1、查體與臨床1.查體與臨床1.臨床查體 體格檢查是物理學診斷的核心部份。也是臨床醫生必須掌握的基本技能。體格檢查有很強的藝術性，一個訓練有素的醫生，在進行體格檢查時，手法正確，動作輕柔、協調，既不會使病人感到不適，又能獲得正確的檢查結果有利于疾病的診斷。2.臨床查體 體格檢查是物理學診斷的核心部份。也是臨床醫生重視查體 對一個疾病的診斷評估，國外有關資料表明；85%耒自病史及體查，10%耒自一般檢查；5%耒自特殊檢查。3.重視查體 對一個疾病的診斷評估，國外有關資料表明體格檢查在病歷描述中存在的問題1 .缺乏視觸叩聽基本功2 .人體重要解剖標志及查體正常與異常的判定標準掌握不準如:環甲膜 頸動脈

2、標志 胸骨角 膽囊點 輸尿管壓痛點 發育 營養 意識狀態 生命征 面容 言語障礙 體位 肌力 肌張力 肌容積 出血點 紫癜 瘀斑 血腫 瞳孔大小 腸鳴音 正常與異常呼吸音 羅音 心臟雜音 腹部的觸診 神經反射。4.體格檢查在病歷描述中存在的問題1 .缺乏視觸叩聽基本功4.3.體查中描述：“發育好”、“發育中等”、“自然面容”、“營養優良”、“營養好”、“語明”、“語言略含混”、“語言含糊”，“頸軟”。 4.四肢痛覺對稱”、“腹部扣鼓”、“腸鳴音正常活躍”、 “各瓣膜區未聞及病理性雜音”、各瓣膜區聽診區未聞及病理性雜音及心包摩擦音、“觸語顫均勻”。 5.視、觸、扣、聽、生命征、發育、營養、體位等

3、的描寫順序雜亂，采取自由化的方式 。 6.肛門生殖器寫成二陰。5.3.體查中描述：“發育好”、“發育中等”、“自然面容”、“營7.脈率與心率不一致，脈率快于心率。8.描述意識障礙用神志不清、意識不清等詞，應用輕、中、深度昏迷、譫妄等。9.皮膚粘膜無黃疸的描述是錯誤的，應描寫為無黃染。黃疸是黃染的病因，是由血清膽紅素增高所致。10.體格檢查中不易寫無明顯出血傾向。出血傾向不僅在皮膚粘膜 而且還應在內臟。只能描述皮膚粘膜無出血傾向，不代表內臟有無出血。11.發紺的描述為唇及肢端發紺，不易描述粘膜發紺。12.五官無異常者應頭顱五官大小形態無異常。不應寫五官端正(意義含糊)6.7.脈率與心率不一致，脈

4、率快于心率。6.13.頸靜脈是怒張不是曲張，怒張是壓力的變化，而曲張則是除壓力變化外還有形態的變化(下肢靜脈、腹壁靜脈)14.肝頸靜脈回流征：在肝臟腫大時考慮到是否為淤 血所致故做此實驗，非肝臟腫大時不必做。15.壓痛反跳痛不明顯、心臟擴大不明顯、似無雜音等：作為法律效應的病歷，用詞要準確，避免使用模棱兩可的字句。16.觸及不滿意、聽及不滿意。及乃到也，即然觸到則不應不満意但因患者不配合可以描述觸診或聽診不滿意。7.13.頸靜脈是怒張不是曲張，怒張是壓力的變化，而曲張則是除壓17.胸腹部靜脈曲張時除描述曲張靜脈還要描述血流方向(門靜脈阻塞時血流方向，臍以上向上，臍以下向下，下腔靜脈阻塞時血流方

5、向上，上腔靜脈阻塞時血流方向下。 18.心界的扣診應描述左、右心濁音界在各肋間的位置，而不是某處，如用心尖搏動位于某助間描述是錯誤的8.8. 根據最近衛生部高校診斷咨詢委員會的 要求，為了減少來回翻動病人，進行全身體格檢查時，應打破系統的界限，按照大的部位，將各系統檢查綜合起來進行。在進行測量體溫和血壓等生命體征和一般狀態檢查后，全身體格檢查的順序是：頭部頸部-前胸部背部腹部肛門直腸和生殖器上肢下肢-。按此順序，臥位病人只需坐起一次，坐位病人亦只需躺下一次。9. 根據最近衛生部高校診斷咨詢委員會的 要求 一、一般檢查：（1）測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 （2）觀察被檢查者發育、營養、體型、表情

