1、抗心絞痛藥物學時抗心絞痛藥物學時 教 學 目 標掌握：抗心絞痛藥物的分類、藥理作用、作用機制、適應癥和注意事項。了解：心絞痛發生機制。2抗心絞痛藥物學時 教 學 目 標掌握：抗心絞痛藥物的分類、藥理作用、作用機制病例：李女士，66歲，勞累后有短暫胸骨后悶痛五年，前日因家庭瑣事造成心情郁悶，夜間熟睡后突感胸骨后絞痛，面色蒼白，出冷汗，含服速效救心丸后癥狀緩解。次日入院治療，確診為穩定型心絞痛。用藥：硝酸甘油 0.3mg 舌下含化 普奈洛爾 10mg 口服病例討論3抗心絞痛藥物學時病例：李女士，66歲，勞累后有短暫胸骨后悶痛五年，前日因家庭病例和用藥討論1. 誘發心絞痛的因素是情緒激動飽餐劇烈運動

2、吸煙經常吃魚肉2. 李女士最適宜的抗心絞痛藥是硝苯地平硝酸甘油維拉帕米地高辛嗎啡3. 硝酸甘油最正確的給藥方法是口服舌下含化吸入肌注靜滴4. 醫囑中普奈洛爾與硝酸甘油合用是為了克服硝酸甘油的哪個缺點血壓下降血管擴張耐受性頭痛顏面潮紅反射性心率加快4抗心絞痛藥物學時1. 誘發心絞痛的因素是2. 李女士最適宜的抗心絞痛藥是3. 第一節 概述心絞痛(angina pectoris)【定義】 冠狀動脈供血不足引 起的心肌急劇、暫時 的缺血與缺氧所引起 的臨床綜合癥。5抗心絞痛藥物學時 第一節 概述心絞痛(angina pectoris)【定義心絞痛(angina pectoris)【臨床表現】 疼痛-

3、陣發性胸骨后 壓榨性疼痛，可放射 至心前區與左上肢。6抗心絞痛藥物學時心絞痛(angina pectoris)【臨床表現】6抗心絞心絞痛(angina pectoris)【病理生理機制】 心肌組織氧的供需失衡，致心肌暫時性缺血、缺氧；代謝產物（乳酸、丙酮酸、組胺、鉀離子等）聚積心肌組織， 刺激心肌自主 神經傳入纖維 末梢引發疼痛。7抗心絞痛藥物學時心絞痛(angina pectoris)【病理生理機制】7抗 勞累性心絞痛(angina of effort) 穩定型心絞痛 初發型心絞痛 惡化型心絞痛 自發性心絞痛 (angina pectoris at rest) 臥位型心絞痛 變異型心絞痛 中

4、間綜合征 梗死后心絞痛 混合性心絞痛(mixed pattern of angina)心絞痛臨床分型不穩定型心絞痛特點：發作與心肌耗氧量無明顯關系，多發生于安靜狀態。發作時癥狀重、持續時間長，且不易被硝酸甘油緩解。特點：勞累性和自發性心絞痛混合出現，兼有勞累性和自發性心絞痛的臨床表現。這種心絞痛在臨床上實甚常見。 特點：由勞累、情緒波動或其他增加心肌耗氧量的因素所誘發，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解。變異型心絞痛,也稱血管痙攣性心絞痛。原因：由于在冠狀動脈狹窄的基礎上，該支血管發生痙攣，引起一片心肌缺血所致。特征：心絞痛在安靜時發作，與勞累和精神緊張等無關，變可因臥床休息而緩解，并伴有ST段抬高

5、的一種特殊類型危害：能導致急性心肌梗死、嚴重心律失常(包括室速、室顫)和猝死。 8抗心絞痛藥物學時 勞累性心絞痛(angina of effort)心絞痛臨【危害】心絞痛持續發作得不到及時緩解則可能發展為急性心肌梗死，故應采取有效的治療措施及時緩解心絞痛。9抗心絞痛藥物學時【危害】心絞痛持續發作得不到及時緩解則可能發展為急性心肌梗死心絞痛的治療【治療策略】緩解心肌的血氧供需矛盾及抗血栓。【藥理作用】舒張靜脈，減少回心血量，降低心臟前負荷，或（和）舒張外周小動脈，減少外周阻力，減輕心臟后負荷以降低心室壁張力，減慢心率，減小心肌收縮力從而降低心肌耗氧量。舒張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣或促進側支循環

