督管理 部門頒發醫療器械生產企業許可證、工業產品生產許可 證、醫療器械產品注冊證和衛生行政部門頒發衛生許可 證的生產企業或取得醫療器械經營企業許可證的經營企 業購進合格產品。3、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距離地 面三20cm,距墻壁三5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的 產品發放使用。4、使用前檢查包裝有無破損、失效、霉變、標識是否

48、清楚，無可疑現象方可使用。否則，禁止使用。5、使用后立即就地毀形，用固定的容器浸泡消毒后， 塑料類盛于專用回收袋（黃色）內，非塑料類盛于（黑色） 醫療垃圾回收袋內，不得混入其他醫療垃圾。每天焚燒一次， 作好記錄。醫療廢物存放室由專人管理，定期消毒。做到夏、中醫診所醫療機構設置申請書秋防蚊、蠅，并注意防火。6、衛生員要做好自身防護。在工作時，必須穿隔離衣、 戴口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。7、使用時若發生熱原反應，感染或其他異常情況時， 必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告藥品監督管 理部門。8、診所發現不合格產品、質量可疑產品時，應立即停 止使用，并及時報告當地藥品監督管

49、理部門，不得自行作退、 換貨處理。某某中醫診所中醫診所醫療機構設置申請書消毒藥械使用管理制度1、使用的消毒藥械必須是獲得省級以上衛生行政部門衛生許可證的合格產品。2、根據消毒目的選擇適宜的消毒藥械和處理方法。3、注意影響消毒效果的因素。4、消毒液瓶應保持密閉，保證消毒藥品的有效質量（濃 度）。5、加強消毒效果監測。6、防止消毒液的再次污染。7、物體表面按規定用消毒液擦拭，地面濕式清掃，用“84”消毒液拖地。某某中醫診所中醫診所醫療機構設置申請書注射室工作職責1、凡各種注射應按處方和醫囑執行，護士應掌握常用 注射藥的藥理作用，毒性反應和過敏反應的臨床表現及處理 原則。2、對病人要熱情、體貼，注射

50、前應向病人作好解釋， 取得合作，并詢問病人有無過敏史。如有過敏史，禁止使用 該藥。3、嚴格執行三查七對制度。4、密切觀察注射后的情況，如發生過敏反應或其他意 外應及時進行處理并通告醫生。5、嚴格執行無菌技術操作規程。操作前后應洗手，操 作時應戴帽子、口罩。器械要定期消毒更換，保持消毒液的 有效濃度。注射應做到一人一針一管。6、準備搶救藥品、器械，專人保管、定位放置、定期 檢查，及時補充更換。7、保持室內清潔整齊，每日紫外線消毒一次，定期細 菌培養。8、嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。某某中醫診所中醫診所醫療機構設置申請書治療室工作制度1、進入治療室要穿工作服，戴帽子，非工作人員不得入 內。

51、操作時帶口罩，每次操作前后都要用流動水按“六步法” 認真洗手或手消毒。2、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，治療結束 后隨時清理用品，保持治療室清潔整齊。除醫療用品外，其 他物品一律不得進入治療室。3、各類醫療器械放置有序；無菌物品專柜保存，與非無 菌物品分開放置，定期檢查，避免失效。4、藥品要與器械分開放置。各類藥品分類明確，標簽清 楚、字跡醒目，避免使用錯誤。搶救設備和藥品應放于固定 位置，定期檢查、保養，及時補充更換。5、嚴格執行三查七對制度，防止差錯、事故發生。嚴格 執行無菌技術操作規程，一人一針一管執行率100%。6、嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。使用后的各 種診療器械要按

52、要求清潔、消毒或滅菌。凡侵入性診療用物 必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一 人一用一消毒。7、按處方或醫囑配藥，如是外帶藥物要持正規醫療機構 的注射證明。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2 小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不 得使用。對易過敏的藥物，必須詢問過敏史，無過敏史按藥中醫診所醫療機構設置申請書品說明書做過敏試驗，皮試陰性方可注射，且嚴密觀察用藥 后的反應，發生反應或意外應及時進行處置，并報告醫師。8、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并 有記錄（如含氯消毒液每日監測，2%戊二醛每周監測不少于 1次），監測結果不合格者不得繼續使用。含

53、氯消毒液每日 更換，有可見污染物及時更換。9、保持治療室清潔、通風，每日紫外線空氣消毒，每次 30-60分鐘，并做好記錄。每日使用含氯消毒液擦拭物表一 次，地面濕式清掃1-2次。某某中醫診所中醫診所醫療機構設置申請書查對制度1、嚴格執行“三查七對”（操作前、操作中、操作后查; 對床號、姓名、藥名、劑量、用法、時間、濃度）。2、操作前嚴格檢查藥品質量、名稱，如標簽是否清楚、 有無變質過期。使用無菌物品前認真檢查有無失效、破損、 污染等。3、嚴格執行操作常規。嚴格按醫囑或處方給藥，不得執 行口頭醫囑（搶救除外）。搶救病人時執行口頭醫囑，必須 復述一遍，確認無誤方可執行。4、使用易過敏藥物前，詳細詢

54、問過敏史，無過敏史按藥 品說明書做過敏試驗，并做好發生過敏反應的搶救準備。多 種藥物同時應用時，注意配伍禁忌。5、使用溶媒時，標簽要注明開瓶日期和時間，超過2小 時不得繼續使用。某某中醫診所中醫診所醫療機構設置申請書消毒隔離工作制度1、醫務人員應嚴格執行衛生部醫院感染管理辦法、 消毒技術規范。2、保持各室空氣清新，定時開窗通氣，必要時進行空氣 消毒。治療室、處置室、注射室等室每日紫外線空氣消毒一 次，每次30-60分鐘；每日用250mg/L的含氯消毒液擦拭物 表一次、拖地兩次，被血液、體液污染后及時擦拭、消毒； 器械消毒使用500mg/L的含氯消毒液根據情況浸泡30-60分 鐘，并做好登記工作

