1、 第二章 臨床研究問題的提出和選題首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院趙冬臨床醫(yī)學(xué)八年制規(guī)劃教材臨床流行病學(xué)配套講義人民衛(wèi)生出版社 第二章 臨床研究問題的提出和選題首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞主要內(nèi)容第一節(jié) 概述第二節(jié) 如何提出和構(gòu)建臨床研究問題第三節(jié) 如何選擇臨床研究問題第四節(jié) 臨床研究問題實例剖析主要內(nèi)容第一節(jié) 概述臨床研究問題臨床流行病學(xué)-課件臨床研究問題臨床流行病學(xué)-課件從此頁開始是正文，標題均加粗，字號不小于32，建議用黑體非標題不加粗（小標題都可加粗），字號不小于28，建議用宋體。建議各位稍微做詳細點，使上課的老師好用。5?醫(yī)生在給病人看病時需要解決的基本問題是什么?我是什么病?我為什么得病?

2、這病嚴重嗎?如何治療?能治好嗎?我會死嗎?花多少錢?會有后遺癥嗎?您得的是XX病，主要原因是.比較嚴重，需要住院治療。我們會盡力治療 您的病。但是. 醫(yī)生需要 回答的基本臨床問題是疾病的診斷、治療和預(yù)后。從此頁開始是正文，標題均加粗，字號不小于32，建議用黑體非標臨床問題的類型診斷問題（確定疾病類型和病因）。治療和預(yù)防問題（選擇安全有效的防治方法）。預(yù)后問題（判斷和改善預(yù)后）。臨床問題的類型什么是臨床研究問題？ 臨床研究問題是尚無解決方法、尚無理性認識或尚無對策規(guī)范的臨床問題；臨床研究問題也可能是對一些已知的結(jié)論甚至已經(jīng)建立的理論提出的質(zhì)疑。什么是臨床研究問題？ 臨床研究問題的來源 臨床研究問

3、題來源于臨床需要解決的問題，而臨床研究問題的解決可提高和改善臨床實踐中對臨床問題的解決能力。 臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展就是基于不斷更新的臨床研究問題和這些研究問題所帶動的臨床和相關(guān)研究的進展。臨床研究問題的來源 臨床研究問題來源于臨床需要解疾病的診斷 疾病的診斷是臨床醫(yī)生面對患者時首先要解決的臨床問題，正確的診斷是正確治療的前提。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“診”包括通過望、聞、問、切了解病情，而“斷”則為在四診的基礎(chǔ)上對疾病做出判斷；英語診斷一詞“Diagnosis” 中的Dia 源自希臘語與拉丁語，意為識別（Cognitive, Recognize）, 后綴 - osis表示過程。疾病的診斷 疾病的診斷是臨床醫(yī)生

4、面對患者時首先要解許多疾病的診斷尚需要改善 在理想狀態(tài)下,醫(yī)生通過了解患者的病史、癥狀和體征，在輔助檢查的支持下做出正確和完整的疾病診斷（病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分期和分型診斷及并發(fā)癥的診斷）。但在臨床實踐中，臨床醫(yī)生的診斷決策可受多種因素的影響，其結(jié)果可能導(dǎo)致對疾病的診斷不明、誤診或漏診，這些影響因素常常是與診斷相關(guān)的研究問題的來源。許多疾病的診斷尚需要改善 在理想狀態(tài)下,醫(yī)生通過了與疾病診斷相關(guān)的研究問題（1）病因問題 隨著人類社會的發(fā)展和自然環(huán)境的變化，新的未知疾病不斷出現(xiàn)，準確識別和應(yīng)對這些新的疾病常常需要進行病因的研究； 絕大多數(shù)慢性病，如原發(fā)性高血壓、糖尿病、動

