1、膝(Xi)關節病護理查房第一頁，共七十頁。了解一下(Xia)該病人疾病的相關知識 膝關節炎是一種以退行性病理改變為基礎的疾患。多患于中老年人群，其癥狀多表現為膝蓋紅腫痛、上下樓梯痛、坐起立行時膝部酸痛不適等。也會有患者表現腫脹、彈響、積液等，如不及時治療，則會引起關節畸形，殘廢。在膝關節部位還常患有膝關節滑膜炎、韌帶損傷、半月板損傷、膝關節游離體、腘窩囊腫、髕骨軟化、鵝足滑囊炎、膝內/外翻等關節疾病。膝關節炎第二頁，共七十頁。分(Fen)型1.骨關節炎： 是最常見的關節炎，一般認為是慢性進行性退化性疾病。以軟骨的慢性磨損為特點。常在中老年發病，在疾病的初期，沒有明顯的癥狀，或癥狀輕微。早期常表

2、現為關節的僵硬不適感，活動后好轉。遇劇烈活動可出現急性炎癥表現，休息及對癥治療后緩解。第三頁，共七十頁。分(Fen)型2.創傷后關節炎：是膝關節創傷后逐漸出現的關節炎。臨床表現與骨關節炎相近，但是有明確的外傷史，如：經關節的骨折，韌帶損傷或半月板損傷。第四頁，共七十頁。分(Fen)型3. 類風濕性關節炎： 是關節炎的炎癥性類型，早期以關節的滑膜炎癥為主，繼而侵蝕關節軟骨，造成關節功能的嚴重喪失，晚骨關節炎的臨床癥狀期殘留嚴重畸形。類風濕性關節炎可發生在任何年齡，以年輕人居多，通常累及雙膝。膝關節炎可外貼 五枝膏，有效成分可透入皮膚產生活血，止痛，化淤，通經走絡，開竅透骨，祛風散寒等效果。第五頁

3、，共七十頁。病(Bing)因1.細菌因素實驗研究表明A組鏈球菌及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能為RA發病的一個持續的刺激原，A組鏈球菌長期存在于體內成為持續的抗原，刺激機體產生抗體，發生免疫病理損傷而致病。支原體所制造的關節炎動物模型與人的RA相似，但不產生人的RA所特有的類風濕因子（RF）。在RA病人的關節液和滑膜組織中從未發現過細菌或菌體抗原物質，提示細菌可能與RA的起病有關，但缺乏直接證據。2.病毒因素RA與病毒，特別是EB病毒的關系是國內外學者注意的問題之一。研究表明，EB病毒感染所致的關節炎與RA不同，RA病人對EB病毒比正常人有強烈的反應性。在RA病人血清和滑膜液中

4、出現持續高度的抗EB病毒胞膜抗原抗體，但到目前為止在RA病人血清中一直未發現EB病毒核抗原或殼體抗原抗體第六頁，共七十頁。病(Bing)因3.遺傳因素本病在某些家族中發病率較高，在人群調查中，發現人類白細胞抗原（HLA）-DR4與RF陽性患者有關。HLA研究發現DW4與RA的發病有關，患者中70%HLA-DW4陽性，患者具有該點的易感基因，因此遺傳可能在發病中起重要作用。4.遺傳因素本病在某些家族中發病率較高，在人群調查中，發現人類白細胞抗原（HLA）-DR4與RF陽性患者有關。HLA研究發現DW4與RA的發病有關，患者中70%HLA-DW4陽性，患者具有該點的易感基因，因此遺傳可能在發病中起

5、重要作用。第七頁，共七十頁。病(Bing)因5.性激素研究表明RA發病率男女之比為124，妊娠期病情減輕，服避孕藥的女性發病減少。動物模型顯示LEW/n雌鼠對關節炎的敏感性高，雄性發病率低，雄鼠經閹割或用-雌二醇處理后，其發生關節炎的情況與雌鼠一樣，說明性激素在RA發病中起一定作用。寒冷、潮濕、疲勞、營養不良、創傷、精神因素等，常為本病的誘發因素，但多數患者前常無明顯誘因可查第八頁，共七十頁。癥(Zheng)狀當你發現膝關節軟弱無力，尤其在蹲下及上落梯間時，漸漸地膝關節周圍會產生酸疼或脹痛等感覺。早上起床或坐著太久時，關節較緊，需要舒展，甚至有紅腫發熱，走路時不平穩。更嚴重時，膝關節會經常“咯

