1、 人感染H7N9禽流感 診療方案 人感染H7N9禽流感流禽感病毒禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。基因組為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素(H）和神經氨酸酶(N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1H16）和9個N亞型（N1N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內部基因來自于H9N2禽流感病毒。流禽感病毒禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。

2、禽甲型流感病正粘病毒科甲型流感病毒屬 PB2PB1HANPNAMPNSPA一個新的重配禽源性病毒： 6個內部片段來源于H9N2 新型傳染病，人類無抵抗性 正粘病毒科甲型流感病毒屬 PB2PB1HANPNAMPNSP大流行病毒禽病毒人病毒禽重組病毒禽病毒在豬中重組在人中重組可能導致大流行的禽人重組病毒的產生大流行病毒禽病毒人禽重組病毒禽在豬中重組在人中重組可能導致大高致病性禽流感病毒禽流感可分為三個類型高致病性禽流感病毒中致病性禽流感病毒低/非致病性禽流感病毒。高致病性禽流感病毒禽流感可分為三個類型傳染源主要為病、死禽和攜帶禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。人禽流感病人或隱性感染者作為傳染源的意義

3、非常有限。傳染源主要為病、死禽和攜帶禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。傳播途徑具體途徑可經呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染;或通過接觸病毒污染的環境傳播至人;不排除有限的非持續的人傳人。傳播途徑具體途徑可經呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排感染危險因素于禽流感病毒（H7N9）污染的環境和活禽宰殺市場等 與人禽流感病例直接接觸也可能與感染有關，但缺乏足夠證據 高危職業史：實驗室人員，禽病防治人員，動物疫情處置人員，醫護人員直接接觸禽類，尤其是病死禽（如宰殺病死禽）暴露感染危險因素于禽流感病毒（H7N9）污染的環境和活禽宰殺市場易感人群在發病前1周內接觸過禽類或者到過活禽

4、市場者，特別是老年人。高危人群12歲以下兒童與家禽（尤其是病死禽）密切接觸人群與病人密切接觸者（包括醫務人員）60歲以上老人合并嚴重基礎病人易感人群在發病前1周內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老發病機制和病理H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸-2,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸-2,6型受體(人流感病毒受體)，較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細胞(唾液酸-2,6型受體為主)結合，相對于季節性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞(唾液酸-2,3型受體為主)。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，可出現ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病

5、例下呼吸道病毒可持續陽性至病程的3周以上。發病機制和病理H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸-2,3潛伏期、癥狀、體征和臨床特點據流感的潛伏期及現有人感染H7N9禽流感病例的調查結果，潛伏期一般為34天,。患者一般表現為流感樣癥狀，如發熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發展迅速，多在發病37天出現重癥肺炎，體溫大多持續在39以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為急性呼吸根窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現胸腔積液等表現。潛伏期、癥狀、體征和臨床特點據流感的潛伏期及現有人感染H7N實驗室檢查1.血常規白細胞總數一般不高或降低

6、。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，可有血小板降低。早期白細胞總數一般不高或降低，重癥者減少，淋巴細胞絕對值減少，血小板降低.對我國內地發現的人禽流感病例分析，幾乎所有病例早期均有不同程度白細胞、淋巴細胞、血小板減少，合并細菌感染時，白細胞總數及中性粒細胞增加。診治該類病人時要密切監測，12天要復查一次外周血象，以便了解病情的變化。2.血生化檢查肺有部受累的人禽流感患者多有肌酸激酶肌酸激酶同功酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、大部分丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3.尿常規我國目前相當比例人禽流感患者（50%）尿常規發現蛋白尿（+-+），部分患者可見

7、鏡下血尿和管型等。實驗室檢查1.血常規實驗室檢查4.病原學及相關檢測。 抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、 呼吸道分泌物、氣管吸出物)，氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本。有病原學檢測條件的醫療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫療機構應留取標本盡快送指定機構檢測。(1)核酸檢測。對可疑患者呼吸道標本采用real-time PCR(或普通RT-PCR)檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉。有人工氣道者優先采集氣道內吸取物(ETA)。(2)甲型流感病毒抗原