5、脈粥樣硬化性血管疾病和腫瘤，均為環(huán)境和遺傳共同作用的多病因疾病，因病因和發(fā)病機制的復(fù)雜和不明確尚無法進行準確的病因診斷,因此需要病因?qū)W的研究。與疾病診斷相關(guān)的研究問題（1）病因問題與疾病診斷相關(guān)的研究問題（2）不典型臨床表現(xiàn)的問題相當比例的患者并不具有醫(yī)生或患者本人所熟知的特定疾病的表現(xiàn)形式，這是誤診或漏診的常見原因。各種醫(yī)學(xué)雜志經(jīng)常發(fā)表一些具有不典型臨床癥狀和體征的常見疾病病例報告，以分享實踐經(jīng)驗，不斷積累對疾病表現(xiàn)形式的更全面的認識。 與疾病診斷相關(guān)的研究問題（2）不典型臨床表現(xiàn)的問題與疾病診斷相關(guān)的研究問題（3）需要早期診斷方法的問題 早期發(fā)現(xiàn)疾病可以早期治療，改善患者的預(yù)后，實驗室檢驗

6、技術(shù)和許多影像學(xué)的輔助診斷方法的快速發(fā)展，極大地拓展了人類認識疾病和健康問題的能力，并極大地提升了醫(yī)生診斷疾病的能力，這些技術(shù)在依然在不斷進步，推動著疾病早期診斷的研究進展。與疾病診斷相關(guān)的研究問題（3）需要早期診斷方法的問題與疾病診斷相關(guān)的研究問題（4）需要制定新診斷標準的問題 在臨床診斷疾病時，對正常和異常的劃分往往是二元的，即有病或無病。但疾病的發(fā)展常常是漸變與突變、量變與質(zhì)變相結(jié)合的過程，正常和異常之間常常缺少可明確感知的界限。因此，對疾病的診斷標準或診斷切點往往會具有不同程度的主觀性。切點的確定曾經(jīng)主要依據(jù)人群中相關(guān)生理指標的正態(tài)分布，但目前越來越多的診斷切點是依據(jù)觀察指標與危害性結(jié)

7、局之間的關(guān)系來確定的。與疾病診斷相關(guān)的研究問題（4）需要制定新診斷標準的問題與疾病診斷相關(guān)的研究問題（5）如何避免誤診和漏診的問題 誤診和漏診的原因可大致分成三類： 第一類：無錯之誤，如疾病缺少癥狀或出現(xiàn)不典型的臨床表現(xiàn)、患者拒絕必要的檢查或醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)膊〉恼J識不足或儀器設(shè)備的精度限制導(dǎo)致； 第二類：系統(tǒng)之誤，如儀器操作失誤和醫(yī)院管理系統(tǒng)中的缺陷導(dǎo)致的誤診； 第三類：認知性的錯誤，如因醫(yī)生的經(jīng)驗、知識和醫(yī)院的相關(guān)技術(shù)能力不足導(dǎo)致的誤診。 第一類錯誤是很難避免的，第二類、第三類是可以通過努力盡量避免的。對這些問題的研究和分析屬于診斷研究中實施環(huán)節(jié)的研究。與疾病診斷相關(guān)的研究問題（5）如何避免誤診

8、和漏診的問題疾病的預(yù)后 臨床醫(yī)學(xué)中的預(yù)后是指疾病發(fā)展過程中可識別的結(jié)局和在不同疾病階段對這些結(jié)局的預(yù)測。英文預(yù)后Prognosis一詞來源于希臘語的Prognostikos,意思為預(yù)知。疾病的預(yù)后 與疾病預(yù)后相關(guān)的研究問題（1）疾病自然史和臨床過程的研究 一個疾病從發(fā)生、發(fā)展到出現(xiàn)結(jié)局的過程稱為疾病的自然史。疾病的自然史可被劃分為四個階段，即生物學(xué)發(fā)病階段(一般難于檢出)、亞臨床階段(此階段器官組織已經(jīng)發(fā)生明顯的解剖學(xué)變化，但尚未明顯地影響生理功能，因此缺少臨床癥狀和體征)、臨床階段(出現(xiàn)癥狀或生理功能指標出現(xiàn)異常變化)、結(jié)局發(fā)生階段（出現(xiàn)并發(fā)癥、死亡、疾病好轉(zhuǎn)或痊愈）。疾病的自然史代表疾病在

