1、任務(wù)18肝臟疾病患者護(hù)理任務(wù)18肝臟疾病患者護(hù)理任務(wù)18肝臟疾病患者護(hù)理學(xué)習(xí)要求專業(yè)能力：具備迅速判斷病情并正確采取有效措施所需的知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)。社會(huì)能力：護(hù)理病人時(shí)表現(xiàn)出對(duì)病人的同情、尊重與關(guān)愛。方法能力：能夠運(yùn)用科學(xué)的臨床護(hù)理思維對(duì)肝臟疾病的病人正確實(shí)施護(hù)理；會(huì)對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。 任務(wù)18肝臟疾病患者護(hù)理任務(wù)18肝臟疾病患者護(hù)理任務(wù)18肝臟學(xué)習(xí)要求專業(yè)能力：具備迅速判斷病情并正確采取有效措施所需的知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)。社會(huì)能力：護(hù)理病人時(shí)表現(xiàn)出對(duì)病人的同情、尊重與關(guān)愛。方法能力：能夠運(yùn)用科學(xué)的臨床護(hù)理思維對(duì)肝臟疾病的病人正確實(shí)施護(hù)理；會(huì)對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。 學(xué)習(xí)要求專業(yè)能力：具備迅速判斷病

2、情并正確采取有效措施所需的知學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)： 肝臟疾病病人的臨床表現(xiàn)、診斷原則和護(hù)理。 難點(diǎn)： 肝癌的病因與分類、病理生理。 學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：案例導(dǎo)入 患者，男，48歲，有慢性肝炎病史15年，近2個(gè)月上腹持續(xù)性隱痛，半月來疼痛明顯加重，食欲差，體重減輕。體檢：慢性肝病面容，肝肋下可捫及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，有觸痛，血紅蛋白90g/L，診斷為“肝癌”。 請(qǐng)問：1.該患者的臨床診斷是什么？ ？ 2.該患者主要護(hù)理問題是什么？ 3.主要護(hù)理措施是什么？ 案例導(dǎo)入 患者，男，48歲，有慢性肝炎病史15年，近2個(gè)肝臟解剖生理概要1.肝臟位于右上腹。2.肝臟上界相當(dāng)于右側(cè)鎖骨中線第56肋間。下界右側(cè)與右肋弓一

3、致。3.肝血供：25%30%來自肝動(dòng)脈，70%75%來自門靜脈。肝臟解剖生理概要1.肝臟位于右上腹。肝臟的生理功能：分泌膽汁代謝功能合成凝血物質(zhì)解毒功能吞噬或免疫功能造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)肝臟解剖生理概要肝臟的生理功能：分泌膽汁肝臟解剖生理概要肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫 是指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。最常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。細(xì)菌性肝膿腫 是指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化 病 因病原菌入侵肝臟的途徑膽道系統(tǒng)肝動(dòng)脈門靜脈淋巴系統(tǒng)肝臟開放性損傷其它 病 因病原菌入侵肝臟的途徑臨床特點(diǎn)病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒癥狀明顯。寒顫和

4、高熱：3940呈弛張熱，伴多汗，脈率增快。肝區(qū)疼痛：持續(xù)脹痛或鈍痛。全身表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲不振、乏力等。體征：常見為肝區(qū)壓痛和肝腫大。臨床特點(diǎn)病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒癥狀明顯。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類、膿液檢查、肝功能、血培養(yǎng)等。影像學(xué)檢查：X線、B超、核素掃描、CT、MRI、肝動(dòng)脈造影。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類、膿液檢查、肝功能、血培治療非手術(shù)治療應(yīng)用抗生素全身支持治療膿腫穿刺引流中醫(yī)中藥治療手術(shù)治療膿腫切開引流術(shù)肝葉切除術(shù)治療非手術(shù)治療阿米巴性肝膿腫 是腸道阿米巴病最常見的并發(fā)癥，大多為單發(fā)性大膿腫，好發(fā)于肝右葉，尤以右肝頂部多見。阿米巴性肝膿腫 是腸道阿米巴病最