8、檢測。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫療機構作為初篩實驗。(3)病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。(4)動態檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。實驗室檢查4.病原學及相關檢測。胸部影像學檢查發生肺炎的患者肺內出現片狀陰影。初病變形態可為斑片狀、大片狀、多片的、融合的單側或雙側肺實變，肺實質滲出陰影病淺淡，呈絮狀、磨玻璃樣密度，重癥患者病變進展迅速，1-2天內范圍擴大，密度加深呈肺實變密度，邊緣模糊，病變內可見“空氣支氣管征”， 病變多表現為兩肺彌漫性分布，沒有明顯的以段或葉劃分的特征，發生ARDS時病

9、變分發布廣泛。相當部分病例演變為“白在發病2天內肺部即可出現病變影像，早期多為小片狀影，呈單發或多發。病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實變影像。片狀影分布在雙側肺或主要位于一側肺。 （二）重癥肺炎 1. 片狀影像范圍超過3個肺野。 2. 12日內肺內病變增加50%以上。對于重癥肺炎患者，根據臨床要求每12天行胸片檢查。 胸部影像學表現符合以下一項時，提示病變嚴重。肺”樣改變，雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并胸腔積液。胸片不明確的病變應進一步胸部ct檢查。（一）病變早期胸部影像學檢查發生肺炎的患者肺內出現片狀陰影。初病變形態可為胸部影像學檢查（三）急性呼吸窘迫綜合征當胸部影像檢查出現下列表現

10、，提示發生急性呼吸窘迫綜合征（以下簡稱ARDS）。 1. 重癥肺炎的患者可能發生ARDS。尤其病變范圍占整個肺野的60%以上，或肺內實變影所占比例增大的患者。 2. X線胸片表現為“白肺”，是ARDS的典型征象。 3. 常規體位CT檢查顯示，位于肺部背側的病變主要為實變影，腹側為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現。胸部影像學檢查（三）急性呼吸窘迫綜合征典型病例的影像學表現（1） （圖一，發病第6天）右下肺片狀淡影 （圖二，發病第7天）右下肺大片狀濃密影 典型病例的影像學表現（1） （圖一，發病第6天） （圖二，典型病例的影像學表現（2） （圖三，發病第9天）右肺大片密實影，僅肺尖透亮帶，近似

11、“白肺”，左肺門影增濃 （圖四，發病第11天）右肺“白肺”典型病例的影像學表現（2） （圖三，發病第9天）（圖四，發病典型病例的影像學表現（3）（圖五，發病第17天）右肺病灶有所吸收，左肺片狀浸潤影，有縱隔氣腫影 典型病例的影像學表現（3）（圖五，發病第17天）診 斷1.流行病學史 有 發病前1周內接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例流行病學聯系。2.診斷標準(1)疑似病例:符合上述臨床表現，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學史。(2)確診病例:符合上述臨床表現，或有流行病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測

12、陽性或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。診 斷1.流行病學史診 斷(3)重癥病例: 符合下列任一條標準，即診斷為重癥病例:1. X線胸片顯示為多葉病變或48小時內病灶進展50% ;2. 呼吸困難，呼吸頻率24次/分;3. 嚴重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%;4. 出現休克、ARDS或MODS(多器官功能障礙綜合征)。易發展為重癥的危險因素包括:1. 年齡60歲;2. 合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態、孕婦等;3. 發病后持續高熱(T39)3天及3天以上;4. 淋巴細胞計數持續降

13、低;5. CRP、LDH及CK持續增高;6. 胸部影像學提示肺炎。出現以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現死亡，應當高度重視。診 斷(3)重癥病例: 符合下列任一條標準，即診斷為重癥病鑒別診斷應注意與季節性流感(含甲型H1N1流感)、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、中東呼吸綜合征(MERS)、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。鑒別診斷應注意與季節性流感(含甲型H1N1流感)、細菌性肺炎治 療隔離治療 對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。對癥治療 吸氧，根據缺氧程度可采用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。 高熱者可進行物理降溫

14、，或應用解熱藥物。3 咳嗽咳痰嚴重者可給予復方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。抗病毒治療 應盡早應用抗流感病毒藥物。治 療隔離治療抗病毒藥物使用原則 (1) 在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。 (2) 抗病毒藥物應盡量在發病48小時內使用。 (3) 對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發病 超過48小時也應使用。抗病毒藥物使用原則 (1) 在使用抗病毒藥物之前重點在以下人群中使用人感染H7N9禽流感病例;甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例;甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物:A.與疑似或確診病例有密切

