1、第五章 顱內壓增高 increased intracranial pressure 徐倫山 副教授 第三軍醫大學第三臨床醫學院 外科學與野戰外科學教研室 神經精神系統疾病教學組臨床顱內壓增高1第五章 顱內壓增高 increased intracran 患者林某，男性，30歲，頭痛、頭昏一年，加重一周伴嘔吐。檢查見視乳頭水腫，CT見腦積水。入院后予腦脊液分流術ventriculoperitoneal shunt ，術后好轉。2年后因分流過度再住院分流管調整術，下午5時手術完畢，夜23時出現頭痛，嘔吐，經治療后稍好轉，凌晨4時出現再次頭痛，早7時多出現頸肩部疼痛，8時咳嗽后呼吸停止。經及時剪斷分流

2、管引流搶救后好轉。病例一臨床顱內壓增高2 患者林某，男性，30歲，頭痛、頭 患者22歲，男性。酒后打架 右顳頂頭皮裂傷 縫合 半夜頭痛、嘔吐，未重視 再也沒醒 尸檢硬膜外血腫病例二臨床顱內壓增高3 患者22歲，男性。酒后打架病例二 重，在死亡的邊緣 頭痛 嘔吐 病情兇險，變化快 顱內壓增高共同特點臨床顱內壓增高4 重，在死亡的邊緣共同特點臨床顱內顱 內 壓 增 高 顱內壓增高是神經外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水、腦水腫、炎癥和某些畸形所共有的征象，由于上述疾病使顱腔內容物增多或顱腔容積縮小，導致顱內壓持續高于200mmH2O，而引起的相應的綜合征。 顱內壓 intr

3、acranial pressure,ICPIncreased intracranial pressure 臨床顱內壓增高5顱 內 壓 增 高 顱內壓增高是神 顱腔容積（14001500ml） 腦組織（80%） 腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF) (10%) 顱內血液（10%: 211) Cerebro-Spinal Fluid，CSF 臨床顱內壓增高6 顱腔容積（1 正常顱 內 壓側臥腰穿或腦室穿刺成人70200mmH2O兒童50100mmH2OLundberg 1960Quincke 1891兩種測顱內壓方式的區別？有無更理想的測壓方式？臨床顱內壓增高7 正常顱 內

4、壓Lundberg 1960Q顱內壓的調節主要是通過腦脊液量增 減來調節 生理波動：收縮期、呼氣ICP略增高；舒張期、吸氣ICP略下降；咳嗽、噴嚏、憋氣、用力等也引起顱內壓相應明顯波動。 顱內壓的調節與代償臨床顱內壓增高8顱內壓的調節主要是通過腦脊液量增 減來調節顱內壓的調節與代償顱內壓增高的代償與調節 顱腔總體積相對固定，顱內容物是非壓縮性的，要保持顱內壓力的正常，顱內容物總體積必須與顱腔的總容積相適應，其中的一內容物增減，其它二者必須有相應的改變。臨床顱內壓增高9顱內壓增高的代償與調節 顱腔總體積相對固定，顱顱腔容積 = 腦組織體積 + 腦血容量+ 腦脊液量 1400 1250 75 75

5、 基本不代 可部分代償 可完全代償。 臨界容積5%，當顱內容積增大達 8-10% ，嚴重顱內壓增高 顱內壓 腦脊液回吸收量分泌減少 ， 進入脊髓蛛網膜下腔量 顱內壓 顱內壓的調節與代償臨床顱內壓增高10顱內壓的調節與代償臨床顱內壓增高10體積壓力曲線Volume Pressure curveLangfitt 1965年 狗平坦部，顱內容積增加，顱內壓基本不增加，代償期陡直部，容積稍增加，顱內壓增高明顯，失代償期 危險體積壓力反應（volume-pressure response）臨床顱內壓增高11體積壓力曲線Volume Pressure curveLa顱腔內容物增加： 腦組織體積增加 顱內出