6、的形成而增加冠狀動脈供血。抗血小板黏附、聚集，抑制血栓形成。10抗心絞痛藥物學時心絞痛的治療10抗心絞痛藥物學時硝酸酯類及亞硝酸酯類 硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯鈣通道阻滯藥（calcium channel bocker） 硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、哌克昔林-腎上腺素受體拮抗藥 普萘洛爾、吲哚洛爾、阿替洛爾、美托洛爾其他抗心絞痛藥物 卡維地洛-去甲腎上腺素受體阻斷藥 尼可地爾-新型的血管擴張藥 丹參酮II-A磺酸鈉-活血化瘀中藥丹參成分抗心絞痛藥物分類11抗心絞痛藥物學時抗心絞痛藥物分類11抗心絞痛藥物學時第二節 硝酸酯類及亞硝酸酯類硝酸甘油 硝酸異山梨酯 單硝酸異山梨酯nitr

7、oglycerin isosorbide isosorbide dinitrate mononitrate12抗心絞痛藥物學時第二節 硝酸酯類及亞硝酸酯類硝酸甘油 硝酸異山梨酯硝酸甘油【藥理作用】降低：心肌耗氧量。 通過擴張小靜脈、小動脈，心肌耗氧量 ，心臟前后負荷擴張：冠狀動脈，增加缺血區血液灌注。 改變心肌血流分布，改善缺血區供血：選擇性擴張心外膜較大輸送血管；增加心內膜下血供開放側支循環；增加缺血區血供（見下頁圖）保護：缺血的心肌細胞，抑制血栓形成。 硝酸甘油釋放NO，促進內源性前列環素等的生成與釋放，抑制血小板聚集和黏附。13抗心絞痛藥物學時硝酸甘油【藥理作用】13抗心絞痛藥物學時心絞

8、痛 應用硝酸甘油 非缺血區缺血區非缺血區缺血區輸送血管阻力血管硝酸甘油對冠脈血流分布的影響14抗心絞痛藥物學時心絞痛 應用硝酸甘油 非缺血區缺血【作用機制】美國藥理學家：佛契哥特、伊格納羅、穆拉德 發現NO是心血管系統的一種信號分子，硝酸甘油及其他有機硝酸酯類通過釋放NO氣體而舒張血管平滑肌，從而擴張血管。“一氧化氮之父”“偉哥之父”15抗心絞痛藥物學時【作用機制】美國藥理學家：佛契哥特、伊格納羅、穆拉德“一氧化16抗心絞痛藥物學時16抗心絞痛藥物學時【作用機制】NO生成：血管內皮細胞和神經細胞是NO的生成細胞，NO生成由一氧化氮合酶（NOS）催化，以L精氨酸為底物，以還原型輔酶 （NADPH

9、）作為電子供 體，生成NO和L瓜氨酸。NO擴散：血管內皮細胞 接受乙酰膽堿，引起胞內 Ca2+濃度升高，激活NOS， 細胞釋放NO，NO擴散 進入平滑肌細胞。17抗心絞痛藥物學時【作用機制】17抗心絞痛藥物學時【作用及機制】 在平滑肌細胞，NO與胞質鳥苷酸環化酶 （GTP-cyclase，GC）活性中心的Fe2結 合，改變酶的構象，導致酶活性的增強 和第二信使cGMP合成增多。cGMP可 降低血管平滑肌中的Ca2+濃度。引起血 管平滑肌的舒張，血管擴張、血流通暢。硝酸甘油：作為NO的供體，直接在平滑肌細胞內經谷胱甘肽轉移酶的催化釋放出NO。18抗心絞痛藥物學時【作用及機制】硝酸甘油：作為NO的