15、接觸史者(包括醫護人員)出現流感樣癥狀;B.聚集性流感樣病例;C.1周內接觸過禽類的流感樣病例;D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例;E.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例;F.其他不明原因肺炎病例。(3)對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發病超過48小時也應使用。重點在以下人群中使用人感染H7N9禽流感病例;具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物A.與疑似或確診病例有密切接觸史者(包括醫護人員)出現流感樣癥狀;B.聚集性流感樣病例;C.1周內接觸過禽類的流感樣病例;D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例;E.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒

16、藥物的流感樣病例;F.其他不明原因肺炎病例。具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物A.與疑似或確診病例有密神經氨酸酶抑制劑(1)奧司他韋(Oseltamivir):成人劑量75mg每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥:體重不足15Kg者，予30mg每日2次;體重1523Kg者，予45mg每日2次;體重不足2340Kg者，予60mg每日2次;體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。(2)帕拉米韋(Peramivir):重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300600mg

17、，靜脈滴注，每日1次，15天，重癥病例療程可適當延長。目前臨床應用數據有限，應嚴密觀察不良反應。(3)扎那米韋(Zanamivir):成人及7歲以上青少年用法:每日2次，間隔12小時;每次10mg(分兩次吸入)。神經氨酸酶抑制劑(1)奧司他韋(Oseltamivir):離子通道M2阻滯劑目前監測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥，不建議使用。離子通道M2阻滯劑目前監測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金辨證中醫藥論治1疫毒犯肺，肺失宣降證(疑似病例或確診病例病情輕者)。癥狀:發熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節疼痛。舌紅苔薄，脈數

18、滑。舌紅苔薄，脈滑數。治法:清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量:銀翹散合白虎湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g黃芩15g、生甘草6g水煎服，每日12劑，每46小時口服一次。加減:咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥:可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液:痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。辨證中醫藥論治1疫毒犯肺，肺失宣降證(疑似病例或確診病例病情中醫藥辨證論治2.疫毒壅肺，內閉外脫證(臨床表現高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者)。癥

19、狀:高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。治法:解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量:宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g山萸肉15g、西洋參15g水煎服，每日12劑，每46小時口服或鼻飼一次。加減:高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸;肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣;中成藥:可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。以上中藥湯劑、中成藥和中

20、藥注射液不作為預防使用，應早期使用中西醫結合治療。中醫藥辨證論治2.疫毒壅肺，內閉外脫證(臨床表現高熱、急性加強支持治療和預防并發癥注意休息、多飲水、增加營養，給予易消化的飲食，維持水電解質平衡。如出現明顯低鈉血癥，應積極補充氯化鈉。對于低鉀血癥，應給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補鉀治療。須密切觀察病情，監測并預防并發癥。抗菌藥物應在明確繼發細菌感染時或有充分證據提示繼發細菌感染時使用。加強支持治療和預防并發癥注意休息、多飲水、增加營養，給予易消重癥病例的治療重癥H5N1流感患者表現為急性病容，呼吸急促（28-70次/分），呼吸窘迫。肺部查體可表現為肺部實變體征，聽診時可聞吸氣相濕啰音，累及胸膜時也

21、可聞胸膜摩擦音，個別患者胸部有壓痛感。重癥病例的治療重癥H5N1流感患者表現為急性病容，呼吸急促（重癥病例的治療對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，發生其它并發癥的患者應積極采取相應治療。 （一）氧療。患者病情出現下列情況之一，應進行氧療： 1. Sp0224bpm），呼吸困難或窘迫。 （二）呼吸功能支持。 . 機械通氣：患者經氧療（雙腔鼻管或面罩吸氧，氧流量5升/分鐘2小時，仍=92%，或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時，應進行機械通氣治療。重癥患者病情進展迅速，可較快發展為ARDS。在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行治療。ARDS治療中可發生縱隔氣腫、呼吸

