1、主動脈夾層病例討論 南昌大學第一附屬醫院心內科主動脈夾層病例討論 南昌大學第一附屬醫院心內科臨床資料 患者男性，歲腹痛、嘔血、暗紅色血便天入院 中上腹持續性鈍痛，陣發性加重。伴惡心、嘔咖啡渣樣胃內容物，排暗紅色血便。超提示“右腎小結石”，抑酸治療病情無好轉.：， 次分，：次分，, 皮膚粘膜無黃染，腹平軟，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未及，雙腎區無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。超：脂肪肝，膽囊壁毛糙，脾胰回聲均勻。 臨床資料 患者男性，歲臨床資料第天：乏力，無嘔吐及黑便，腹部陣痛。 (最高 )，檢查：血： *， ， *.血 ，大便 ，血總膽紅素,結合膽紅素 。抑酸抗感染降壓第天：乏力。仍有腹痛。

2、伴腹脹，腹瀉，水樣便，半小時次。 , 體檢無特殊，補液治療 臨床資料第天：乏力，無嘔吐及黑便，腹部陣痛。 (最高 )臨床資料第天： , 血 *， *第天：乏力，腹脹。腹瀉好轉，小時一次，水樣便，量不多。電解質正常。第天，晚點， , 觀察。點腹痛加劇，難以忍受，給予雙氯芬酸鈉塞肛。第天，腹痛緩解，腹瀉次天，黃水樣便。第天：晚腹痛加劇，果醬樣大便，無嘔吐。 . 血 *， *. 臨床資料第天： , 血 *， *討論還需完善哪些檢查？診斷考慮什么？討論還需完善哪些檢查？后續檢查第天: 提示 主動脈夾層，破口于左鎖骨下 動脈遠端左右，腹主動脈下方一破裂口，左髂總動脈處見一出口。診斷：主動脈夾層 型后續檢

3、查第天: 提示 主動脈夾層，破口于左鎖骨下 主動脈夾層病因基礎病理變化：動脈中層囊樣退行性變高血壓 （）動脈硬化馬凡氏綜合癥 （）先天性二葉主動脈瓣（）主動脈縮窄、大動脈炎、外傷及梅毒等。 主動脈夾層病因基礎病理變化：動脈中層囊樣退行性變臨床分型 分型 分型臨床分型 分型 分型臨床表現疼痛 突發急起劇烈持續胸部疼痛，向胸前及背部放射，隨夾層涉及范圍而可以延至腹部、下肢、上臂及頸部。疼痛劇烈難以忍受，起病后即達高峰，呈刀割或撕裂樣。少數起病緩慢者疼痛可以不著 休克虛脫與血壓變化 因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。或原有高血

4、壓，起病后劇痛使血壓更增高。 臨床表現疼痛 突發急起劇烈持續心血管癥狀主動脈瓣關閉不全心肌梗死，下壁多見心包填塞胸腔腔積脈搏改變，一側脈搏減弱或消失心血管癥狀主動脈瓣關閉不全其他癥狀神經癥狀 夾層延伸至主動脈分支頸動脈或肋間動脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙 壓迫癥狀 夾層壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑糞等癥狀；壓迫頸交感神經節引起霍納（）綜合征；壓迫喉返神經致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動脈可有血尿、急性腎衰及腎缺血后血壓增高 其他癥狀神經癥狀 肺炎？女, 歲。胸悶、氣促、咳嗽 周。無明顯誘

5、因發病, 伴刺激性干咳, 平臥時加重, 無明顯胸痛當地醫院 線檢查示雙下肺感染并胸腔積液, 按肺炎治療效果欠佳。既往無高血壓等病史體檢: 血壓左上肢 、右上肢 , 雙肺呼吸音粗、雙下肺呼吸音低。胸部線片示雙下肺感染并胸腔積液, 降主動脈增寬 心臟彩超檢查示升主動脈及主動脈弓內徑在正常范圍, 腔內未見異常回聲; 降主動脈近段擴張最終診斷：主動脈夾層 ，肺部感染。肺炎？女, 歲。胸悶、氣促、咳嗽 周。急性腎功能衰竭？男 歲,因左側腰部疼痛 天,加重 天。高血壓病史 年入院查體:血壓左上肢 , 右上肢 ,心、肺、腹檢查未見異常,腎功能 . 、 . ,心臟和肝膽脾胰彩超檢查未見異常。最終診斷：主動脈夾