9、人群中發(fā)生發(fā)展及結(jié)局的普遍規(guī)律。與疾病預(yù)后相關(guān)的研究問題（1）疾病自然史和臨床過程的研究與疾病預(yù)后相關(guān)的研究問題（2）影響預(yù)后的因素不明的問題 疾病的預(yù)后受多種因素的影響，研究各種影響預(yù)后的因素及對預(yù)后的影響程度非常重要。對疾病的治療就是通過改變可改變的預(yù)后因素，促進疾病的良性轉(zhuǎn)歸。由于疾病的預(yù)后是隨病因的作用強度、患者的病情發(fā)展和所接受治療的有效程度而動態(tài)變化的，所以往往需要動態(tài)的重復(fù)預(yù)測。預(yù)后研究類似病因?qū)W研究，只是起點為已經(jīng)患有疾病的人，而終點為疾病發(fā)展或接受治療后出現(xiàn)的各種結(jié)局；而病因?qū)W研究起點為尚未患疾病的人群，終點為發(fā)生或未發(fā)生特定的疾病。與疾病預(yù)后相關(guān)的研究問題（2）影響預(yù)后的因

10、素不明的問題 與疾病預(yù)后相關(guān)的研究問題（3）疾病預(yù)后的預(yù)測模型和預(yù)測工具的研究 疾病預(yù)后的預(yù)測模型以數(shù)學(xué)模型為基礎(chǔ)，根據(jù)患者所具有的臨床特征和出現(xiàn)良性/不良結(jié)局的概率，建立預(yù)后影響因素與不良結(jié)局危險的定量關(guān)系，并將其轉(zhuǎn)換成簡單的危險記分或危險分層標準，以及便于理解的圖表，作為臨床實踐中患者預(yù)后的定量判斷工具，以此幫助臨床醫(yī)生進行治療決策。如高膽固醇患者的危險分層，高血壓患者的危險分層，心絞痛患者的危險分層和腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測模型等等。 這些疾病預(yù)后的預(yù)測模型和預(yù)測工具的研究在臨床實踐中有很高的應(yīng)用價值。與疾病預(yù)后相關(guān)的研究問題（3）疾病預(yù)后的預(yù)測模型和預(yù)測工具的疾病的預(yù)防和治療 疾病的治療是臨床

11、醫(yī)學(xué)的核心，醫(yī)學(xué)（medicine）一詞本身就有治療（Art of healing）的含義。疾病診斷和預(yù)后判斷是為了確定健康問題和可能的結(jié)局，而治療則是為了解決健康問題。治療關(guān)注的是患者，目標是最大程度地去除或減輕疾病的損害。疾病的預(yù)防和治療 疾病的治療是臨床醫(yī)學(xué)的核心，醫(yī)學(xué)（預(yù)防和治療的主要方法 臨床醫(yī)學(xué)的治療方法包括藥物和非藥物，后者又包括手術(shù),理療、生活方式調(diào)整和心理治療等。治療也可以分成病因治療（如感染性疾病的抗生素治療），解剖學(xué)治療(去除或改變異常病變結(jié)構(gòu),如腫瘤手術(shù)切除和冠狀動脈內(nèi)擱放支架解決血管狹窄的問題），病理生理治療(通過干預(yù)人體的代謝和生理過程糾正異常,如大多數(shù)降血壓藥物、

12、調(diào)脂藥物等）。預(yù)防和治療的主要方法 臨床醫(yī)學(xué)的治療方法包括藥物和預(yù)防和治療的目標 因臨床醫(yī)學(xué)面對的主要為已經(jīng)患有各種疾病的患者,預(yù)防目標主要為預(yù)防疾病的再發(fā)生，也包括預(yù)防或延緩已經(jīng)發(fā)生的疾病的進展和預(yù)防對生命和健康危害較大的并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)防和治療的目標 疾病預(yù)防的分級慢性病預(yù)防通常根據(jù)所關(guān)注的人群和預(yù)防的目標分為三級： 一級預(yù)防：關(guān)注具有一定的危險因素但尚未出現(xiàn)某種 嚴重疾病的人群，預(yù)防的目標是減少發(fā)病的危險； 二級預(yù)防：關(guān)注已經(jīng)具有某種嚴重疾病的人群，預(yù)防的目 標是減少復(fù)發(fā)的危險、減少并發(fā)癥和提高長期生存率； 三級預(yù)防：關(guān)注的是終末期患者，而預(yù)防的目標是延長生 命，提高短期生存率。 疾病預(yù)