6、”“咯”作響，及大腿肌肉萎縮等。這些都是膝關節退化的癥狀。其次還有以下的癥狀： 1. 腫脹，發紅，痛楚和局部發熱，程度視乎創傷深淺而定。 2. 活動幅度減少。 3. 如韌帶嚴重破裂，可能出現於腫或關節積血現象。 4. 可能出現關節不穩的情況。第九頁，共七十頁。臨(Lin)床表現1.發病緩慢，多見于中老年肥胖女性，往往有勞累史。2.膝關節活動時疼痛加重，其特點是初起疼痛為陣發性，后為持續性，勞累及夜間更甚，上下樓1.發病緩慢，多見于中老年肥胖女性，往往有勞累史。3.膝關節活動受限，甚則跛行。極少數患者可出現交鎖現象或膝關節積液。第十頁，共七十頁。臨(Lin)床表現 4.關節活動時可有彈響、磨擦音

7、，部分患者關節腫脹，日久可見關節畸形。5.膝關節痛是本病患者就醫常見的主訴。其早期癥狀為上下樓梯時的疼痛，尤其是下樓時為甚，呈單側或雙側交替出現，是出現關節腫大，多因骨性肥大 造成，也可關節腔積液。出現滑膜肥厚的很少見。嚴重者出現膝內翻畸形。4.關節活動時可有彈響、磨擦音，部分患者關節腫脹，日久可見關節畸形。第十一頁，共七十頁。病(Bing)理 骨性關節炎是一種較少有炎癥因素的退變性疾病，它包括細胞及基質的退變，導致結構和功能的喪失，伴有軟骨的修復及骨的重塑。第十二頁，共七十頁。病(Bing)理1、關節軟骨的退變 由于營養物質在基質內滲透擴散受阻，廢物蓄積導致軟骨細胞死亡，基質逐漸溶解，透明軟

8、骨局部發生軟化、糜爛，軟骨表面出現不光滑、無光澤，可見龜裂，在重力摩擦下，軟骨將會被撞擊或消失，最后“關節面”是增厚的高密度軟骨下骨的裸露粗糙面，X線表現關節間隙變窄。第十三頁，共七十頁。病(Bing)理2.軟骨下骨改變中央部位軟骨下骨小梁數目增加，表現密度增加，間距變小，骨小梁方向與關表面更重直，而厚度無改變，呈“象牙樣”改變，外圍部位軟骨下骨質發生萎縮，出現囊性改變。軟骨下囊泡發生在骨質疏松區，骨小梁消失，骨髓呈纖維粘液樣物質，囊腔內有死骨、軟骨碎片和非定形物。第十四頁，共七十頁。病(Bing)理 3、 骨贅形成 在軟骨的邊緣或肌腱附著處，通過軟骨化骨，形成骨贅，又稱骨質增生。骨質增生是人

9、體生理性代償功能，也是人體為適應應力的變化而產生的一種防御性反應，它既是生理的，又可能轉為病理的，它可以使失去穩定性的骨關節得以加強，也可造成對周圍神經及血管的壓迫。第十五頁，共七十頁。病(Bing)理4.軟組織的改變關節囊與周圍的肌肉可產生纖維變性和增厚。周圍肌肉因疼痛產生保護性痙攣。第十六頁，共七十頁。臨床(Chuang)表現3.神經系統表現（1）感覺障礙視受累脊神經根的部位不同而出現該神經支配區感覺異常。陽性率達80%以上。早期多表現為皮膚感覺過敏，漸而出現麻木、刺痛及感覺減退。因受累神經根以單節單側為多，故感覺障礙范圍較小；但如果馬尾神經受累（中央型及中央旁型者），則感覺障礙范圍較廣泛

10、。第十七頁，共七十頁。臨床(Chuang)表現第十八頁，共七十頁。檢(Jian)查肌電圖磁共振（MRI）檢查腰椎X線平片CT檢查第十九頁，共七十頁。治(Zhi)療膝關節炎在膝關節活動時疼痛就會加重，且早期為陣發性后轉變為持續性尤其是夜間疼痛加劇。這也就造成膝關節活動受限出現跛行的癥狀，若不持續治療，關節就會出現畸形的現象。第二十頁，共七十頁。治(Zhi)療骨性關節炎發生后，磨損的關節軟骨是無法再生的，治療的目標為： 緩解疼痛 改善功能 矯正畸形 防止軟骨進一步磨損 提高生活質量第二十一頁，共七十頁。治(Zhi)療 骨性關節炎分級治、骨性關節炎分級治療（金字塔治療模式）療（金字塔治療模式） 第二