55、。3、嚴格遵守無菌技術操作原則。凡侵入性診療用品必須 做到一人一用一滅菌，不能用高壓滅菌的器械，可用2%戊二 醛（每周更換一次，有可見污染物隨時更換，并每日用專用 試紙測試濃度）浸泡10小時后，用無菌水沖洗干凈后使用； 與未破損皮膚粘膜直接接觸的物品必須一人一用一消毒，干 燥保存。4、一次性使用醫療用品必須在消毒滅菌有效期內使用， 不得重復使用。可重復使用的醫療器械和用品應徹底清洗干 凈，再消毒滅菌。5、無菌物品與非無菌物品應分開放置，標識清楚。消毒 物品、消毒液及無菌液一經打開，須注明啟用日期、時間， 在規定的時間內使用。中醫診所醫療機構設置申請書6、使用中消毒液要保持有效濃度，一般使用 5

56、00mg/L的 含氯消毒液浸泡，消毒液每日更換，并進行消毒液濃度測試。 特殊感染者參照相關標準。7、診室、治療室、觀察室、處置室等地使用的清潔工具 （抹布、拖把等）定點放置，拖把標識清楚，分別清洗消毒， 不得交叉使用。8、診室、治療室、處置室應配置流動洗手設施，醫務人 員在操作前后均要按“六步法”洗手或手消毒。9、發現傳染病，進行暫時隔離，及時上報轉診，對其用 物按傳染病管理的有關規定采用相應的消毒隔離和處理措 施。10、嚴格執行醫療廢物管理條例，認真做好醫療廢 物的分類收集、無害化處理。某某中醫診所中醫診所醫療機構設置申請書處置室工作制度1、處置室內保持清潔、整齊，清潔區、半污染區、污染 區

57、劃分相對合理。每天紫外線消毒一次，每次30-60分鐘（濕 度60%或氣溫在20-40時，需延長照射時間），并做好記 錄。非換藥人員不得進入。2、配備流動水洗手設施和速干手消毒劑。醫務人員每處 置一個病人，接觸污染物品后，應及時洗手或手消毒。3、嚴格執行無菌操作規定，操作前后按“六步法”洗手 或手消毒，操作時戴口罩、帽子。4、嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。保證消毒液 濃度，含氯消毒劑每日更換，2%戊二醛每周更換一次，有可 見污染物隨時更換。5、換藥時除固定用敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需 保持無菌，并注明滅菌日期，超過1周者重新滅菌。無菌溶 液超過3日要重新消毒。6、持物鑷、持物鉗的消

58、毒浸泡液每周更換2次。7、換藥操作應處理清潔傷口，后處理感染傷口。8、醫療廢物嚴格按醫療衛生機構醫療廢物管理辦法 處理，并做好處置記錄，保存3年備查。某某中醫診所中醫診所醫療機構設置申請書醫療廢物管理制度1、認真貫徹實施衛生部醫療衛生機構醫療廢物管理辦 法，加強對醫療廢物的管理。診所法人為第一責任人。2、醫療廢物實行分類收集。感染性廢物使用黃色專用塑 料袋盛放，損傷性廢物（使用后的針頭，刀片等）使用利器 盒盛放。嚴禁醫療廢物混入生活垃圾。盛裝的醫療廢物達到 包裝物或容器的3/4時，應當及時封口。容器外表被污染時， 應增加一層包裝。3、市轄區醫療衛生機構的醫療廢物全部實行集中定點處 置。4、醫療

59、廢物不得轉讓、買賣。醫療廢物應日產日清。5、醫療機構產生的醫療廢物應在48小時內處置，并做 好處置記錄。醫療廢物處置記錄保存3年。6、對感染性廢物污染區域應進行消毒，消毒從污染最輕 區域向污染最嚴重區域進行，對可能被污染的所有使用過的 工具也應當進行消毒。某某中醫診所中醫診所醫療機構設置申請書清洗消毒室工作制度1、清洗消毒室嚴格劃分污染區和清潔區，必須配置流動 水洗手設施或手消毒劑。無菌物品與污染物品不得交叉混 放。2、壓力蒸汽滅菌器必須專人負責，持證上崗，并接受醫 院感染相關知識培訓。每臺滅菌器應有年檢合格證。3、消毒人員要熟練掌握各種器械、物品的清潔消毒、滅 菌方法，嚴格執行各項規章制度及

60、各種操作規程。4、除特殊感染外，污染物品、器械按先清洗后消毒（滅 菌）原則進行，并確保清洗、消毒（滅菌）效果。消毒液濃 度按要求配置，定期進行濃度檢測。消毒（滅菌）后器械不 得有污漬、銹跡等。5、清洗消毒室每日用消毒液擦拭桌面及工作臺面，地面 濕式清掃，每日紫外線空氣消毒一次。6、壓力蒸汽滅菌器消毒每鍋必須進行消毒效果監測，記 錄壓力、溫度、時間、監測結果及物品件數，并簽名。如發 現消毒物品未達到消毒效果，必須重新消毒并查找原因予以 解決。某某中醫診所中醫診所醫療機構設置申請書藥品購進管理制度1、為規范購進渠道，保證藥品質量，切實維護患者合法權益， 特制定本規定。2、采購藥品必須嚴格執行藥品管