1、PAGE 11PAGE 骨性關節炎老年病科常見疾病診療規范 概述 骨性關節炎（osteoarthritis，OA）是一種以關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節病。本病在中年以后多發。國內的初步調查顯示，骨性關節炎的總患病率約為15%，40歲人群的患病率為10%-17%， 60歲以上則達50%。而在75歲以上人群中，80%患有骨性關節炎。該病的最終致殘率為53%。臨床上以關節腫痛、骨質增生及活動受限最為常見。骨性關節炎的發病無地域及種族差異。年齡、肥胖、炎癥、創傷及遺傳因素可能與本病的發生有關。 臨床表現 1、癥狀和體征骨性關節炎主要表現為受累關節的疼痛、腫脹、晨僵、關節積液及骨性肥大

2、，可伴有活動時的骨擦音、功能障礙或畸形。（1）關節疼痛及壓痛，本病最常見的表現是關節局部的疼痛和壓痛。負重關節及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉，活動后加重，隨病情進展可出現持續性疼痛，或導致活動受限。關節局部可有壓痛，在伴有關節腫脹時尤為明顯。（2）關節腫脹，早期為關節周圍的局限性腫脹，但隨病情進展可有關節彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關節積液。后期可在關節周圍觸及骨贅。（3）晨僵，患者可出現晨起時關節僵硬及黏著感，經活動后可緩解。本病的晨僵時間較短、一般數分鐘至十幾分鐘，很少超過半小時。（4）關節摩擦音 主要見于膝關節的骨關節炎。由于軟骨破壞，關節表面粗糙，出現關節活動時

3、骨摩擦音（感）、捻發感，或伴有關節局部疼痛。2、不同部位的骨性關節炎（1）手，以遠端指間關節受累最為常見，表現為關節伸側面的兩側骨性膨大，稱赫伯登（Heberden）結節。而近端指間關節伸側出現者則稱為布夏爾（Bouchard）結節。可伴有結節局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關節受累后，其基底部的骨質增生可出現方形手畸形，而手指關節增生及側向半脫位可致蛇樣畸形。（2）膝關節，膝關節受累在臨床上最為常見。危險因素有肥胖、膝外傷和半月板切除。主要表現為膝關節疼痛，活動后加重，休息后緩解。嚴重病例可出現膝內翻或膝外翻畸形。（3）髖關節，髖關節受累多表現為局部間斷性鈍痛，隨病情發展可成持續性疼痛。

4、部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內側及臀部。髖關節運動障礙多在內旋和外展位，隨后可出現內收、外旋和伸展受限。（4）脊柱、頸椎受累比較常見。可有椎體、椎間盤以及后突關節的增生和骨贅，引起局部的疼痛和僵硬感，壓迫局部血管和神經時可出現相應的放射痛和神經癥狀。頸椎受累壓迫椎-基底動脈，引起腦供血不足的癥狀。腰椎骨質增生導致椎管狹窄時可出現間歇性跛行以及馬尾綜合征。（5）足、跖趾關節常有受累，除了出現局部的疼痛、壓痛和骨性肥大外，還可以出現拇外翻等畸形。3、特殊類型的骨性關節炎（1）原發性全身性骨關節炎 以遠端指間關節、近端指間關節和第一腕掌關節為好發部位。膝、髖、跖趾關節和脊柱也可受累。癥狀呈發

5、作性，可有受累關節積液、發熱等表現。可根據臨床和流行病學將其分為兩類：結節型以遠端指間關節受累為主，女性多見，有家族聚集現象。非結節型以近端指間關節受累為主，性別和家族聚集特點不明顯，但常反復出現外周關節炎。重癥患者可有血沉增快及C反應蛋白增高等。（2）侵蝕性炎癥性骨關節炎 常見于絕經后的女性，主要累及遠端及近端指間關節和腕掌關節。有家族傾向性及反復急性發作的特點。受累的關節出現疼痛和觸痛，最終導致關節的畸形和強直。患者的滑膜檢查可見明顯的增生性滑膜炎，并可見免疫復合物的沉積和血管翳的生成。X線可見明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化，晚期可見明顯的骨侵蝕和關節骨性強直。（3）彌漫性特發性骨質增生癥（

6、diffuse idiopathic skeletal hyperostosis， DISH），好發于中老年男性。病變累及整個脊柱，呈彌漫性骨質增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化及其鄰近的骨皮質增生。但是，椎小關節和椎間盤保持完整。一般無明顯癥狀，少數患者可有肩背痛、發僵、手指麻木或腰痛等癥狀，病變嚴重時會出現椎管狹窄的相應表現。X線片可見特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續4個或4個椎體以上，可伴廣泛骨質增生。4、實驗室檢查血常規、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指標一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現C-反應蛋白和血沉輕度升高。類風濕因子及抗核抗體陰性。繼發性骨關節炎的患者可出

