1、早期達(dá)標(biāo)，更多獲益優(yōu)化高血壓管理新策略 L.CN.GM.01.2014.1371主要內(nèi)容12“降壓達(dá)標(biāo)，挽救生命”是高血壓治療的目標(biāo)“早期達(dá)標(biāo)，更多獲益”是高血壓管理新策略主要內(nèi)容12“降壓達(dá)標(biāo)，挽救生命”是高血壓治療的目標(biāo)“早期達(dá)標(biāo)，更多獲益”是高血壓管理新策略血壓控制欠佳是心腦血管病死亡的主要原因51%的腦血管病死亡、45%的缺血性心臟病死亡與血壓控制欠佳有關(guān)；全球13%的死亡與高血壓相關(guān)，位居引起死亡的十大危險(xiǎn)因素之首WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selec

2、ted major risks2009WHO全球健康風(fēng)險(xiǎn)：特定危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的全球死亡和疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告：腦血管病死亡心臟病死亡高血壓相關(guān)死亡其他因素相關(guān)死亡血壓的小幅下降即可明顯減少心腦血管事件和死亡Verdecchia et al. J Hypertens. 2010;28:1356-1365.(30 項(xiàng)試驗(yàn); n = 221,024)SBP下降5mmHgDBP下降2mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降13%心肌梗死、卒中和心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降12% 2010版中國(guó)高血壓防治指南同樣強(qiáng)調(diào)： 血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的

3、最主要原因中國(guó)達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀：即使是1級(jí)高血壓，治療后血壓在140/90mmHg以上的病人比例仍高達(dá)48%胡大一等. 中華心血管病雜志. 2010年3月血壓140/90mmHg的患者比例2010年發(fā)表的China Status高血壓流行病學(xué)研究，調(diào)查22城市92家三甲醫(yī)院5086例高血壓患者。結(jié)果顯示，治療后仍有48%的1級(jí)高血壓患者血壓在140/90mmHg以上。60%只有把血壓降到目標(biāo)值以下，才能最好地減少事件和死亡。“降壓達(dá)標(biāo)，挽救生命”既是高血壓治療的目標(biāo)，也是中國(guó)高血壓管理需長(zhǎng)期堅(jiān)持的主題！主要內(nèi)容12“降壓達(dá)標(biāo)，挽救生命”是高血壓治療的目標(biāo)“早期達(dá)標(biāo)，更多獲益”是高血壓管理新策略讓病人早

4、一點(diǎn)看到療效如何提高血壓達(dá)標(biāo)率和病人滿意度？美國(guó)JNC8高血壓指南JNC8指南：1個(gè)月內(nèi)不達(dá)標(biāo)應(yīng)調(diào)整治療方案降壓治療的主要目的是降壓達(dá)標(biāo)并維持血壓達(dá)標(biāo)。若治療一個(gè)月內(nèi)血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)增加起始藥物的劑量或加用第二種降壓藥（噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI，ARB）在美國(guó)JNC7高血壓指南發(fā)布10年后，JNC8指南委員會(huì)終于在2013年12月18日發(fā)布2014美國(guó)JNC8指南。AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學(xué)聲明：對(duì)2、3級(jí)高血壓病人推薦在2-4周評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo)，若不達(dá)標(biāo)則調(diào)整治療方案SBP160mmHg或DBP100mmHg（2級(jí)及以上高血壓病人）：推薦聯(lián)合使用兩種降壓藥生活方式干預(yù)并采用

5、噻嗪類利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB或考慮ACEI聯(lián)合CCB推薦在2-4周后評(píng)估是否達(dá)標(biāo)若不達(dá)標(biāo)調(diào)整治療方案Hypertension. 2013;00:000000.研究顯示：醫(yī)生和病人都期望較早控制血壓醫(yī)生對(duì)達(dá)標(biāo)時(shí)間的期望：63% 期望1周內(nèi)起效，94%期望2周內(nèi)起效59%期望2周內(nèi)達(dá)標(biāo)，92%期望4周內(nèi)達(dá)標(biāo)病人對(duì)起效時(shí)間的期望：調(diào)研背景：19個(gè)城市，685名來(lái)自心內(nèi)科、腎內(nèi)科、神內(nèi)科、內(nèi)分泌科、老干科的醫(yī)生調(diào)研背景：北京253名心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)病人期望的降壓起效時(shí)間的判斷醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2013年12月31日，全科醫(yī)生周刊 p12早期達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)好，達(dá)標(biāo)早）的更多獲益：3. 顯著減少心腦血管事件2