13、防的分級與疾病治療和預(yù)防相關(guān)的研究問題（1）新的治療方法的研究 包括對新的藥物和儀器、器械裝置等治療方法的研究，如對新藥或新儀器的臨床階段的評價或?qū)σ延械闹委熕幬锖蛢x器的新的治療功能的評價。主要的研究方法是隨機對照臨床試驗（RCT），評價的主要指標是藥物和治療儀器的安全性、有效性、等效性和非劣效性（和同功能現(xiàn)有治療方法相比）。對新的治療方法的研究是促進疾病治療進展的重要科學(xué)源泉。與疾病治療和預(yù)防相關(guān)的研究問題（1）新的治療方法的研究與疾病治療和預(yù)防相關(guān)的研究問題（2）臨床診治指南的更新 新治療方法的研究不斷產(chǎn)生大量新的臨床證據(jù)，不斷更新疾病治療的相關(guān)知識，促進了“臨床疾病防治指南”在形式、內(nèi)容

14、和制定過程上的標準化、科學(xué)化和不斷的更新。臨床指南應(yīng)代表當前某類疾病診斷和治療的最新認識，是臨床實踐的規(guī)范和指導(dǎo)性文件。世界衛(wèi)生組織和一些發(fā)達國家的學(xué)術(shù)機構(gòu)發(fā)布了指導(dǎo)指南制定的指南和判斷一部指南是否具有科學(xué)性的標準。一部好的臨床指南不僅指導(dǎo)臨床醫(yī)生為患者選擇當前最佳的治療方案，同時也能讓臨床醫(yī)生明確地了解哪些治療方法尚需要進一步的研究。目前已經(jīng)有系統(tǒng)的研究方法作為指南更新過程的科學(xué)支撐。與疾病治療和預(yù)防相關(guān)的研究問題（2）臨床診治指南的更新 與疾病治療和預(yù)防相關(guān)的研究問題（3）疾病臨床指南的實施研究 不斷更新的臨床治療知識和指南只有被臨床醫(yī)生應(yīng)用于臨床實踐才能真正使患者受益，但在更新的診治指南

15、和實際應(yīng)用之間普遍存在差距。影響更新的治療方法和治療理念在臨床實踐中應(yīng)用的因素很多，包括患者的依從性、醫(yī)生對新治療方法的知曉程度、信任程度和實施程度，社會保障程度和是否有醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督系統(tǒng)，這些問題催生了一個新的治療研究領(lǐng)域，即實施研究（lmplementation study）。實施研究的主要研究內(nèi)容是評價臨床指南在臨床實踐中的應(yīng)用狀況和影響因素，建立規(guī)范治療的評價指標體系（performance measure），建立規(guī)范的疾病診治的臨床路徑，促進臨床治療的優(yōu)化和規(guī)范，最大程度地改善臨床實踐的質(zhì)量，提高患者的依從性，使患者受益，并避免醫(yī)療錯誤，減少醫(yī)療糾紛。與疾病治療和預(yù)防相關(guān)的研究問題（

16、3）疾病臨床指南的實施研究與疾病治療和預(yù)防相關(guān)的研究問題（4）新的治療方法在真實的臨床實踐中的評價研究 主要是大規(guī)模的疾病注冊研究，通過持續(xù)大量的收集在常規(guī)臨床實踐接受治療的患者信息和進行隨訪，了解一些治療方法在“真實世界”（real world）的效果、不良反應(yīng)和影響治療效果的因素，也被稱為療效比較研究（comparable study）或真實世界研究（real world study）。這些注冊研究可為RCT研究提供補充，可對已經(jīng)上市后的藥物進行持續(xù)的監(jiān)測。與疾病治療和預(yù)防相關(guān)的研究問題（4）新的治療方法在真實的臨床與疾病治療和預(yù)防相關(guān)的研究問題（5）藥物流行病學(xué)和藥物基因組學(xué)研究 藥物流