5、常見的并發(fā)癥，病因腸道阿米巴感染后，溶組織阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支而進(jìn)入肝臟。病因腸道阿米巴感染后，溶組織阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所病理門靜脈內(nèi)繁殖播散，阻塞門靜脈分支造成局部缺血壞死。阿米巴滋養(yǎng)體分泌溶組織酶，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死、液化及膿腫形成。膿腔較大，膿液為果醬色，較粘稠，無臭、無菌。病理門靜脈內(nèi)繁殖播散，阻塞門靜脈分支造成局部缺血壞死。臨床特點(diǎn)起病緩慢，病程長。發(fā)熱：體溫持續(xù)3839，呈弛張熱或間歇熱；伴畏寒、多汗。腹痛：右上腹持續(xù)性隱痛，可伴右肩胛部放射痛。全身表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉、體重減輕、消瘦、貧血等。體征：肝臟腫大、局部有明顯壓痛和叩擊痛。臨床

6、特點(diǎn)起病緩慢，病程長。輔助檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，以嗜酸性粒細(xì)胞增高明顯。阿米巴抗體檢測(cè)陽性。糞便可乙狀結(jié)腸鏡潰瘍面刮片可找到阿米巴滋養(yǎng)體。輔助檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，以嗜酸性粒細(xì)胞增高明顯。治療非手術(shù)治療抗阿米巴治療支持治療手術(shù)治療經(jīng)皮穿刺肝膿腫或閉式引流手術(shù)切開引流肝葉切除術(shù)治療非手術(shù)治療護(hù)理評(píng)估1.健康史2.身體狀況3.心理狀況護(hù)理評(píng)估1.健康史護(hù)理診斷 體溫過高與感染有關(guān)疼痛與肝膿腫致肝包膜張力增加有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐、食欲減退、高熱能量消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷 體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理措施有效控制感染，注意高熱的護(hù)理 1、引流管護(hù)理 1）妥善固定 2）取半臥位 3）

7、嚴(yán)格無菌，每日用鹽水沖洗并觀察引流液的色、質(zhì)、量。每日更換引流袋（瓶） 4）拔管 當(dāng)膿腔引流液小于10ml時(shí)，可拔管。 5）為防二重感染，阿米巴性肝膿腫應(yīng)采用閉式引流。 2、高熱的護(hù)理護(hù)理措施有效控制感染，注意高熱的護(hù)理護(hù)理措施病情觀察：生命體征、腹部體征加強(qiáng)營養(yǎng)支持根據(jù)情況止痛護(hù)理措施病情觀察：生命體征、腹部體征肝 癌肝 癌肝癌明星傅彪肝癌明星傅彪肝癌 原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫。為我國常見的惡性腫瘤之一，死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第3位，僅次于胃癌和食管癌。 本病可發(fā)生于任何年齡，以40-49歲為多，男女之比為25：1。 國內(nèi)：高發(fā)區(qū)，江蘇啟東和廣西扶綏。 國外：非洲

8、撒哈拉以南和亞洲太平洋沿岸 我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45%肝癌 原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生全球HBV攜帶者的流行率HBsAg 攜帶者的流行率8%資料不詳原發(fā)性 肝癌的年發(fā)病率病例/100,000 人口1331010150資料不詳WHO. 2003乙型肝炎在全球范圍內(nèi)的流行以及肝細(xì)胞肝癌的發(fā)病率全球HBV攜帶者的流行率HBsAg 攜帶者的流行率原發(fā)性 肝（一）病毒性肝炎：病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中的最主要病因，乙型、丙型、丁型三種病毒性肝炎目前比較明確與肝癌有關(guān)。90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史，10-20%肝癌患者中可檢出HCV，相當(dāng)一部分是HBV和H

9、CV雙重感染。 肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史 肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽性率低發(fā) 肝癌患者血清HBV標(biāo)志物陽性率達(dá)90% 免疫組化法示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在 HBVDNA序列可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中 HCV與肝癌發(fā)病密切相關(guān) 肝炎病毒是促癌因素之一病因及發(fā)病機(jī)理（一）病毒性肝炎：病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中的最主(二) 肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化 肝硬化與肝癌的關(guān)系亦令人關(guān)注 肝癌中50-90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3% 肝硬化進(jìn)展為肝癌的危險(xiǎn)因素： 年齡、感染、持續(xù)時(shí)間、男性、酗酒和HBV、HCV

