1、成人全面性驚厥性癲癇持續狀態治療中國專家共識中西醫結合醫院神經內科吳志鵬1ppt課件成人全面性驚厥性癲癇持續狀態治療中國專家共識中西醫結合醫院1背景1、全面性驚厥性癲癇持續狀態（generalized convulsive status epilepticus，GCSE）具有潛在致死性。采取有效手段迅速終止臨床發作和腦電圖的癇樣放電是降低死亡率和改善預后的關鍵。2、由于缺乏高質量的隨機對照（randomized controlled trial，RCT）研究。3、醫療機構間實施的具體方案差異較大，影響了SE的整體救治水平。4、大部分研究來自國外，據此制定的指南并不完全適合我國的醫療現狀。爆發抑

2、制2ppt課件背景1、全面性驚厥性癲癇持續狀態（generalized c四個指南2010年歐洲神經病學學會聯盟成人癲癇持續狀態處理指南2016年美國癲癇學會兒童和成人的驚厥性癲癇持續狀態治療指南2012年美國神經重癥學會的癲癇持續狀態的評估與處理指南2014年中華醫學會神經病學分會神經重癥協作組的驚厥性癲癇持續狀態監護與治療（成人）中國專家共識3ppt課件四個指南2010年歐洲神經病學學會聯盟成人癲癇持續狀態處理定義全面性驚厥性癲癇持續狀態( generalized convulsive status epilepticus，GCSE )-即每次全身性強直 陣攣( generalized t

3、onic -clonic seizure，GTC) 發作持續5 min 以上，或2次以上發作，發作間期意識未能完全恢復4ppt課件定義全面性驚厥性癲癇持續狀態( generalized co三個階段1、GTC 發作超過5 min，為第一階段GCSE，啟動初始治療，最遲至發作后20 min 評估治療有無明顯反應; 2、發作后20 40 min 屬于第二階段GCSE，開始二線治療; 3、發作后大于40 min 進入第三階段GCSE，屬難治性癲癇持續狀態( refractory SE，RSE) ，轉入重癥監護病房進行三線治療。5ppt課件三個階段1、GTC 發作超過5 min，為第一階段GCSE，超

4、級難治性癲癇持續狀態(super-RSE) 2011年在英國牛津舉辦的第3屆倫敦-因斯布魯克SE研討會上首次被提出。 當麻醉藥物治療SE超過24h，臨床發作或腦電圖癇樣放電仍無法終止或復發時(包括維持麻醉劑或減量過程中)，定義為super-RSE。6ppt課件超級難治性癲癇持續狀態(super-RSE) 2011年在英第一階段GCSE 的初始治療7ppt課件第一階段GCSE 的初始治療7ppt課件試驗1美國退伍軍人事務SE協作組于1990-1995年進行了國際上第一個關于SE治療的多中心RCT研究，該研究總共納入384例顯著GCSE（定義為發作持續時間超過10min）患者，比較了4種靜脈注射藥

5、物方案，即勞拉西泮（0.1mg/kg）、或苯巴比妥（15mg/kg）、或苯妥英鈉（18mg/kg）、或地西泮（0.15mg/kg）后續苯妥英鈉（18mg/kg）對終止發作的成功率。當用藥后20min內發作終止且60min內不復發被定義為治療成功。頭對頭比較分析發現勞拉西泮組優于苯妥英鈉組（P=0.001），而其他組間比較則無顯著性差異。8ppt課件試驗1美國退伍軍人事務SE協作組于1990-1995年進行了試驗22001年美國1項研究納入205例GCSE患者，由院前急救人員在救護車上分別對患者靜脈注射2mg勞拉西泮、5mg地西泮和安慰劑，結果勞拉西泮和地西泮的發作控制率相當，分別為59.1%和

6、42.6%。9ppt課件試驗22001年美國1項研究納入205例GCSE患者，由院前試驗32012年的RAMPART試驗是1項院前多中心非劣效RCT研究，納入748名成人患者，顯示肌肉注射10mg咪達唑侖和靜脈注射勞拉西泮4mg的發作控制率分別為73.4%和63.4%（P0.01），提示肌肉注射咪達唑侖的療效不劣于靜脈注射勞拉西泮，而前者在無靜脈通路情況下顯然占有優勢。10ppt課件試驗32012年的RAMPART試驗是1項院前多中心非劣效R結論對于GCSE 成人患者的初始治療，肌注咪達唑侖、靜注勞拉西泮、靜注地西泮( 不論是否后續苯妥英鈉) 和靜注苯巴比妥均能有效終止發作( A 級證據) ;