17、行病學(xué)以研究人群中某種藥的藥效和安全性的變異及影響因素為主要目標。分子生物學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展也促進了藥物基因組學(xué)的研究。藥物基因組學(xué)主要研究遺傳基因變異與藥物代謝和藥物效果的關(guān)聯(lián)，希望能通過高通量的基因芯片識別對藥物具有不同反應(yīng)的個體，促進更有針對性的治療。藥物流行病學(xué)和藥物基因組學(xué)研究進展正在不斷挑戰(zhàn)以RCT結(jié)果指導(dǎo)的同一化的臨床治療策略，并將促進個體化治療領(lǐng)域的開拓和發(fā)展。與疾病治療和預(yù)防相關(guān)的研究問題（5）藥物流行病學(xué)和藥物基因組第二節(jié) 如何提出和構(gòu)建 臨床研究問題臨床研究問題臨床流行病學(xué)-課件 臨床實踐中提出臨床研究問題 在臨床實踐中，臨床醫(yī)師一方面不斷地將更新的疾病知識轉(zhuǎn)化為解決患者臨

18、床問題的具體決策，改善患者的健康，同時，也在反復(fù)驗證現(xiàn)有知識和診治技術(shù)是否能完全地解決患者的問題。臨床實踐是臨床研究問題的基本來源，而尚未解決的問題和不斷產(chǎn)生的新問題是不斷驅(qū)動臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展的動力。 臨床實踐中提出臨床研究問題提高在臨床實踐中提出臨床研究問題的能力臨床醫(yī)生如何提高自己在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題的能力呢? 在診治患者的實踐中，善于觀察，勤于思考； 適度地對現(xiàn)有的臨床醫(yī)學(xué)知識持謹慎的態(tài)度，保持好奇心和學(xué)習(xí)的態(tài)度； 對臨床上遇到的問題時有鍥而不舍的鉆研精神，求同和害怕招非議的心理都可能扼殺提出問題的能力； 學(xué)會查閱醫(yī)學(xué)文獻。提高在臨床實踐中提出臨床研究問題的能力文獻閱讀是提出和深化臨床研究

19、問題的重要途徑 閱讀文獻和專業(yè)書籍一方面幫助醫(yī)生了解所提出的問題的研究現(xiàn)狀，深化對所關(guān)注的問題的認識程度，得到方法學(xué)的啟示，另一方面，定期無特定目的游覽閱讀本學(xué)科或綜合的核心期刊的文章也會激發(fā)新的思路和提出新的想法。好的文獻綜述可以使人在較短時間內(nèi)對某一專題的研究問題、研究進展、已經(jīng)獲得的知識和尚需要繼續(xù)研究的問題得到系統(tǒng)的認識。 文獻閱讀是提出和深化臨床研究問題的重要途徑 閱讀文臨床診治指南是查閱臨床研究問題的工具書 標準的臨床診治指南對每一種治療或預(yù)防措施均按證據(jù)級別分類，并會對特定疾病目前在診斷、預(yù)防和治療上尚未解決的問題進行總結(jié)和論述，指明哪些治療或哪些特殊人群的治療還缺少證據(jù)并指出新

20、的研究方向。臨床診治指南是查閱臨床研究問題的工具書 標準的臨床關(guān)注科研規(guī)劃及資助的研究方向 科研管理機構(gòu)和各種科研基金會定期發(fā)布研究規(guī)劃和指南，指明研究的方向和需要研究的問題。我國科技部、衛(wèi)生部和地方科研管理機構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)站都會定期公布各種科研計劃或項目的招標指南，臨床醫(yī)生可以從中找到政府關(guān)注的健康問題和計劃資助的研究方向和研究項目。 關(guān)注科研規(guī)劃及資助的研究方向 科研管理機構(gòu)和各種科臨床研究問題的構(gòu)建 臨床實踐中每天都可以產(chǎn)生許多新的研究問題，但這些問題必須通過進一步的思考分析才能轉(zhuǎn)化成完整的臨床研究問題。一個清晰完整的研究問題是選擇合理正確的研究方法和組織研究的前提和基礎(chǔ)。 臨床研究問題的