10、供體，直接在平滑肌細胞內經19抗心絞痛藥物學時19抗心絞痛藥物學時舌下含化：因“首過效應”，口服生物利用度僅為8%。舌下含服因其脂溶性高，極易通過口腔黏膜吸收。起效快：含服后2-5min即可起效，療效持續20-30min，血漿t1/2為2-4min。可經皮膚吸收：2%硝酸甘油軟膏或貼膜劑【體內過程】20抗心絞痛藥物學時舌下含化：因“首過效應”，口服生物利用度僅為8%。舌下含服因【臨床應用】各型心絞痛：穩定型（首選） 舌下含化可用于心絞痛急性發作，迅速終止發作，緩解癥狀。 急性心肌梗塞：靜滴，早期應用充血性心力衰竭：急性（靜脈給藥），慢性（長效制劑+強心藥）21抗心絞痛藥物學時【臨床應用】各型心

11、絞痛：穩定型（首選）21抗心絞痛藥物學時【不良反應】多數是由其血管擴張作用所致。局部全身面、頸皮膚潮紅頭暈、搏動性頭痛顱內壓眼內壓BP反射性心悸，誘發心絞痛體位BP暈厥長期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥用藥劑量大或反復應用易產生耐受性和依賴性可能與細胞內生成NO過程中需-SH基團，使胞內-SH氧化，致-SH衰竭有關。可間歇給藥或減小劑量。22抗心絞痛藥物學時【不良反應】多數是由其血管擴張作用所致。局部全身面、頸皮膚硝酸異山梨酯為長效制劑口服用于預防心絞痛23抗心絞痛藥物學時23抗心絞痛藥物學時第三節 鈣通道阻滯藥【總體評價】臨床用于預防和治療心絞痛的常用藥，特別是對變異性心絞痛療效最佳。本類藥具有

12、阻滯心肌細胞和平滑肌細胞的電壓依賴性L型鈣通道，抑制Ca2+內流，具有廣泛的藥理作用和臨床應用。包括抗心律失常及降壓作用。心肌缺血伴高血壓或心律失常者可選用其中某些藥物。24抗心絞痛藥物學時第三節 鈣通道阻滯藥【總體評價】24抗心絞痛藥物學時【常用藥物】硝苯地平 維拉帕米 地爾硫卓 nifedipine verapamil diltiazem25抗心絞痛藥物學時【常用藥物】硝苯地平 維拉帕米【抗心絞痛作用及機制】 阻滯Ca2+通道，抑制其內流而產生以下作用：降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，后負荷降低；心率減慢，收縮力降低；拮抗交感活性。舒張冠狀血管：擴張冠脈、側支循環開放 、抑制血小板

13、聚集，解除冠脈痙攣增加冠脈和缺血區血流量。 保護缺血心肌：減輕Ca2+ 超載；減少組織ATP分解，抑制黃嘌呤氧化酶激活和繼發性氧自由基產生；抑制缺血時cAMP堆積。26抗心絞痛藥物學時【抗心絞痛作用及機制】 阻滯Ca2+通道，抑制其內流而產抗心絞痛藥物學時培訓課件第四節 -腎上腺素受體拮抗藥【常用藥物】 普萘洛爾 阿替洛爾 美托洛爾（propranolol） （atenolol） （metoprolol）28抗心絞痛藥物學時第四節 -腎上腺素受體拮抗藥【常用藥物】 普萘洛爾 【藥理作用及機制】降低心肌耗氧量：阻斷-R心率減慢及收縮力降低耗氧減少；收縮力降低射血時間相對延長心室容積擴大 耗氧增加

14、（缺點）。總耗氧減少。改善缺血區血供：耗氧減少非缺血區血管阻力加大，缺血區血管舒張血流流向缺血區增多；心率減慢、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內膜缺血區。促進氧合血紅蛋白解離增加組織供氧。改善心肌代謝：降低游離脂肪酸，促進糖代謝，耗氧減少。抑制血小板聚集。29抗心絞痛藥物學時【藥理作用及機制】降低心肌耗氧量：阻斷-R心率減慢及收縮穩定型心絞痛：可用對伴有心律失常及高血壓者尤為適用不穩定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用【臨床應用】普奈洛爾：選擇性差 阻斷1-受體可抗心絞痛、減慢心率、降血壓； 但阻斷2- -受體可誘發支氣管哮喘和導致冠狀動脈痙攣。美托洛爾：選擇性強 阻斷1-受體可抗心絞痛30抗