22、機相關肺炎等并發癥，應當引起注意。 重癥病例的治療對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支重癥病例的治療（1）無創正壓通氣：出現呼吸窘迫和（或）低氧血癥、氧療效果不佳的患者，可早期嘗試使用無創通氣，推薦使用口鼻面罩。如果重癥病例經無創通氣治療效果欠佳，需及早考慮實施有創通氣。 （2）有創正壓通氣： 給予患者規范無創通氣治療2小時后，出現下列情況之一，應及時改行有創正壓通氣： 氧合指數0I）仍小于150； 呼吸困難或窘迫改善不明顯； 影像學檢查顯示，病變進展迅速。 建議對接受有創機械（通氣患者都應進行充分的鎮痛、鎮靜治療，要時考慮應用肌松劑。鑒于部分患者較易發生氣壓傷應當采用ARDS保護性通

23、氣策略。重癥病例的治療（1）無創正壓通氣：出現呼吸窘迫和（或）低氧重癥病例的治療 肺保護性通氣策略： 肺復張：注意氣壓傷及對循環的影響。 俯臥位通氣：注意通氣管道的管理及安全以及體位對循環的影響； 高頻振蕩通氣：對已發生氣壓傷患者可考慮使用高頻振蕩通氣； 體外膜氧合（ECMO）。應用ECMO指征為：經過積極的機械通氣治療，包括采用挽救性治療措施后，仍未能達到滿意的氧合；在PEEP15-20cmH20條件下0I80mmHg和/或pH=7.20（呼吸性酸中毒引起），持續6小時以上。重癥病例的治療 肺保護性通氣策略：一例患者的救治 主訴：發熱6天，呼吸困難2天加重1天35歲，女性，家庭主婦2013年

24、3月13日出現發熱，T高達40偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日當地醫院“阿奇霉素”等治療3月18日無緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當地醫院就診35一例患者的救治 主訴：發熱6天，呼吸困難2天加重1天353月18日胸片363月18日胸片363月18日化驗檢查血常規：白細胞 1.2*109/L，淋巴細胞 4%肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶：5400IU/L腎功能：正常乙肝病毒檢測：小三陽373月18日化驗檢查血常規：白細胞 1.2*109/L，淋巴細既往史抑郁癥病史兩年，口服氯氮平肥胖(165cm 90kg，體重指數：

25、33)家禽等接觸史：發病前4天曾到 菜場購買活雞38既往史抑郁癥病史兩年，口服氯氮平38 “頭孢”抗感染、普通氧療和無創通氣 胸悶、呼吸困難加重，SpO2監測顯示其降低至80%， 3月19日改為有創機械通氣 吸出大量淡血性稀薄痰液 呼吸機條件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O 于3月20日轉入我科3月18日-19日主要治療39 “頭孢”抗感染、普通氧療和無創通氣3月18日-19日主要治入院查體 鎮靜 HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90% 呼吸音增粗，左下肺聞及少量濕羅音 心臟、腹部查體(-)4

26、0入院查體 鎮靜 40 動脈血氣： PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 心臟指標： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml3月20日化驗檢查41 動脈血氣：3月20日化驗檢查41病史特點中年女性高熱、輕咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白細胞減低，淋巴細胞減低輕度肝功能異常肌酸激酶升高發病后快速進展為嚴重呼吸衰竭(5天出現呼吸衰竭)冬春交替時節42病史特點中年女性42入院診斷重

27、癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征病毒性心肌炎急性肝功能損傷抑郁癥43入院診斷重癥肺炎43胸 片3月18日3月20日44胸 片3月18日3月20日44病情分析炎致病菌：病毒？咽拭子采樣 血液檢查 非典型病原體？血清抗體檢測？ 痰涂片和痰培養呼吸衰竭：重度ARDS柏林標準肺ARDS輕度中度重度起病時間一周之內急性起病的已知損傷或者新發的呼吸系統癥狀低氧血癥P/F：201-300 并且 PEEP5P/F：200 并且 PEEP5P/F：100 并且PEEP10肺水腫來源不能被心功能不全或液體過負荷解釋的呼吸衰竭*X線胸片雙側浸潤影*雙側浸潤影*至少累積3個象限的浸潤影*45病情分析炎致病菌：病毒？咽拭子采樣 血液檢查柏林標準肺ARD治 療院內感染監測和防控抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸、維生素C加強痰液引流：物理治療、化痰免疫增強：胸腺肽+丙種球蛋白器官功能支持：維持組織