21、構(gòu)建 臨床實踐中每天都可以產(chǎn)生許多新構(gòu)建臨床研究問題的目的 構(gòu)建研究問題的目的是為了使研究問題的定義、層次、涉及的范圍和相關(guān)的影響因素更加清晰明確。把研究問題和相關(guān)的因素界定清楚和考慮周全，繼而指導(dǎo)對研究題目的可行性評價和選擇研究設(shè)計。構(gòu)建臨床研究問題的目的 構(gòu)建研究問題的目的是為了使如何構(gòu)建臨床研究問題打破砂鍋問到底 臨床研究問題常常是從大量已知的醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)上提出的未知，臨床醫(yī)生首先應(yīng)具備扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和其他相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)知識，在遇到疑惑的問題時可以通過連續(xù)地問為什么而觸及問題的根源或從貌似偶然的現(xiàn)象中發(fā)現(xiàn)必然規(guī)律。如何構(gòu)建臨床研究問題打破砂鍋問到底 臨床研究問題如何構(gòu)建臨床研究問題打

22、破砂鍋問到底舉例： 一名胸外科醫(yī)師在做手術(shù)的肺癌患者中發(fā)現(xiàn)許多人伴有嚴重的骨質(zhì)疏松，他的連續(xù)的問題包括，肺癌患者為什么會合并嚴重的骨質(zhì)疏松呢？骨質(zhì)疏松與體內(nèi)哪些物質(zhì)的代謝密切相關(guān)？哪些因素與骨的主要成分鈣的代謝異常有關(guān)？最后他確定的研究問題是維生素D的缺乏是否與發(fā)生肺癌的危險有關(guān)聯(lián)。通過檢索研究文獻，這位醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這的確是一個非常值得進一步研究的問題。如何構(gòu)建臨床研究問題打破砂鍋問到底舉例：如何構(gòu)建臨床研究問題-建立工作模型 工作模型（working model）的方法是把中心的研究問題考慮為一個回歸模型的因變量。例如，如果研究問題是如何改善某種疾病的長期預(yù)后，可以先將該疾病的長期預(yù)后作為工作模

23、型的因變量考慮，并給予明確的定義，如長期是幾年？預(yù)后采用什么指標？接著將所有可能影響該疾病長期預(yù)后的因素列為自變量，也分別給予明確的定義。這樣就比較容易把研究問題和相關(guān)的因素界定清楚和考慮周全。如何構(gòu)建臨床研究問題-建立工作模型 工作模型（w如何構(gòu)建臨床研究問題-PICOT方法 PICOT方法于1995年提出，提供了臨床研究問題構(gòu)建時的邏輯框架或思路，當要提出一個研究問題時，特別是治療方法相關(guān)的研究問題，可以按照PICOT的思路加以充實和完善。如何構(gòu)建臨床研究問題-PICOT方法 PICOT方如何構(gòu)建臨床研究問題-PICOT方法P (Patient population of interest

24、): 代表需要研究的對象人群，或代表與研究對象相關(guān)的問題； I (Intervention or issue of interest): 代表對研究人群將采用的治療干預(yù)措施或與觀察的指標相關(guān)的問題； C (Comparison with another intervention/issue): 代表對照組和將給予的治療措施或觀察的指標； O (Outcome of interest)：代表與結(jié)局指標和相關(guān)的問題； T (Time frame)：代表時間，即擬開展的研究觀察時間和其他相關(guān)的時間安排；如何構(gòu)建臨床研究問題-PICOT方法P (Patient 如何構(gòu)建臨床研究問題-PICOT方法舉例

25、：臨床問題：患感染性單核細胞增多癥的患者何時能重新參加運動？臨床研究問題: P:患感染性單核細胞增多癥的兒童; I:在癥狀發(fā)生后的六周參加運動; C:與不參加運動的患病兒童相比; O:是否可增加脾臟破裂的危險？ T:六周。如何構(gòu)建臨床研究問題-PICOT方法舉例：如何構(gòu)建臨床研究問題-充分論證 通過和相關(guān)專家、同事和相關(guān)人員的充分討論及文獻的檢索閱讀，進一步確定要研究的問題和范圍,建立明確具體的研究目的和目標。研究問題與研究目的密切相關(guān)，研究目的實際上是從研究問題轉(zhuǎn)化而來，即研究問題往往為問題形式的研究目的，而研究目標則代表為了實現(xiàn)研究目的而確定的具體研究內(nèi)容。如何構(gòu)建臨床研究問題-充分論證