6、. 盡早改善血管病變 提高病人治療信心和依從性早期達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)好，達(dá)標(biāo)早）的更多獲益：3. 顯著減少心腦血管事件2. 盡早改善血管病變1. 提高病人治療信心和依從性提升治療信心，減少停藥率，并減少達(dá)標(biāo)所需花費(fèi)血壓控制率低的主要原因之一是依從性差（1）醫(yī)生治療不積極（2）患者依從性差（3）缺乏慢病管理體系2013ESH/ESC高血壓指南：6個(gè)月后約1/3患者，1年后約一半患者停止起始治療方案血壓控制率低的主要原因：影響高血壓病人依從性的原因因感覺療效不佳，身體情況更糟而停藥療效不佳是高血壓病人依從性差的重要原因之一25%36%負(fù)擔(dān)不起治療費(fèi)用Am J Med Sci 2009;338(5):368

7、372.調(diào)查顯示，半數(shù)高血壓患者存在不良情緒，72%的患者想得到更好的血壓控制72%72%的患者在上一個(gè)月內(nèi)想過(guò)得到更好的血壓控制Am J Med Sci 2009;338(5):368372.研究旨在研究治療失望情緒，健康認(rèn)知力，生活方式，患者惰性的因素對(duì)降壓療效的影響。入組85例高血壓患者50%50%的患者或多或少存在疾病、治療相關(guān)的焦慮、抑郁等不良情緒治療前6個(gè)月因降壓療效不佳而頻繁更換治療方案顯著增加停藥風(fēng)險(xiǎn)治療開始6個(gè)月內(nèi)沒有更換處方治療開始6個(gè)月內(nèi)更換處方1次治療開始6個(gè)月內(nèi)更換處方2次及以上開始治療6個(gè)月后至3年的停藥風(fēng)險(xiǎn)CMAJ 1999;160:41-6入組22000名新診斷

8、的門診高血壓患者研究降壓療效和藥物種類對(duì)患者堅(jiān)持治療的影響7%25%數(shù)周內(nèi)達(dá)標(biāo)，患者依從性更高AJH 2001; 14:286292如果服藥后療效不佳，患者可能會(huì)懷疑藥物是不是真的有效，并自行停藥。數(shù)周內(nèi)達(dá)標(biāo)比數(shù)月內(nèi)達(dá)標(biāo)，患者依從性更高。當(dāng)在治療初期，血壓有明顯下降，最好是達(dá)標(biāo)時(shí)，表明治療的效果和服藥的重要性得到肯定，這會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生積極的心理影響。診室SBP（mmHg）診室 DBP（mmHg）TALENT：硝苯地平控釋片聯(lián)合替米沙坦，2周達(dá)標(biāo)Journal of Hypertension 2011, 29:600609TALENT研究旨在研究低劑量硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB對(duì)高血壓患者早期降壓作

9、用。入組327例SBP135mmHg，有合并癥的高血壓患者。分為3組：初始聯(lián)合治療：硝苯地平控釋片20mg + 替米沙坦80mg （n=164）初始硝苯地平控釋片20mg治療（n=89），初始替米沙坦80mg治療（n=74）平均血壓值（mmHg）影響高血壓病人依從性的原因因感覺療效不佳，身體情況更糟而停藥費(fèi)用高是高血壓病人依從性差的另一個(gè)重要原因25%36%負(fù)擔(dān)不起治療費(fèi)用Am J Med Sci 2009;338(5):368372.單藥治療若不能早期達(dá)標(biāo)，則需要加量或加藥，這無(wú)疑會(huì)增加治療費(fèi)用AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學(xué)聲明：在治療早期評(píng)估是否達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)可能需要加量、加藥等JNC