7、當發作持續時間大于10 min時，靜注勞拉西泮的有效性優于靜注苯妥英鈉( A 級證據) 。靜注地西泮和靜注勞拉西泮的有效性相當。未建立靜脈通路情況下，肌注咪達唑侖的有效性優于靜注勞拉西泮( A 級證據) ; 11ppt課件結論對于GCSE 成人患者的初始治療，肌注咪達唑侖、靜注勞拉建議:初始治療首選靜注10 mg地西泮( 25 mg / min ) ，1020 min 內可酌情重復一次，或肌注10 mg 咪達唑侖。院前急救和無靜脈通路時，優先選擇肌注咪達唑侖。12ppt課件建議:初始治療首選靜注10 mg地西泮( 25 mg / 第二階段GCSE 的治療13ppt課件第二階段GCSE 的治療1

8、3ppt課件試驗1 美國退伍軍人事務SE協作組的多中心RCT研究中，比較了初始治療失敗后續以二線治療的4組方案的發作控制率，分別是：勞拉西泮失敗后續以靜注苯妥英鈉、苯巴比妥失敗后續以靜注苯妥英鈉、苯妥英鈉失敗后續以勞拉西泮靜注地西泮加苯妥英鈉失敗后續以勞拉西泮，結果：顯示4組間的總控制率無顯著性差異。14ppt課件試驗1 美國退伍軍人事務SE協作組的多中心RCT研究中，試驗22007年印度1項單中心RCT研究，納入100例地西泮2次靜脈注射控制GCSE失敗患者，靜注丙戊酸組（20mg/kg）和靜注苯妥英鈉組（20mg/kg）的控制率分別為88%和84%（P0.05）。15ppt課件試驗2200

9、7年印度1項單中心RCT研究，納入100例地西泮試驗32011年我國宣武醫院1項RCT研究共納入66例靜脈注射地西泮（0.2mg/kg）控制GCSE失敗的患者，結果顯示丙戊酸（30mg/kg）靜脈注射后續靜脈泵注1-2mg/（kgh）維持和地西泮（0.2mg/kg）靜脈注射后續靜脈泵注（4mg/h）維持的控制率分別為50%和56%，兩組控制率相當。16ppt課件試驗32011年我國宣武醫院1項RCT研究共納入66例靜脈注試驗4015年另1項來自印度的RCT研究納入150名初始勞拉西泮治療失敗的GCSE患者，分別續以靜注苯妥英鈉（20mg/kg）、丙戊酸（30mg/kg）和左乙拉西坦（25mg/

10、kg），每組各50名患者，結果顯示發作控制率分別為苯妥英鈉組（68%）、丙戊酸組（68%）和左乙拉西坦組（78%），3組間無顯著性差異。17ppt課件試驗4015年另1項來自印度的RCT研究納入150名初始勞拉建議可選擇丙戊酸1545 mg/kg 6mg/( kgmin) 靜脈推注后續12 mg / ( kgh ) 靜脈泵注，或苯巴比妥1520 mg/kg ( 50100 mg/min ) 靜脈注射，或苯妥英鈉18 mg/kg ( 50 mg/min ) 或左乙拉西坦10003000mg 靜脈注射。18ppt課件建議可選擇丙戊酸1545 mg/kg 6mg/( kg第三階段RSE 的治療大約三

11、分之一的GCSE 患者將進入RSE。需轉入重癥監護病房，立即靜脈輸注麻醉藥物，以持續腦電圖監測呈現爆發抑制模式或電靜息為目標。應予以必要的生命支持與器官保護，防止因驚厥時間過長導致不可逆的腦損傷和重要臟器功能損傷。主要治療方案為靜脈輸注咪達唑侖、靜脈輸注異丙酚和靜脈輸注戊巴比妥。19ppt課件第三階段RSE 的治療大約三分之一的GCSE 患者將進入RS結論咪達唑侖較難實現腦電圖的爆發抑制模式，異丙酚則可能產生輸注綜合征，戊巴比妥心血管不良反應較大且國內難以獲得。優先選取哪種方案，目前尚缺乏高質量的RCT 研究證據。20ppt課件結論咪達唑侖較難實現腦電圖的爆發抑制模式，異丙酚則可能產生建議咪達

12、唑侖0.2mg/kg 負荷量靜注，后續持續靜脈泵注0.050.40 mg/ ( kgh )，或者丙泊酚2 mg / kg 負荷量靜注，追加12mg/kg 直至發作控制，后續持續靜脈泵注110 mg/( kgh) 。21ppt課件建議咪達唑侖0.2mg/kg 負荷量靜注，后續持續靜脈泵注super-RSE 的治療尚處于臨床探索階段，可能有效的手段包括: 氯胺酮麻醉、吸入性麻醉劑、電休克、免疫調節、低溫、外科手術、經顱磁刺激和生酮飲食等。建議: 權衡利弊后，謹慎使用。22ppt課件super-RSE 的治療尚處于臨床探索階段，可能有效的手段 后續處理1、終止標準為臨床發作停止、腦電圖癇樣放電消失和患者意識恢復。2、立即予以同種或同類肌肉注射或口服藥物過渡治療，如苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸、奧卡西平、托吡酯和左乙拉西坦等; 3、注意口服藥物的替換需達到穩態血藥濃度( 5