11、十二頁，共七十頁。治(Zhi)療3、控制體重第二十三頁，共七十頁。外治(Zhi)療法4.改變生活習慣：不良的生活習慣會在不知不覺中對您的關節造成傷害。第二十四頁，共七十頁。治(Zhi)療5、選擇合適的運動方式（以非負荷運動為主）合適運動方式：游泳、散步、騎低阻力腳踏車。第二十五頁，共七十頁。治(Zhi)療不合適的運動方式：爬山、爬樓梯、舉重、 久蹲、頻繁下蹲起立等活動 第二十六頁，共七十頁。治(Zhi)療6、物理治療第二十七頁，共七十頁。治(Zhi)療7、使用支具：矯形支具可糾正下肢力線，重新分布膝關節負荷，減輕關節疼痛。第二十八頁，共七十頁。治(Zhi)療8、飲食多食：用富含胡蘿卜素、黃酮類

12、、維生素C和E以及含硫化合物（如蘆筍、雞蛋、大蒜、洋蔥、藍莓）的食物。第二十九頁，共七十頁。治(Zhi)療飲食少食：高脂、糖、西紅柿、菠菜、茄子、土豆等，忌飲酒類和碳酸性飲料。第三十頁，共七十頁。治(Zhi)療10、藥物治療：對于那些通過改變生活習慣、休息、理療、功能鍛煉無法改善癥狀的患者，可以選擇藥物治療。藥物治療有外用、口服和關節內注射藥物，用藥時要注意選藥物的副作用，不能盲目使用來源不明的藥物（所謂的偏方往往含有類固醇激素，雖然改善癥狀效果較好，但對身體副作用較大）。第三十一頁，共七十頁。治(Zhi)療第三十二頁，共七十頁。治(Zhi)療11、關節內注射治療：透明質酸鈉、長效激素、PRP

13、（富含血小板血漿）第三十三頁，共七十頁。治(Zhi)療手術治療：經過上述的各種保守治療措施，仍無法緩解癥狀，或者不能耐受長期吃藥所帶來的副作用，經過評估，如果身體狀況允許的話，可以考慮手術治療。手術方案的選擇主要是根據患者的年齡、嚴重程度、生活工作要求以及經濟狀況決定。第三十四頁，共七十頁。治(Zhi)療關節鏡清理術： 該手術就是對關節腔內進行“打掃衛生”，清除骨碎屑（游離體）、病變滑膜、損傷的半月板、炎性因子。但該手術并不能改變骨性關節炎的病理變化，也不能終止疾病發展。實施該手術有一部分患者癥狀會有短時間緩解，但還有大部分患者不能緩解癥狀甚至比術前癥狀更為嚴重。所以關節鏡清理術要嚴格把握適應

14、癥：第三十五頁，共七十頁。治(Zhi)療 有沒有游離體 有沒有半月板損傷 髕骨有無移位 早、中期骨關節炎 機械性梗阻（關節被卡住）第三十六頁，共七十頁。治(Zhi)療截骨術（HTO）：脛骨高位截骨術（HTO），通過改變下負重肢力線而緩解疼痛，主要用于相對年輕且畸形不嚴重的患者。第三十七頁，共七十頁。治(Zhi)療人工膝關節表面置換術（TKA）可以認為人工關節置換手術是目前治療晚期膝關節骨性關節炎的終極方法，它技術成熟，療效確切。手術成功率超過98%，成功的標準是：手術后疼痛消除或明顯改善，膝關節的活動度超過100度，明顯提高生活質量。第三十八頁，共七十頁。預(Yu)防 關節炎被稱為世界頭號致殘

15、性疾病，全世界關節炎患者約有4億人，我國關節炎患者在1億以上，其中大多數為骨性關節炎。預防骨關節炎需從小開始，40歲以上幾乎所有的人，凡是承受重量的關節都會發生變化。盡管大多數癥狀只是到年事增高后才顯現出來。除年齡外，引起骨關節炎的危險因素還包括超重、受傷和糖尿病等。美國科學家提出警告，喜歡穿高跟鞋的女性，因膝關節壓力過重，長期下來，將出現退化性膝關節炎，醫生建議愛美女性少穿為妙，不得不穿時，應避免蹲跪或爬樓梯動作。第三十九頁，共七十頁。預(Yu)防 其次，專家建議：首先要控制體重，肥胖不僅誘發其他全身性疾病，同時使身體關節受累，加速關節間軟組織的磨損引發骨關節炎。其次要適當參加體育鍛煉，強肌

