1、心力衰竭內科學心力衰竭內科學心力衰竭內科學2解剖與功能2020/12/192通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養文學情趣；心力衰竭內科學心力衰竭內科學心力衰竭內科學2解剖與功能2022解剖與功能2020/12/1922解剖與功能2020/12/1926Just heart failure !what is heart failure？2020/12/1936Just heart failure !what is h3 心臟的血液循環2020/12/1943 心臟的血液循環2020/12/1947流行病學65歲以上老年人7.4%心衰人群發病率1.5-2%2020/12/1957流行病學

2、65歲以上老年人心衰人群發病率2020/12/198 危害心力衰竭 心律失常住院增加生活質量降低影響器官功能癥 狀死亡心律失常生活質量降低影響器官功能癥 狀死亡住院增加2020/12/1968 危害心力衰竭 心律失常住院增加生活質量降低影響器官功能癥9心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協調性心臟機械結構完整性原發性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢心衰的病因2020/12/1979心排血量心肌收縮力前負荷后負荷心率

3、房室收縮協調性心臟機械結10誘因壓死牦牛的最后一顆草2020/12/19810誘因壓死牦牛的最后一顆草2020/12/1982020/12/1992020/12/199消除誘因，糾正心衰2020/12/1910消除誘因，糾正心衰2020/12/191011病理生理機制LVEDV心臟指數正常心力衰竭Frank-Staling 機制2020/12/191111病理生理機制LVEDV心臟指數正常心力衰竭Frank-S122. 心肌肥厚（主要針對后負荷增加）向心性肥大離心性肥大2020/12/1912122. 心肌肥厚（主要針對后負荷增加）向心性肥大離心性肥大13神經內分泌系統活性增強SNSRASS

4、體液因子變化2020/12/191313神經內分泌系統活性增強SNSRASS 體液因子14 SNS與HF心肌收縮力、HR心肌細胞毒性心臟重塑心臟交感神經興奮1受體 2受體 1受體 NE/NA外周血管收縮2020/12/191414 SNS與HF心肌收縮力、HR心臟重塑心臟交感神經興15（2）RAS與HF腎血流量降低腎素血管緊張素原AngIACEAngII刺激分泌醛固酮醛固酮2020/12/191515（2）RAS與HF腎血流量降低腎素血管緊張素原AngIA16 RAS系統與心力衰竭心臟組織及細胞重塑2020/12/191616 RAS系統與心力衰竭心臟組織及細胞重塑2020/12172. 精氨

5、酸加壓素（AVP） 腦垂體分泌AVP心房牽張受體敏感性下降抗利尿周圍血管收縮水潴留后負荷增加2020/12/1917172. 精氨酸加壓素（AVP）腦垂體分泌AVP心房牽張受體18ANP與BNP：評定心衰進程和判斷預后的指標心房壓力增高ANP心室壓力增高BNP擴張血管增加排鈉對抗腎上腺素、RAS等的水鈉潴留2020/12/191818ANP與BNP：評定心衰進程和判斷預后的指標心房壓力增高19動也不喘 不動不喘 動則氣喘不動也喘NYHA分級方案級級級級功能評價2020/12/191919動也不喘 不動不喘 動則氣喘N20肺淤血 心排出量減低左心衰竭2020/12/192020肺淤血 左心衰竭2

6、020/12/192021HR，舒張期縮短，冠脈供血不足；回心血量，肺淤血加重。端坐時，血液轉移到腹腔及下肢，減輕肺淤血；端坐時，膈肌下移，通氣改善；胸腔容積減少，肺活量減少；迷走神經興奮，使支氣管收縮，氣道阻力增加；回心血量增加，加重肺淤血。2020/12/192121HR，舒張期縮短，冠脈供血不足；端坐時，血液轉移到腹腔22 肺淤血 2020/12/192222 肺淤血 2020/12/192223 2. 體征： 原心臟病體征 HR 奔馬律 紫紺 兩肺底濕啰音 （下垂部位）、哮鳴音 2020/12/192323 2. 體征：2020/12/192324 右心衰竭體靜脈淤血勞力性呼吸困難20

7、20/12/192424 右心衰竭體靜脈淤血勞力性呼吸困難2020/12/125 右心衰竭體征水 腫-下肢下垂性、對稱性、壓陷性2020/12/192525 右心衰竭體征水 腫-下肢下垂性、對稱性、26頸靜脈征-頸靜脈怒張、頸靜脈搏動 肝頸靜脈反流征2020/12/192626頸靜脈征-頸靜脈怒張、頸靜脈搏動2020/12/1927腹水2020/12/192727腹水2020/12/1927282020/12/1928282020/12/192829輔助檢查之X-ray2020/12/192929輔助檢查之X-ray2020/12/192930胸部X線片-肺淤血2020/12/193030胸部