15、心絞痛藥物學時穩定型心絞痛：可用【臨床應用】普奈洛爾：選擇性差30抗心絞痛【用藥注意事項】有效量個體差異較大（5mg-80mg），應從小量用藥。 久用停藥時，會加劇心絞痛的發作或心肌梗死，應逐漸減量。劑量過大可誘發心衰，可引起心動過緩，加重房室傳導阻滯。 心動過緩、低血壓、嚴重心功能不全者禁用，哮喘/慢阻肺禁用。31抗心絞痛藥物學時【用藥注意事項】31抗心絞痛藥物學時【抗心絞痛合理用藥原則】對癥選藥：按心絞痛類型選藥 勞累型（穩定型）-宜選用受體阻斷藥、硝酸酯類； 自發型及變異型心絞痛：宜選用鈣通道阻滯藥而不宜選用-受體阻斷藥。先快后慢 心絞痛快速發作時：應選用快速顯效劑型，快速給藥途徑解除癥

16、狀，如硝酸甘油片舌下含化。 再以長效制劑維持治療以減少或控制再發作，如消心痛（硝酸異山梨酯）、心痛定（硝苯地平）等。32抗心絞痛藥物學時【抗心絞痛合理用藥原則】對癥選藥：按心絞痛類型選藥32抗心絞抗心絞痛聯合用藥： 合理配伍使用，以增強療效減少不良反應。 1.硝酸酯類和受體阻斷藥合用： 如普萘洛爾+硝 酸異山梨酯。兩藥能協同降低耗氧量， 受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率 硝酸甘油可縮小受體阻斷藥所致心室容積擴大和外周阻力增高。 2.-受體阻斷藥和鈣拮抗藥合用： 如硝苯地平+受體阻斷藥。二者合用對降低心肌耗氧量起協同作用， 受體阻斷藥可消除鈣拮抗藥引起的反射性心動過速， 后者可抵消前者收縮

17、血管作用。33抗心絞痛藥物學時抗心絞痛聯合用藥：33抗心絞痛藥物學時【抗心絞痛合理用藥原則】掌握用藥劑量 一般情況：抗心絞痛藥物的效應取決于劑量大小。 過量使用：過量使用硝酸甘油非但不能使靜脈擴張降低前負荷而降低心肌氧耗、改善心絞痛，反而可引起小動脈擴張及反向性靜脈收縮造成心灌注降低，加重心絞痛。故應在抗心絞痛藥物療效不顯著時，及早就診而不能盲目自己加大劑量。34抗心絞痛藥物學時【抗心絞痛合理用藥原則】掌握用藥劑量34抗心絞痛藥物學時本章小結心絞痛的定義、癥狀、危害、病理生理機制心絞痛的臨床分型心絞痛的治療抗心絞痛的藥物分類及應用抗心絞痛合理用藥原則35抗心絞痛藥物學時本章小結心絞痛的定義、癥

18、狀、危害、病理生理機制35抗心絞痛藥本章小結【定義】冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇、暫 時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。【癥狀】陣發性胸骨后壓榨性疼痛，可放射 至心前區與左上肢。【危害】發展為急性心肌梗死【病理生理機制】心肌組織氧的供需失衡，致心 肌暫時性缺血、缺氧36抗心絞痛藥物學時本章小結【定義】冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇、暫36抗心絞本章小結心絞痛的臨床分型 勞累性心絞痛 穩定型 初發型 惡化型 自發性心絞痛 混合性心絞痛37抗心絞痛藥物學時本章小結心絞痛的臨床分型37抗心絞痛藥物學時本章小結心絞痛的治療【治療策略】緩解心肌的血氧供需矛盾及抗血栓。【藥理作用】 1.舒張靜脈，或（和）舒張外周小動脈，減慢心 率，減小心肌收縮力從而降低心肌耗氧量。 2.舒張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣或促進側支循環的形成而增加冠狀動脈供血。 3.抗血小板黏附、聚集，抑制血栓形成。38抗心絞痛藥物學時本章小結心絞痛的治療38抗心絞痛藥物學時本章小結抗心絞痛的藥物分類硝酸酯類及亞硝酸酯類（nitrates and nitrites） 硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯鈣通道阻滯藥（calcium channel bocker） 硝苯地平、維拉