6、、體位、意識。其中重點強調意識狀態如神志清楚、嗜睡、昏睡、昏迷、（輕 中 重）。譫妄、意識模糊、去皮層狀態、無動性緘默等。10. 一、一般檢查：（1）測量體溫、測量血壓：一般情況下測量左上肢，被檢查手臂（臥位時與腋中線在同一水平上，坐位時與第四肋軟骨平行，外展45度），氣袖下緣距肘窩2-3厘米，聽診器胸件放在肱動脈上，取動脈搏動最開始的音為收縮壓，取動脈搏動音消失時的壓力為舒張壓。連測量兩次，取其最低值。11.測量血壓：一般情況下測量左上肢，被檢查手臂（臥位時與腋中線脈搏檢查以食指中指無名指指尖并攏,平放在橈動脈近腕處.12.脈搏檢查以食指中指無名指指尖并攏,平放在橈動脈近腕處.12.發育（正

7、常、不正常）；營養（良好、中等、不良）。意識（思維、反應、情感、計算力、定向力等)，嚴重者 進行痛覺試驗、瞳孔及腱反射等。生命征(體溫、脈搏、呼吸、血壓) 、體位、瞳孔、皮膚、淺表淋巴結、甲狀腺、頸靜脈、胸骨角。13.發育（正常、不正常）；13.發育：通過身高、體重、智力與年齡之間的關系來判斷正常與不正常。描寫方式：正常、不正常。營養：根據皮膚、毛發、指甲、皮下脂肪、肌肉發育情況綜合判斷，描寫方式為良好、中等、不良。面容：只描述有特征性面容。描寫方式：急性面容、慢性面容、貧血面容、二尖瓣面容、腎病面容、甲亢面容、肝病面容等。體位：觀察病人在臥位時所處的狀態。描寫方式：自主體位、 被動體位、強迫

8、體位。14.發育：通過身高、體重、智力與年齡之間的關系來判斷正常與不正常語調與語態：言語過程中的音調及言語過程中的節奏。描寫方式：失音、失語（運動性失語及感覺性失語）、口吃。語言不暢、快慢不均、音節不清。15.語調與語態：15. 二、頭部檢查： 包括觀察頭部皮膚、頭發、頭顱外形，有無壓痛、包塊等。檢查眉毛、眼瞼，然后觀察眼瞼結膜、后穹隆結膜與球結膜。 眼球運動，鞏膜檢查，角膜及角膜反射。清醒病人不檢查角膜反射。觀察瞳孔，兩側對照，聚焦手電光圈，先查左側后查右側瞳孔。對光反射、集合反射檢查。檢查耳廓、外耳道、乳突，先左后右，檢查鼻腔、鼻竇、鼻通氣。口腔粘膜、牙齒、牙齦、咽部、舌、扁桃體。16.

9、二、頭部檢查： 眼球運動：檢查者伸右手示指，距被檢者眼前30-40cm處，囑被檢查者注視，手指水平向左外左上左下，水平向右外右上右下，共6個方向，檢查每個方向時，都要從中向外作。 17.眼球運動：檢查者伸右手示指，距被檢者眼前30-40cm處，囑直接對光反射：觀察瞳孔：兩側對照，聚焦手電光圈，先查左側瞳孔，手電光由外向內移動，直接照射瞳孔，觀察瞳孔有無縮小。間接對光反射：用手隔開雙眼，用手電光照射瞳孔，觀察對側瞳孔有無縮小。然后用同法檢查另一側瞳孔的直接和間接對光反射。18.直接對光反射：觀察瞳孔：兩側對照，聚焦手電光圈，先查左側瞳孔集合反射檢查：囑被檢查者注視1m以外的示指，然后將示指較快地

10、向眼球方向移動距眼球約10cm處，觀察兩側瞳孔縮小，兩眼球同時向內聚合。19.集合反射檢查：囑被檢查者注視1m以外的示指，然后將示指較快視頸部皮膚、血管及甲狀腺、氣管、頸部淋巴結。三、頸部：20.視頸部皮膚、血管及甲狀腺、氣管、頸部淋巴結。三、頸部：20頭頸部淋巴結觸診（雙手）：耳前耳后乳突區枕骨下區額下、頦下頸部（頸前區、頸外側區）鎖骨上窩（用雙手觸診）。注意：淋巴結檢查應滑動觸診，觸診頸部時讓被檢查者頭稍低，偏向檢查側。21.頭頸部淋巴結觸診（雙手）：耳前耳后乳突區枕骨下區額下甲狀腺觸診（在被檢查者前面觸診）：先查甲狀腺峽部，再檢查甲狀腺側葉，注意甲狀腺的輪廓、大小及形狀。聽診甲狀腺血管雜