26、通過和相關(guān)專家、同第三節(jié) 如何選擇臨 床研究問題臨床研究問題臨床流行病學(xué)-課件如何選擇臨床研究問題？ 即使在提出和構(gòu)建臨床研究問題后，并不是每個研究問題都能夠最終選擇為真正可以開展的研究。如何在眾多的臨床研究問題中選擇出可能開展的研究題目呢？如何選擇臨床研究問題？ 臨床研究問題選題的基本標準臨床研究問題選題的基本標準包括：可行性重要性創(chuàng)新性符合倫理道德臨床研究問題選題的基本標準臨床研究問題選題的基本標準包括：臨床研究問題選題的FINER標準FINER標準由美國加州大學(xué)Stephen B. Hulley 教授等人在主編臨床研究設(shè)計一書中提出，與上述基本標準類似。 F (Feasible): 可行

27、性 I (Interest): 研究者本人的科學(xué)興趣 N (Novel): 創(chuàng)新性 E (Ethical): 符合倫理標準 R (Relevant): 與現(xiàn)有知識、臨床策略和將來研究的關(guān)聯(lián)性臨床研究問題選題的FINER標準FINER標準由美國加州大學(xué)選題的可行性 可行性是指完成擬開展的研究項目需要的條件是否具備。選題的可行性 可行性的內(nèi)容（1）技術(shù)可行性 (Technical Feasibility) 研究項目需要的技術(shù)能力是否可以滿足？如研究者是否具有相關(guān)的專業(yè)知識背景,是否有前期工作基礎(chǔ),是否具有符合研究需要的儀器設(shè)備和其他技術(shù)能力。可行性的內(nèi)容（1）技術(shù)可行性 (Technical Fe

28、as可行性的內(nèi)容（2）經(jīng)費可行性 (Economic Feasibility) 研究問題轉(zhuǎn)化成研究項目一般需要經(jīng)費或資源支持，應(yīng)根據(jù)研究者可能得到的經(jīng)費和相關(guān)資源支持強度判斷選擇的研究課題是否可行。可行性的內(nèi)容（2）經(jīng)費可行性 (Economic Feasi可行性的內(nèi)容（3）操作可行性 (operational feasibility) 操作可行性主要考慮擬開展的研究項目在具體實施階段的各個環(huán)節(jié)所需要的條件是否可能具備，如研究需要入選某種疾病的患者，根據(jù)樣本計算至少需要500名，而研究者無能力入選足夠的病例數(shù)，這樣，即使有技術(shù)能力和經(jīng)費支持也很難在時限內(nèi)完成研究課題。可行性的內(nèi)容（3）操作可行

29、性 (operational fe可行性的內(nèi)容（4）時間進程可行性(schedule feasibility) 研究者本人和研究團隊的時間安排，所申請的研究基金對項目的時間進程的要求和研究設(shè)計本身需要的時間是否符合。對復(fù)合型或綜合性、大團隊項目，還要具備協(xié)調(diào)各子項目團隊協(xié)同配合的能力。可行性的內(nèi)容（4）時間進程可行性(schedule feas選題的重要性 選題的重要性主要從研究需求的大小和來源，研究結(jié)果可能導(dǎo)致的變化或帶來的效益的角度來衡量。選題的重要性 選題的重要性的標準（1） 擬開展研究的疾病屬常見病和多發(fā)病，研究問題的解決可惠及較大的病患群體。如果屬于罕見疾病，擬研究的疾病應(yīng)對患者的健

30、康有較大的損害。選題的重要性的標準（1） 選題的重要性的標準（2） 擬開展的研究如果屬于國家或地區(qū)的研究規(guī)劃中列出的研究重點，研究的重要性將增加。選題的重要性的標準（2） 選題的重要性的標準（3） 研究結(jié)果應(yīng)具有較高的臨床應(yīng)用價值，并能在一定程度上改善臨床的診斷和治療現(xiàn)狀。選題的重要性的標準（3）選題的重要性的標準（4） 研究結(jié)果是否可證實或推翻以往的研究結(jié)果?是否可增加新的知識?是否具有一定的科學(xué)影響力？選題的重要性的標準（4） 選題的重要性的標準（5） 研究結(jié)果是否能產(chǎn)生一定的社會影響力？研究結(jié)果是否能被廣泛推廣或轉(zhuǎn)化成具有自主知識產(chǎn)權(quán)的相關(guān)產(chǎn)品？選題的重要性的標準（5）選題的創(chuàng)新性 創(chuàng)新