6、層，急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭？男 歲,因左側腰部疼痛 天,加重 天。頭暈？女， 歲，間斷性頭暈 余年，加重 情緒激動出現頭暈加重，伴有頭部脹痛，無肢體活動障礙，經休息，癥狀不改善查體: . . ，神經科查體未見異常。給予降壓治療，血壓無明顯下降，測雙上肢收縮壓差異在. 最終診斷:主動脈夾層頭暈？女， 歲，間斷性頭暈 余年，加重 胰腺炎？女性， 歲，前突然出現腹部持續性疼痛，向腰背部放射，伴反復嘔吐及便血，高熱，血壓。淀粉酶，脂肪酶。急診在全麻下行左頸總，左鎖骨旁路下動脈人工血管旁路 主動脈腔內修復術術后患者病情重，腹腔干及腸系膜上動脈缺血嚴重，導致腸缺血和胰腺缺血，腸道再灌注損傷，腸道菌群

7、移位，腹瀉、低蛋白、高熱等并發癥。給予制酸藥物、抗凝、降溫、抗炎、腸內營養等，定期復查血淀粉酶和脂肪酶。 患者好轉出院胰腺炎？女性， 歲，前突然出現腹部持續性疼痛，向腰背部放射，低血糖？昏迷？男， 歲，因突發意識喪失洗澡時突發意識喪失，無胸痛、嘔吐及肢體抽搐。當地醫院查血糖，治療，無明顯好轉。既往有高血壓病和 型糖尿病史，口服藥物治療。淺昏迷，左側血壓，雙瞳等大等圓，直徑，疼痛刺激四肢可見活動，頸項軟，雙側病理征()。右側肱動脈摸不到，血壓測不到查血糖，頭顱 無明顯異常最終診斷：主動脈夾層低血糖？昏迷？男， 歲，因突發意識喪失脊髓炎？男， 歲，以突發胸痛、雙下肢無力、麻木 查 胸腰段脊髓正常，

8、腦脊液正常最終診斷：主動脈夾層脊髓炎？男， 歲，以突發胸痛、雙下肢無力、麻木 主動脈夾層覆膜支架置入 主動脈夾層覆膜支架置入診治經過術后當天 血 ，嗜睡， 次分 血 總膽紅素 結合 , 嗜睡， 尿 隱血 膽紅素 尿膽原 * 腹部超聲 肝膽胰脾未見異常。 , 輸 濃縮紅細胞 。天，嗜睡 ，膽紅素 結合 乙肝小三陽 輸血濃縮紅細胞診治經過術后當天 血 討論 嗜睡，嗜睡！進行性貧血！進行性膽紅素升高！原因？下一步診治？討論 嗜睡，嗜睡！后續治療，暗紅色血便 少量鮮紅 次， 肝功 膽紅素 結合 大便 治療：立止血 善寧 輸紅細胞 仍嗜睡 發現左側腰背部及皮下大片皮下淤血 ，精神好轉，頭暈。 精神好轉，

9、仍有頭暈 ，黃色稀便。 肝功 膽紅素 結合 出院 輕度頭暈。膽紅素 結合 后續治療，暗紅色血便 少量鮮紅 次，支架術后并發癥缺血性腦卒中 原因:移植物覆蓋優勢左椎動脈患者的左鎖骨下動脈,引起椎動脈急性閉塞; 主動脈弓部斑塊或附壁血栓脫落,引起腦栓塞; 術中控制性降壓或術中低血壓時間過長,引起的空氣栓塞截癱 脊髓缺血性損傷所致。支架術后并發癥缺血性腦卒中腔內隔絕系統性炎癥反應綜合征發熱白細胞增高血小板降低血沉增快腔內隔絕系統性炎癥反應綜合征發熱本患者并發癥思考貧血：消化道出血 缺血性腸病 （應激性潰瘍？） 溶血性貧血？ 皮下出血黃疸：毛細膽管阻塞性黃疸？（肝細胞與膽管系統供血差別) 溶血？嗜睡：失血 介入