11、音（左、右）22.甲狀腺觸診（在被檢查者前面觸診）：先查甲狀腺峽部，再檢查甲狀氣管位置檢查：將右手示指、環指分別放在被檢查者兩側胸鎖關節上，將中指置于氣管之上，觀察中指與示指、環指之間距離，判斷是否氣管位移。23.氣管位置檢查：將右手示指、環指分別放在被檢查者兩側胸鎖關節上解開衣服，充分暴露前胸部，視皮膚、胸壁靜脈、胸廓外形、呼吸運動、雙側乳房、腋窩淋巴結。四、前胸部及心肺部檢查24.解開衣服，充分暴露前胸部，視皮膚、胸壁靜脈、胸廓外形、呼吸腋窩淋巴結觸診（先左后右）：檢查者左手扶托被檢查者左前臂，向外上外展抬高45度，手指并攏，掌面貼近胸壁向上直達腋窩頂部滑動觸診腋窩外側壁。同法檢查右腋窩淋

12、巴結。25.腋窩淋巴結觸診（先左后右）：檢查者左手扶托被檢查者左前臂，向胸廓擴張度檢查：兩手掌及伸展的手指置于胸廓下面前側部，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，囑被檢查者深呼吸動作，比較兩手呼吸動作是否一致。26.胸廓擴張度檢查：兩手掌及伸展的手指置于胸廓下面前側部，左右拇語音震顫檢查：檢查者置雙手掌于被檢查者胸部的對稱位置，囑其以同等強度發“yi”長音，比較兩側相應部位語音震動感的異同。(多用低調，因敏感) 27.語音震顫檢查：檢查者置雙手掌于被檢查者胸部的對稱位置，囑其以前胸肺野叩診：板指平貼于肋于間隙，與肋骨平行，左右對比，自上而下叩診。28.前胸肺野叩診：板指平貼于肋于間隙，與肋骨平行，

13、左右對比，自上 肺野叩診 (前胸) 肺野叩診(肩胛間區) 肺野叩診(肩胛下區) 肺尖叩診29. 肺野叩診 (前胸) 肺野叩診(肩胛間區) 肺部聽診：左右對比，從肺尖開始，自上而下，注意呼吸音有無異常，有無羅音，有無胸膜摩擦音。必要時囑被檢查者作深呼吸動作。30.肺部聽診：左右對比，從肺尖開始，自上而下，注意呼吸音有無異磨擦音、捻發音的鑒別診斷：磨擦音： 捻發音:吸及呼時都可聽到 吸氣末可聽到壓力后增強 壓力后不變有時可觸到 不能觸到膈運動后可聽到 膈運動后不能聽到咳嗽后不變 咳嗽后可消失可同時伴有胸痛 無胸痛31.31.病理性呼吸音：(1)肺泡呼吸音的變化：減弱、增強、呼氣延長、粗糙、斷續。(

14、2)病理性管呼。(3)病理性混合性呼吸音。32.病理性呼吸音：32.五、心臟檢查33.五、心臟檢查33.心臟視診：心前區是否隆起（平視）。觀察心尖搏動及心臟異常搏動。心臟觸診：手指確定心尖搏動的位置、范圍（是否彌散）和強度（有無抬舉性搏動）。觸診心前區異常搏動（包括劍突下搏動）。手掌(必要時用魚際部)觸診心尖部和心底部震顫(部位和時期)及心前區有無心包摩擦感.34.心臟視診：心前區是否隆起（平視）。觀察心尖搏動及心臟異常搏心臟濁音界檢查：叩診先叩左界，再叩右界。左側從心尖搏動最強點外2-3cm處開始（看不見心尖搏動時，則從第5肋間左鎖骨中線稍外處開始）。沿肋間由外向內，叩至清音變濁，并作出標記

15、。如此自下向上叩至第二肋間。叩右界，則先沿右鎖骨中線，自上而下叩出肝界，于其上一肋由外向內叩出濁音界，往上叩至第二肋間，分別作出標記。然后用直尺測量并記錄心濁音界各標記點距正中線的距離。 35.心臟濁音界檢查：叩診先叩左界，再叩右界。左側從心尖搏動最強心臟聽診：內容：心率（1分鐘）、心律、心音（強度改變、心音分裂）、額外心音（奔馬律、二尖瓣開放拍擊音）雜音（部位、時期、性質、傳導、強度及與體位的關系）及心包摩擦音。聽診的順序按逆時針進行其順序：二、肺、主、主二、三(三尖瓣位于胸骨左緣第四五肋間)。36.心臟聽診：內容：心率（1分鐘）、心律、心音（強度改變、心音分六、背部檢查37.六、背部檢查3