6、現占位性病變 腦血容量增加 腦脊液量增加顱腔變小： 狹顱癥 較大的凹陷骨折顱內壓增高的原因臨床顱內壓增高12顱腔內容物增加： 顱內壓增高的原因臨床顱內壓增高12 影響顱內壓增高的因素1.年齡2.病變的擴展速度3.病變部位4.伴發腦水腫程度 5.全身系統性疾病 臨床顱內壓增高13 影響顱內壓增高的因素1.年齡臨床顱內壓增高13病變的擴展速度 臨界點 體積/壓力關系曲線 體積壓力反應臨床顱內壓增高14病變的擴展速度臨床顱內壓增高141.年齡2.病變的擴展速度 臨界點 體積/壓力關系曲線 體積壓力反應3.病變部位4.伴發腦水腫程度 5.全身系統性疾病 臨床顱內壓增高151.年齡臨床顱內壓增高15顱內

7、壓增高的后果1.腦移位和腦疝2.腦血流量降低,導致腦缺血cerebralPerfusion pressure3.腦水腫4.Cushing反應5.胃腸道功能混亂及消化道出血6.神經源性肺水腫臨床顱內壓增高16顱內壓增高的后果1.腦移位和腦疝臨床顱內壓增高16臨床顱內壓增高17臨床顱內壓增高17庫欣， (Harvey William Cushing l869-1939) 美國著名的神經外科學家、生理和內分泌學家Cushing綜合征（Cushing syndrome）：腎上腺分泌過多糖皮質激素（主要是皮質醇）所致病癥的總稱.Cushing病（Cushing disease）：為垂體促腎上腺皮質激素（

8、ACTH）分泌亢進所引起的臨床類型顱腦外傷、腦腫瘤、或顱內神經外科手術后發生的應激性潰瘍稱為Cushing潰瘍。顱內壓增高失代償期，Cushing反應.臨床顱內壓增高18庫欣， (Harvey William Cushing l8顱內壓增高的臨床表現“三主征”頭痛:晨起重嘔吐：頭痛時視盤水腫 意識障礙及生命體征變化 急性者必定有意識障礙 兩慢一高：血壓，呼吸心率其他癥狀和體征： 頭皮靜脈怒張 頭顱增大臨床顱內壓增高19顱內壓增高的臨床表現“三主征”臨床顱內壓增高19腦回壓跡加深、顱骨變薄蝶鞍擴大和鞍背骨質吸收 小兒顱骨縫分離中線結構移位顱內壓增高的其他可見征象臨床顱內壓增高20腦回壓跡加深、顱

9、骨變薄顱內壓增高的其他可見征象臨床顱內壓增四、診斷根據臨床表現，尤其是三主征腰椎穿刺，有促使腦疝危險，慎重頭顱X線片CT、MRI、DSA臨床顱內壓增高21四、診斷根據臨床表現，尤其是三主征臨床顱內壓增高21診斷 (Diagnosis)對顱內壓增高的診斷，主要解決三個問題： 有沒有顱內壓增高？ 是什么原因引起？ 增高的程度？臨床顱內壓增高22診斷 (Diagnosis)對顱內壓增高的診斷，主要解決三個1.顱腦損傷:血腫、水腫、蛛血2.顱內腫瘤:部位、性質、速度3.顱內感染:膿腫、結核4.腦血管疾病:AVM、動脈瘤、腦出血5.腦寄生蟲病:腦囊蟲、包蟲 6.顱腦先天性疾病:先天性腦積水、狹顱癥等7.