31、性是指研究問題和采用的研究方法具有原創(chuàng)性、獨特性和首創(chuàng)性，但在醫(yī)學(xué)臨床實踐工作中提出的研究問題不一定是新的問題，也往往不是從未有人研究過的問題，在方法學(xué)上大部分需要參考標準化的研究設(shè)計，但任何研究問題都應(yīng)當是尚無明確答案的問題，或已經(jīng)有明確的階段性答案，需要發(fā)展和完善。研究結(jié)果應(yīng)能增加新的知識或信息。選題的創(chuàng)新性 創(chuàng)新性是指研究問題和采用的研究方法具選題是否符合倫理標準 任何臨床研究的研究目的和研究過程都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)倫理標準。醫(yī)學(xué)研究的倫理性評價應(yīng)遵照普遍接受的指南，包括被國內(nèi)外廣泛接受的赫爾辛基宣言和GCP標準。選題是否符合倫理標準第四節(jié) 臨床研究問題 提出和選擇的 實例臨床研究問題臨床流行病

32、學(xué)-課件研究實例名稱研究的中文名稱: 美國多中心合作的雌激素/孕激素替代治療對心血管病結(jié)局的影響的隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗。研究的英文名稱: HERS（ Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study）研究實例名稱研究的中文名稱:背景 女性在進入更年期后女性相關(guān)激素水平明顯下降，由此帶來機體一系列病理生理變化和相關(guān)的臨床癥狀，臨床上稱為更年期綜合征。1942年開始在臨床應(yīng)用的雌激素替代療法（HRT）和其后改良的雌孕激素聯(lián)合替代療法，通過補充女性激素明顯地緩解了許多女性更年期的癥狀，曾一度成為女性更年期后的常規(guī)治療。同時，一些觀察性流行病學(xué)研究

33、發(fā)現(xiàn)女性在更年期后心血管病發(fā)病死亡危險大幅度增加，而采用女性激素替代治療的女性冠心病發(fā)病死亡危險較低，特別是那些已有冠心病病史的女性，復(fù)發(fā)的危險可降低35%到80%。背景 女性在進入更年期后女性相關(guān)激素水平明顯下降，臨床問題和臨床研究問題 臨床問題：更年期后的女性發(fā)生急性心血管病事件的危險明顯增加,臨床醫(yī)生是否應(yīng)該給這些女性,特別是已經(jīng)患有冠心病的患者采用激素替代治療,以降低急性事件的危險? 臨床研究問題:對更年期后的女性采用激素替代治療是否可使她們近期和遠期的冠心病復(fù)發(fā)和死亡的危險低于服用安慰劑的對照組女性。臨床問題和臨床研究問題 臨床問題：更年期后的女性發(fā)生急性心臨床研究問題的構(gòu)建 可以根

34、據(jù)PICOT的研究問題構(gòu)建思路，將上述的研究問題在HERS研究中轉(zhuǎn)化成完整的研究問題。臨床研究問題的構(gòu)建臨床研究問題的構(gòu)建-PICOT方法P (patient): 研究人群(1)5580歲的更年期后女性,自然停經(jīng)至少5年；或雖然自然停經(jīng)不到5年或接受了雙側(cè)卵巢切除術(shù)，但血清FSH（follicle-simulating hormone）水平高于40 IU/L和雌激素水平低于92pmol/L;臨床研究問題的構(gòu)建-PICOT方法P (patient): 臨床研究問題的構(gòu)建-PICOT方法P (patient): 研究人群 (2)患有冠心病（心肌梗死病史、曾接受過冠脈動脈血管成型術(shù)或冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)1支或多支冠狀動脈主要血管的管腔阻塞超過50%）。臨床研究問題的構(gòu)建-PICOT方法P (patient): 臨床研究問題的構(gòu)建-PICOT方法P (patient): 研究人群 (3)排除嚴重的未控制高血壓、未控制的糖尿病病和甘油；排除嚴重心功能不全的患者；排除在接受篩查前3個月內(nèi)曾采用性激素治療的患者。臨床研究問題的構(gòu)建-PICOT方法P (patient): 臨床研究問題的構(gòu)建-PICOT方法I