16、7.肺定界及下界的移動度范圍檢查：先叩診左側，沿肩胛線自上而下，叩出平靜呼吸時的肺下界，囑患者深吸氣后屏住呼吸片刻，迅速自上而下叩出濁音界并作標記，再囑其深呼氣后屏氣，迅速再自下而上叩出上移的肺下緣，作標記。測量兩個標記點的距離，既為移動度。同樣方法再叩右側。正常肺移動度6-8厘米。38.肺定界及下界的移動度范圍檢查：先叩診左側，沿肩胛線自上而下， 背部聽診：呼吸音、羅音、語音共振，均為雙側對稱做。 活動頸部及腰部，檢查脊柱活動度及彎曲度、壓痛、直接及間接叩擊痛。 肋脊點、肋腰點檢查：肋脊點為背部第12肋與脊柱的夾角的頂點既為腎區叩擊痛點。肋腰點為第12肋與腰肌外緣的夾角的頂點。該兩點為腎臟疾

17、患常出現的壓痛點。39. 背部聽診：呼吸音、羅音、語音共振，均為雙側對稱做 順序：視、聽、叩、觸。（防觸導致腸鳴音的改變）七、腹部檢查40. 順序：視、聽、叩、觸。（防觸導致腸鳴音的改變）七腹部觸診：（1）淺觸診：即用掌指關節滑行觸摸，先檢查無病痛的部位，一般自左下腹開始，沿逆時針方向，注意腹壁的緊張度、壓痛、包塊。再做深觸診。（2）深觸診：檢查深部的壓痛、反跳痛、腫塊（位置、大小、形態、質地、壓痛、搏動、移動度及與腹壁的關系），要求病人腹肌放松，用手掌及腕關節的力量。（3）反跳痛：即在深壓痛的基礎上突然松開手指加劇為反跳痛。41.腹部觸診：（1）淺觸診：即用掌指關節滑行觸摸，先檢查無病痛的肝

18、臟觸診：雙手觸診法。沿右鎖骨中線，從髂前上棘連線處開始，與呼吸動作配合（注意吸氣時的手指上抬速度要落后于腹壁的抬起），漸向肋緣移動。然后在腹前正中線觸診肝臟左葉，從臍部開始，自下至上，與呼吸運動配合。注意肝臟的大小外，還應查其質地、表面、邊緣、壓痛、搏動。肝大時要作肝頸回流征的檢查。42.肝臟觸診：雙手觸診法。沿右鎖骨中線，從髂前上棘連線處開始，脾臟觸診：檢查者的左手掌置于其左腰部第7-10肋處，右手掌與肋弓大致呈垂直的方向，自臍部隨呼吸運動向肋弓方向觸。必要時可右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲。注意脾臟的質地、表面情況、有無壓痛。脾臟重度腫大時則可測量三條線。左肋下3公分為輕大，3-臍為中大

19、，超過臍則為高度腫大。胰腺正常不能觸及。 43.脾臟觸診：檢查者的左手掌置于其左腰部第7-10肋處，右手掌與墨菲氏征：左手平放于病人的右肋緣部，將左手的大拇指勾壓于腹直肌的外緣與右肋弓交界處（膽囊點，）囑病人深吸氣時，如有觸痛，而無吸氣停則為膽囊觸痛。如在吸氣的過程中因疼痛而終止吸氣則為墨菲氏征陽性。 44.墨菲氏征：左手平放于病人的右肋緣部，將左手的大拇指勾壓于腹直腎臟的檢查及季肋點輸尿管壓痛檢查：檢查者左手在腰部托起腎臟，右手掌平放在右上腹部配合呼吸觸診。同樣方法檢查對側。季肋點（第10肋骨前端，相當腎盂）即前腎點。上輸尿管在臍水平線上腹直肌外緣，中則在髂前上棘水平腹直肌外緣。 45.腎臟

20、的檢查及季肋點輸尿管壓痛檢查：檢查者左手在腰部托起腎臟，46.46.液波震顫檢查：用于檢查腹水病人，一手掌輕貼被檢查者的腹壁一側，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側腹壁。如有腹水，則手掌有水波感，再叫助手將尺側緣壓在中間即臍部腹部正中線上。再叩一次如水波感消失，則為腹壁脂肪傳導。振水音檢查：沖擊觸診法振動胃部，即可聽到氣、液的沖擊聲音。檢查脾區、肝區、腎區叩擊痛47.液波震顫檢查：用于檢查腹水病人，一手掌輕貼被檢查者的腹壁一側移動性濁音：平臥位從臍部向兩側叩診。如有腹水則中間為鼓音，腹側壁為濁音。轉向對側位后，聽音的變化，如出現濁音區隨體位變動的情況，為移動性濁音陽性。一般要有1000毫升的水時，才會清楚的叩出。48.移動性濁音：平臥位從臍部向兩側叩診。如有腹水則中間為鼓音，腹腹