7、現原發病的實驗室檢查異常。出現滑膜炎者可有關節積液，但是，一般關節液透明，淡黃色，黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。5、X線檢查骨性關節炎的X線特點為：非對稱性關節間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關節邊緣的骨質增生和骨贅形成；關節內游離體；關節變形及半脫位。這些變化是骨關節炎診斷的重要依據。 診斷要點根據患者的臨床表現、體征和影像學等輔助檢查，骨性關節炎的診斷并不困難。目前，國內多采用美國風濕病學會1995年的診斷標準（表1-3）。表1 手骨性關節炎的分類標準（臨床標準）1近1個月大多數時間有手痛，發酸，發僵210個指間關節中，骨性膨XX節2個3掌指關節腫脹2個4遠端指間關節骨性膨大2個5

8、10個指間關節中，畸形關節1個滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨性關節炎注：10個指間關節為雙側第二、三遠端及近端指間關節，雙側第一腕掌關節。表2膝骨性關節炎分類標準臨床標準1近1個月大多數時間有膝痛2有骨摩擦音3晨僵30min4年齡38歲5有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨性關節炎臨床+放射學標準1近1個月大多數時間有膝痛2X線片示骨贅形成3關節液檢查符合骨性關節炎4年齡40歲5晨僵30min6有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨性關節炎表3髖骨性關節炎分類標準臨床+放射學標準1近1個月大多數時間髖痛2血

9、沉20mm/h3X線片有骨贅形成4X線片髖關節間隙狹窄滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨性關節炎 治療治療的目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發展及保護關節功能。治療方案應依據每個患者的病情而定。1、一般治療（1）患者教育 使患者了解本病的治療原則、鍛煉方法，以及藥物的用法和不良反應等。（2）物理治療 包括熱療、水療、經皮神經電刺激療法、針灸、按摩和推拿、牽引等，均有助于減輕疼痛和緩解關節僵直。（3）減輕關節負荷，保護關節功能 受累關節應避免過度負荷，膝或髖關節受累患者應避免長久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等協助活動，肥胖患者應減輕體重。肌肉的協調運動和肌力的增強

10、可減輕關節疼痛癥狀。因此患者應加強關節周圍肌肉的力量性鍛煉，并設計鍛煉項目以維持關節活動范圍。2、藥物治療主要可分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護劑（表4-5）。（1）控制癥狀的藥物非甾體抗炎藥（NSAIDs） NSAIDs是最常用的一類骨關節炎治療藥物（表4），其作用在于減輕疼痛及腫脹，改善關節的活動。主要的藥物包括雙氯酚酸等，如果患者發生NSAID相關胃腸道疾病的危險性較高，則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性環氧化酶-2抑制劑更為適用。藥物劑量應個體化，同時注意對老年患者合并的其它疾病影響。表4 治療骨性關節炎的常用NASIDs分類及名稱英文名稱半衰期（h）每日總劑量（mg）

11、每次總劑（mg）次/日丙酸衍生物布洛芬酮洛芬洛索洛芬苯酰酸衍生物雙氯芬酸吲哚酰酸類舒林酸阿西美辛吡喃羧酸類依托度酸非酸性類萘丁美酮昔康類美洛昔康磺酰苯胺類尼美舒利昔布類塞來昔布羅非昔布ibuprofenketoprofenloxoprofendiclofenacsulindacacemetacinetodolacnabumetonemeloxicamnimesulidecelecoxibrofecoxib221.221838.324202.511171200-3200100-40018075-1504009020007.5-1540020012.5-2560050-1

12、006025-5020030-60100010007.5-15100-200100-20012.5-2533332311-2121-21表5 骨性關節炎患者的藥物治療口服對乙酰氨基酚關節軟骨保護劑硫酸氨基葡萄糖NSAIDs選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質子泵抑制劑其它止痛劑鹽酸曲馬多關節內注射糖皮質激素透明質酸鈉局部外用藥治療雙氯酚酸鈉乳膠劑依托芬那酯霜其它止痛劑 對乙酰氨基酚對骨關節炎有良好的止痛作用，費用低，在國外仍廣泛使用，而國內的應用相對較少。每日劑量最多不超過4000mg。若上述方法仍不能有效緩解癥狀，可予以曲馬多治療。該藥為一種弱阿片類藥物，耐受性較好而成

13、癮性小，平均劑量每日200-300mg，但應注意不良反應。局部治療 包括局部外用NSAIDs藥物及關節腔內注射治療。糖皮質激素可緩解疼痛、減少滲出，效果可持續數XX數月，但僅適用于關節腔注射治療，在同一關節不應反復注射，一年內注射次數應少于4次。關節腔內注射透明質酸類制劑（欣維可、其勝及施沛特等）對減輕關節疼痛、增加關節活動度、保護軟骨有效，治療效果可持續數月，適用于對常規治療效果不佳或不能耐受者。（2）改善病情藥物及軟骨保護劑此類藥物具有降低基質金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保護關節軟骨，有延緩骨性關節炎發展的作用。一般起效較慢。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者癥狀，保護軟骨，改善病程。骨性關節炎的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關，近幾年來的研究發現，維生素C、D、E可能主要通過其抗氧化機制而有益于骨性關節炎的治療。3、外科治療對于經內科治療無明顯療效，病變嚴重及關節功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療。（1）關節鏡手術 對有明顯關節疼痛，并對止痛劑、關節內糖皮質激素注射治療效果不理想的患者，可關節內予以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其它雜質，可