10、8高血壓指南中藥物滴定策略：起始單藥治療起始聯(lián)合治療2級(jí)及以上高血壓患者治療開始2-4周后評(píng)估是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)調(diào)整治療方案JNC8高血壓指南：治療開始后一個(gè)月內(nèi)評(píng)估是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)調(diào)整治療方案原藥加量加用第二種藥起始單藥治療加用第二種藥劑量調(diào)整ABC若不達(dá)標(biāo)若不達(dá)標(biāo)硝苯地平控釋片30mg或依那普利10mg 起始，4周未控制者硝苯地平控釋片加量至60mg，依那普利加量至20mg，單藥治療1/2級(jí)高血壓患者，觀察8周，硝苯地平控釋片達(dá)標(biāo)率達(dá)63.3%63.3%8周達(dá)標(biāo)率Arch Intern Med. 2001 Apr 9;161(7):965-71.硝苯地平控釋片治療1/2級(jí)高血壓，單藥達(dá)標(biāo)率高

11、達(dá)63.3%硝苯地平控釋片高效達(dá)標(biāo)，減少聯(lián)合用藥試驗(yàn)名稱治療所用CCB藥物目標(biāo)人群達(dá)標(biāo)所需平均藥物種類INSIGHT1硝苯地平控釋片糖尿病高血壓患者1.6ALLHAT2氨氯地平高血壓患者，36%合并糖尿病2IDNT3氨氯地平糖尿病腎病高血壓患者4HOT4非洛地平高血壓患者，8.4%合并糖尿病3.3目標(biāo)血壓140/90mmHg合并糖尿病患者目標(biāo)血壓為130/80mmHg1.Hypertension. 2003 Mar;41(3):431-6. 2.J Clin Hypertens. 2002;4393-405. 3.N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):851-60

12、. 4. Am J Kidney Dis. 2000 Sep;36(3):646-61.0%20%40%60%0%20%40%60%Lancet 2000; 356:366Lancet 2005; 366: 895第1年第3年第1年第3年增加15.6%增加33.5%聯(lián)合治療患者比例INSIGHT拜新同組ASCOT氨氯地平組硝苯地平控釋片使用者對(duì)聯(lián)合治療需求少32%37%39.1%52.2%聯(lián)合治療患者比例Hypertension Research. 2006.29: 789-796 Hypertens Res. 2008 Jul;31(7):1399-405.ADVANCE-Combi研究將高

13、血壓患者分為硝苯地平控釋片組(n=245)、氨氯地平組(n=260)，比較兩藥分別聯(lián)合纈沙坦的療效與氨氯地平組相比，長(zhǎng)效硝苯地平組達(dá)標(biāo)更高效，達(dá)標(biāo)所需費(fèi)用顯著更少降壓達(dá)標(biāo)率（%）77p0.001血壓達(dá)標(biāo)所需人均費(fèi)用（日元）98早期有效的降壓治療可以提高患者信心，提高患者治療的積極性和依從性，減少停藥率，從而提高降壓療效，減少心血管事件。早期達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)好，達(dá)標(biāo)早）的更多獲益：3. 顯著減少心腦血管事件2.盡早改善血管病變1. 提高病人治療信心和依從性綜合國(guó)內(nèi)外共識(shí)：高血壓本質(zhì)是心血管綜合征2005年ACC提出VHP（血管-高血壓-預(yù)防）：將血管疾病、高血壓和預(yù)防三者做為一個(gè)整體來(lái)對(duì)待2009年A