16、健骨，但要避免運動過量引起關節的損傷。此外長時間坐時要注意姿勢，辦公室一族要經常變換姿勢避免某個部位的關節長期處于負重狀態。要注意適度鍛煉和合理飲食平時還要注意防止外傷，不要長時間低頭和彎腰；防止過度疲勞，避免讓關節經受長期壓力；改變過量飲酒等生活習慣。第四十頁，共七十頁。預(Yu)防 如果已經患了骨關節炎，要注意以下措施以減緩病情的發展：秋冬季節寒冷潮濕，患者要注意保暖，特別要在關鍵部位包上護膝或棉布，不要讓患處接觸涼風；少爬很陡的樓梯，少走上下坡路；平時避免機械性損傷，膝關節受累者應避免跑步和球類等劇烈體育運動；對不良姿勢，如扁平足、膝內外翻、駝背和脊柱側彎等，應盡量糾正。此外，還可以攝取

17、天然鋸峰齒鮫軟骨粉，促進關節軟骨再生。實際上，天然鋸峰齒鮫軟骨粉已經成為西方各發達國家中的補完替代療法的代表，用于膝關節炎的治療的臨床現場，因為軟骨再生才是膝關節炎康復的根本方法，加之其本身沒有副作用和藥物依賴性，所以80年代之后成為世界醫學的一個新潮流。第四十一頁，共七十頁。護(Hu)理一般護理.1.急性期關節腫痛明顯,且全身癥狀較重的患者,應臥床休閑,不宜睡軟床墊,枕頭不宜過高.2.類風濕病人關節及周圍血管.神經受侵犯,血管收縮緩慢且不充分,使皮溫升降遲緩,應注意關節的保暖,避免潮濕寒冷加重關節癥狀。3.飲食:營養豐富,糾正貧血。4.緩解期的病人應加強活動,在指導下進行功能鍛煉。第四十二頁

18、，共七十頁。護(Hu)理二癥狀護理1對于臥床不起的患者注意保持正確體位。1肩關節不能處于外旋位，肩兩側可頂枕頭等物品，雙臂間置枕頭維持肩關節外展位，維持功能位。2雙手掌可握小卷軸，維持指關節伸展。3髖關節兩側放置靠墊，預防髖關節外旋。4平躺者小腿處墊枕頭，防止膝關節固定于屈曲位。5防止足下垂。第四十三頁，共七十頁。護(Hu)理2給予腫痛關節按摩并輔以熱水療，蠟療等。3對于急性者可給予短期內（23周）使用夾板制動，保持關節功能位。4在病情許可的情況下應注意關節的活動，給予功能鍛煉，包括手指的抓捏練習，如織毛衣，跳棋玩球。腕.肘.膝關節的屈伸練習，并配合一定的被動肢體運動，但以有強直的關節禁止劇烈

19、運動。5對于關節活動受限.生活不能完全自理者做好生活護理，增強舒適感。6培養病人自理意識。7胸部護理：擴胸運動，拍背咳痰，防止感冒。8關節處皮損及潰瘍護理：加強換藥，預防感染。平時涂潤膚霜保護皮膚。9. 評估病人疼痛，關節痛明顯者遵醫囑給予非甾體類消炎藥。觀察藥物療效及副作用。第四十四頁，共七十頁。護(Hu)理三藥物觀察：注意觀察非甾體消炎藥及免疫抑制劑的副作用。第四十五頁，共七十頁。護(Hu)理四病情觀察：1 關節腫痛情況；活動情況；自理情況；關節癥狀。2 貧血情況。3 肺部情況：肺間質纖維化。4 神經壓迫癥狀。5 關節周圍皮損情況：由于血管炎引起。6 了解關節炎影響程度的測量標準。 第四十

20、六頁，共七十頁。護(Hu)理五心理護理：關心患者，詢問患者感受，做好患者的心理工作。第四十七頁，共七十頁。護(Hu)理六出院指導：交代患者注意保暖，避免勞累，合理運動，積極治療原發病，按時服藥，定期復查。第四十八頁，共七十頁。護(Hu)理七常見護理問題及措施1 疼痛 與疾病本身有關。護理措施：關心患者，囑患者注意休息，必要時遵醫囑給予鎮痛藥2 生活自理能力缺陷與關節活動受限有關。護理措施：增加患者戰勝疾患的信心，可給予輔助工具如行走時給予助行器或其他工具。3 有廢用綜合征的危險與關節骨質破壞有關。護理措施：減少活動，保護膝關節，積極治疾病，減緩膝關節病的發展。第四十九頁，共七十頁。病例(Li)