10、良性顱內壓增高8.腦缺血缺氧 引起顱內壓增高的疾病臨床顱內壓增高23 引起顱內壓增高的疾病臨床顱內壓增高23顱內壓增高的治療原則 一、處理病因二、降顱內壓治療 脫水 激素 過度換氣 冬眠低溫 手術 占位性病變的清除 內外減壓術顱腔擴大術腦室外引流術腦脊液分流術臨床顱內壓增高24顱內壓增高的治療原則 一、處理病因占位性病變的清除 內外減本節小結顱內容物的構成顱內壓增高的定義壓力/容積曲線及臨床意義Cushing反應的概念顱內壓增高的“三主征”及處理原則臨床顱內壓增高25本節小結臨床顱內壓增高25第二節 急性腦疝Acute brain herniation臨床顱內壓增高26第二節 急性腦疝Acut

11、e brain herniati當顱腔內某一部位病變導致顱內壓力不均衡，致使腦組織從高壓區向低壓區移位，壓迫腦組織重要結構，引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。一、概念臨床顱內壓增高27一、概念臨床顱內壓增高27引起小腦幕切跡疝的常見病變及誘因顱內血腫顱內腫瘤顱內膿腫顱內寄生蟲及各種慢性肉芽腫腰穿（應高度重視的醫源性誘因）引起小腦幕切跡疝的常見病變及誘因 顱內壓增高的前提下，下述因素可誘發腦疝的發生：劇烈運動，用力排便，用力咳嗽，快速輸液，癲癇。臨床顱內壓增高28引起小腦幕切跡疝的常見病變及誘因顱內血腫引起小腦幕切跡疝的常腦疝的命名：根據疝發生的部位命名。臨床顱內壓增高29腦疝的命名：根據疝發生的

12、部位命名。臨床顱內壓增高29小腦幕切跡疝Transtentorial Herniation一側幕上壓力增高，使位于該側小腦幕切跡緣的顳葉海馬回、鉤回疝入幕裂孔下方下方，又稱顳葉鉤回疝臨床顱內壓增高30小腦幕切跡疝Transtentorial Herniati小腦幕切跡區的解剖：A.中央為中腦: 網狀上行激動系統、導水管、錐體束B.動眼神經由大腦腳內側經小腦幕切跡走向海綿竇外側壁C.大腦后動脈解剖學基礎臨床顱內壓增高31小腦幕切跡區的解剖：解剖學基礎臨床顱內壓增高31引起小腦幕切跡疝的常見病變及誘因意識障礙，同側瞳孔散大，對側肢體偏癱意識障礙 由嗜睡到昏迷瞳孔改變：病變同側開始縮小，隨后散大，晚

13、期雙側散大錐體束征：對側肢體偏癱，病理征陽性，去腦強直的表現小腦幕切跡疝的臨床表現臨床顱內壓增高32引起小腦幕切跡疝的常見病變及誘因意識障礙，同側瞳孔散大，對側典型小腦幕切跡疝臨床顱內壓增高33典型小腦幕切跡疝臨床顱內壓增高33枕骨大孔疝臨床顱內壓增高34枕骨大孔疝臨床顱內壓增高34枕骨大孔疝 概念：小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔擠向椎管中，又稱小腦扁桃體疝 臨床表現： 劇烈頭痛，反復嘔吐，生命體征紊亂，頸項強直，突然出現呼吸驟停、昏迷 少數情況下，顱內高壓發展緩慢，病人可無臨床表現，但經咳嗽、嘔吐、打噴嚏等誘發突然發生。 臨床顱內壓增高35枕骨大孔疝 概念：小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔枕骨大孔疝臨床顱內壓增高36枕骨大孔疝臨床顱內壓增高36處理原則有預見性，預防第一，防疝于未然，特別是枕骨大孔疝氣管插管及呼吸機（枕骨大孔疝）快速降顱壓，早期查明原發病，確定部位和性質，手術治療顳肌下減壓，后顱窩減壓術側腦室外引流 腦脊液分流術 臨床顱內壓增高37處理原則有預見性，預防第一，防疝于未然，特別是枕骨大孔疝臨床起死回生后顱窩小腦半球腦梗死 臨床顱內壓增高38起死回生后顱窩小腦半球腦梗死臨床