14、SH：高血壓是一種“由多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的心血管綜合征”2010中國(guó)高血壓防治指南：高血壓是一種“心血管綜合征”應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施應(yīng)關(guān)注對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)高血壓和血管損害共同導(dǎo)致器官損害和事件發(fā)生 血管結(jié)構(gòu)和功能異常 高血壓左心室肥厚等靶器官損害 卒中、心梗等心腦血管事件發(fā)生死亡 Journal of Hypertension 2013, 31:000000早期血壓達(dá)標(biāo)能盡早阻斷高血壓與血管間相互作用的惡性循環(huán)，延緩血管損害的進(jìn)展IMT、斑塊、PWV、脈壓等多個(gè)血管指標(biāo)是獨(dú)立于血壓的心血管事件預(yù)測(cè)因素頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨(dú)立于血壓水平

15、預(yù)測(cè)心血管事件1脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素1脈壓升高成為較強(qiáng)的冠心病事件預(yù)測(cè)因子。中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616與2013歐洲指南的推薦完全一致2010版中國(guó)高血壓防治指南強(qiáng)調(diào)：IMT硝苯地平控釋片干預(yù)血管病變證據(jù)充分Blood Pressure 2003;12(Suppl.1):22-29.股總動(dòng)脈基線IMT最大，病變最嚴(yán)重，硝苯地平控釋片對(duì)其改善更多管腔比率顯著改善管腔比率Journal of Hypertension 1995,14:1247-1255.改善冠脈斑塊容積Hypertension.2012; 59: 29-35斑塊血管結(jié)構(gòu)

16、指標(biāo)PWV長(zhǎng)期治療顯著改善PWVCardiovascular Drugs and Therapy 4：987-990,1990脈壓顯著改善脈壓，帶來(lái)卒中預(yù)防獲益Lancet 2000; 356: 36672; 增加冠脈直徑，改善內(nèi)皮功能，顯著優(yōu)于ACEIHypertension. 2005 Jun;45:1153-8. 內(nèi)皮功能血管功能指標(biāo)尿酸是擁有明確改善尿酸代謝證據(jù)的CCBJournal of Hypertension 2007, 25:17111718風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)早期達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)好，達(dá)標(biāo)早）的更多獲益：3. 顯著減少心腦血管事件2. 盡早改善血管病變1. 提高病人治療信心和依從性1個(gè)月內(nèi)有效降

17、壓可顯著減少心血管事件致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院1.01.21.4早期降壓有效患者*(n = 9336)非早期降壓有效患者(n = 5663)*早期降壓有效：治療1個(gè)月時(shí)血壓下降20mmHg/10mmHg或以上 *P 0.05; P 0.01.*0.88 (0.790.97)0.83 (0.710.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.761.04)0.87 (0.751.01)Odds Ratio（95%CI）Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2022-31.早期標(biāo)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的臨床研究

18、，15245名高心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者入組，隨機(jī)分為CCB組和ARB組。ACTION研究回顧性分析：硝苯地平控釋片治療6周時(shí)SBP控制越好，終點(diǎn)事件越少 一級(jí)有效性終點(diǎn)任何心血管事件心肌梗死致殘性卒中1.0SBP 126- 135- 118- 148 mmHgSBP 126- 135- 118- 148 mmHgSBP 126- 135- 118- 148 mmHgSBP 126- 135- 118- 148 mmHgHR (95% CI)European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心

19、絞痛，外周血管重建術(shù)因 CV事件死亡，心梗，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)，PTCA，CABG，致殘性卒中ACTION研究入組7665名穩(wěn)定性冠心病患者，其中3977名合并高血壓，隨機(jī)接受硝苯地平控釋片和安慰劑治療，平均隨訪4.9年。STONE研究：高血壓患者長(zhǎng)效硝苯地平有效降壓，減少59%的心血管事件STONE研究入選1632例老年高血壓患者（血壓160/90 mmHg），隨機(jī)分入長(zhǎng)效硝苯地平組（n=817）和安慰劑組（n=815），平均治療30月。J Hypertens. 1996 Oct;14(10):1237-45.事件（例）P=0.0001P=0.0001P=0.003P=0.036659%59%56%56%ACTION高血壓亞組：高血壓合并冠心病患者硝苯地平控釋片顯著減少各類心血管事件J Hyp