21、介紹第五十頁，共七十頁。 患者：三床姚蘭英 67歲 診斷：1、手術后腰椎疼痛綜合征 2、右下肢涼感原(Yuan)因待查3、腰椎小關節紊亂4、重度骨質疏松癥 5、右下肢坐骨神經痛 管床醫師：胡鳳娟患者以“腰骶及右下肢疼痛伴右下肢涼感1周”為主訴，于2017年10月09日10:11門診入院，來時測得T36.1、P80次/分、R20次/分、BP148/84mmHg、血糖9.3mmol/L。患者神志清，情緒穩定，飲食睡眠可，大小便正常。疼痛部位：前臂、右大腿、右小腿。疼痛性質：鈍痛。疼痛程度7分。醫囑：疼痛科護理常規護理，二級護理，普通飲食，自由體位，留陪一人。第五十一頁，共七十頁。查體：腰部肌肉僵硬

22、，右下肢皮溫降低，足背部減弱。輔助檢查陽性結果：（本院2017.8.31）腰椎0.3TMR提示：1、L3-5椎體骨髓水腫。2、腰4椎體滑脫。3、腰椎退行性病變。心電圖：（本院2017.9.22）：1、竇性心律。2、前壁心肌呈 缺血型改變。骨密度檢測示：（本院2017.9.22） ：骨質疏松。胸部正位：腰椎過伸過屈位片示：（本院2017.9.22）1、腰椎術(Shu)后改變。2、L4椎體滑脫。3、L4/5、L5/S1椎間盤突出。腰椎固定器術后改變。雙髖關節CT平掃示：（本院2017.9.23）右側股骨頭關節面下囊變。第五十二頁，共七十頁。胸部、腰椎正位片(Pian)結果1、腰椎術后改變2、L4椎

23、體滑脫3、腰椎退行性變第五十三頁，共七十頁。腰(Yao)椎椎間盤平掃1、L4/5、L5/S1椎間盤突出2、腰椎固定器術后改變第五十四頁，共七十頁。雙(Shuang)髖關節MR平掃1、右側股骨頭良性囊性病變，考慮滑膜疝2、雙髖關節囊少量積液3、宮頸納氏囊腫第五十五頁，共七十頁。肝膽(Dan)脾胰腎肝右葉囊腫第五十六頁，共七十頁。雙下肢動(Dong)脈、淺靜脈彩超雙下肢動脈內膜局部增厚第五十七頁，共七十頁。踝肱指數（動脈硬(Ying)化測定）臨床印象：左腿ABI指數為（0.9-1.3），右腿ABI指數為（0.9-1.3）均在正常范圍之內，提示雙下肢供血正常。第五十八頁，共七十頁。病(Bing)史2

24、017-10-09 12:37醫囑給于：0.9%氯化鈉注射液50ml氟比洛芬酯針5ml，qd靜脈輸液，止疼藥物。5%葡萄糖注射液200ml丹參川穹秦注射液10ml，qd靜脈輸液 ，改善微循環，抗心肌缺血藥物。 0.9%氯化鈉注射液50ml牛痘疫苗接種家兔炎癥皮提取物注射液6ml，qd靜脈輸液，營養神經藥物。 0.9%氯化鈉注射液100ml泮托拉唑針40mg，qd靜脈輸液，保護胃黏膜藥物。 0.9%氯化鈉注射液100ml哌拉西林舒巴坦鈉針2.5g，q12h靜脈輸液，抗生素藥物。鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3g，qdX2靜脈輸液，消炎藥物。第五十九頁，共七十頁。病(Bing)史物理治療10-10

25、 08：26醫囑：中醫定向透藥療法bid 中藥塌漬治療bid 紅外線治療bid 中頻脈沖電治療bid 第六十頁，共七十頁。病(Bing)史口服：鹽酸羥考酮緩釋片12h一次，一次一片，一天兩次止疼藥物。帕羅西汀片一次一片，qd抗抑郁藥物。加巴噴丁膠囊一次三粒，tid止疼藥物。邁之靈片一次兩片，bid益氣活血、化瘀通絡。阿法骨化醇軟膠囊一次一片，qd。碳酸鈣片一次一片，qd強骨質藥物。芪蓉潤腸口服液20ml，tid。乳果糖口服液一次一袋，一天兩次。潤腸通便藥物。雪山羅漢止疼涂膜劑1ml，tid。吲哚美辛巴布膏一天兩次，一次一帖。止疼藥物。吲哚美辛栓每晚一次，一次半粒。第六十一頁，共七十頁。現為入院第9天，疼痛部位：右大腿、右小腿。疼痛性質：鈍痛。疼痛程度5分。 患者神志清，精神可。根據患者病情，提出(Chu)以下護理問題及護理措施。第六十二頁，共七十頁。一、腰部疼痛：與腰椎間盤突出(Chu)壓迫神經根有關護理措施：1、加強腰背肌功能鍛煉，增強腰部肌肉的力量，保持腰椎穩定性。 2、物理治療：行針灸、按摩等方法緩