8、X線片-肺淤血2020/12/1930KerleyB線2020/12/1931KerleyB線2020/12/1931312020/12/1932312020/12/193232球囊漂浮導管（Swan-Ganz catheter）2020/12/193332球囊漂浮導管2020/12/193333血流動力學監測中心靜脈壓（CVP）左心房壓（LAP）肺動脈壓（PA）肺動脈楔壓（PAWP）動脈血壓（ABP）2020/12/193433血流動力學監測2020/12/193434鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別 右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多

9、見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見 有過敏史癥 狀常在夜間發生，坐起或站立后可緩解嚴重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征治 療強心利尿擴管有效氨茶堿、激素2020/12/193534鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別 右心衰需與治療2020/12/1936治療2020/12/193635 利尿劑保鉀利尿劑（安體舒通） 噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）袢利尿劑（速尿 ）2020/12/193735 利尿劑保鉀利尿劑（安體舒通）噻嗪類36 藥 物起始劑量（日）最大劑量（日）作用

10、時間袢利尿劑 丁尿酸 速尿 托塞米0.5-1mg, 1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪類利尿劑 氯噻嗪 氯噻酮 氫氯噻嗪 吲噠帕胺 美托拉宗250-500mg,1-2次12.5-25mg, 1次25mg, 1-2次2.5mg, 1次2.5mg, 1次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保鉀利尿劑 阿米洛利 螺內酯 氨苯喋啶5mg, 1次12.5-25mg, 1次50-75mg, 2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h序列腎單位阻斷劑美托拉宗 氫氯

11、噻嗪 氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg, 1次, 加袢利尿劑25-100mg, 1-2次, 加袢利尿劑500-1000mg, 1次, 加袢利尿劑慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑 摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷和治療指南 2020/12/193836 藥 物起始劑量（日）最大37ACE血管緊張素原腎素Ang IAng IIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？ACEI 抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶 血管舒張NO前列腺素無活性肽BK B2受體2. ACEI拮抗神經體液機制，抑制心室重塑AR

12、B阻斷2020/12/193937ACE血管緊張素原腎素Ang IAng IIAT1受體A382020/12/1940382020/12/194039Na+K+K+Na+Na+Ca+Ca+Na-K ATPaseNa-Ca ExchangeMyofilamentsDigitalisCONTRACTILITY-2020/12/194139Na+K+K+Na+Na+Ca+Ca+Na-K AT40制劑適應證給藥途徑作用開始時間峰效 時間 半衰期用 法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，2

13、4h總量可達0.8-1.2mg腎毒毛旋 K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法2020/12/194240制劑適應證給藥途徑作用開始時間峰效 時間 半衰期肥厚梗阻二尖窄；急性心梗伴心衰；二度高度房室阻；預激病竇不應該。帝皇（洋地黃）廢（肺心病心衰）諸（阻，重度房室傳導阻滯）侯（厚，肥厚型心肌病）；虞姬（預激綜合征伴房顫）斗（竇，病態竇房結綜合征）包（心包縮窄導致的心衰)梗（急性心梗24小時內）2020/12/1943肥厚梗阻二尖窄；帝皇（洋地黃）廢（肺心病心衰）諸（阻，重度房412020/12/19

14、44412020/12/194442EF值時間1周3個月-bloker在心衰中的應用2020/12/194542EF值時間1周3個月-bloker在心衰中的應用20243 心臟重塑心臟SN興奮1受體 2受體 1受體美托洛爾比索洛爾普萘洛爾卡維地洛受體阻滯劑的分類2020/12/194643 心臟重塑心臟SN興奮1受體 2受體 442020/12/1947442020/12/194745心臟的再同步化治療（CRT） -雙心室起搏、三腔起搏器植入CRT2020/12/194845心臟的再同步化治療（CRT） -46CRT2020/12/194946CRT2020/12/194947主動脈內球囊反搏

15、（IABP）2020/12/195047主動脈內球囊反搏（IABP）2020/12/195048人工輔助循環-埋藏式左心輔助泵2020/12/195148人工輔助循環-埋藏式左心輔助泵2020/12/19549 心臟移植2020/12/195249 心臟移植2020/12/195250慢性收縮性心力衰竭的治療小結I級:控制危險因素;ACEI級:ACEI;利尿劑;-Blockers;用或不用地高辛級:ACEI;利尿劑; -B;地高辛 IV級:ACEI;利尿劑;地高辛;醛固酮受體拮抗劑;病情穩定后慎用-Blockers.2020/12/195350慢性收縮性心力衰竭的治療小結2020/12/1953急性左心衰Acute left heart failure2020/12/1954急性左