10、的重疊感染 國際上公認(rèn)的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌病因及發(fā)病機(jī)理(二) 肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化病因及發(fā)病機(jī)理（三）黃曲霉毒素：被黃曲霉菌污染的霉花生和霉玉米能致肝癌，可能與黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1有強(qiáng)烈的致癌作用。（四）飲用水污染：池塘中生長的藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素污染水源與肝癌有關(guān)。（五）其他：化學(xué)性物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、農(nóng)藥等。病因及發(fā)病機(jī)理（三）黃曲霉毒素：被黃曲霉菌污染的霉花生和霉玉米能致肝癌，可病理大體形態(tài)分類 發(fā)病率 癌腫 臨床意義塊狀型 最多 5cm，單/多個(gè) 肝破裂結(jié)節(jié)型 較多5cm, 右葉多見 肝硬化彌漫型 少 小、彌漫分布 肝衰竭小肝癌單結(jié)節(jié)3cm

11、預(yù)后好病理大體形態(tài)分類 塊狀型病理 結(jié)節(jié)型病理 彌漫型病理彌漫型病理病理細(xì)胞分型： 1.肝細(xì)胞型：占90%，由肝細(xì)胞發(fā)展而來 2.膽管細(xì)胞型：少見，由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來 3.混合型：更少見，癌細(xì)胞呈過渡形態(tài)轉(zhuǎn)移途徑 1血行轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見，門脈癌栓 肝外轉(zhuǎn)移：肺最多見，次之腎上腺、脾 2淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)，胰、脾、主動(dòng)脈旁、鎖骨上 3種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、橫膈、盆腔病理細(xì)胞分型： 1.肝細(xì)胞型：占90%，由肝細(xì)胞發(fā)臨床表現(xiàn) 起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期 亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。 自然病程： 過去認(rèn)為3-6月 現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月 AFP亞臨床臨

12、床癥狀晚期死亡 10月 8月 4月 2月臨床表現(xiàn) 起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期 1癥狀 (1)肝區(qū)疼痛半數(shù)以上病人有肝區(qū)疼痛，為最常見且出現(xiàn)較早的癥狀。呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。肝區(qū)疼痛是由于腫瘤增長快速，肝包膜被牽拉所引起如病變侵犯膈，疼痛可牽涉右肩；如腫瘤生長緩慢，則可完全無痛或僅有輕微鈍痛。當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時(shí)，可突然引起劇痛，從肝區(qū)開始迅速延至全腹，產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)。如出血量大，則引起暈厥和休克。 臨床表現(xiàn) 1癥狀臨床表現(xiàn) (2)消化道癥狀 常有食欲減退、腹脹，也可有惡心、嘔吐、腹瀉(3)全身癥狀 有乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良，晚期病人可呈惡病質(zhì)

13、等。 少數(shù)病人由于癌腫本身代謝異常，進(jìn)而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響引起內(nèi)分泌和代謝異常。表現(xiàn)為低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。肝大有此類表現(xiàn)的病人，應(yīng)警惕肝癌。臨床表現(xiàn) (2)消化道癥狀臨床表現(xiàn) 2. 體征(1)肝腫大 呈進(jìn)行性，質(zhì)堅(jiān)硬，表面多有大小不等結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊。如癌腫表面有出血壞死，則在觸診時(shí)可有輕重不等的壓痛。肝癌突出在右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹可見局部飽滿膨隆。腫大的肝癌可以壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈而產(chǎn)生吹風(fēng)樣血管雜音，可在腹壁相應(yīng)部位聽到。臨床表現(xiàn) 2. 體征臨床表現(xiàn) （2）黃疸：一般晚期出現(xiàn)，由于肝細(xì)胞受損，或癌腫壓迫、侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道

14、梗阻所致（3）肝硬化征象：肝癌伴門脈高壓者有脾大、側(cè)枝循環(huán)建立及腹水表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn) （2）黃疸：一般晚期出現(xiàn)，由于肝細(xì)胞受損，或癌腫壓迫、侵犯肝3. 轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) 肺：常見，可有咳嗽、咯血。 胸膜：可有胸水和呼吸困難。 顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn) 癌栓栓塞： 肺動(dòng)脈:可引起肺梗塞，可突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難和胸痛; 下腔靜脈:可出現(xiàn)下肢嚴(yán)重水腫，甚至血壓下降； 臨床表現(xiàn) 3. 轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4.并發(fā)癥（1）上消化道出血： 原因：食道靜脈曲張 表現(xiàn)：嘔血或黑便（2）肝性腦病：神經(jīng)精神異常（3）癌結(jié)節(jié)破裂出血 原因：自發(fā)性、外力性 表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛；休克；肝區(qū)或全腹壓痛、反跳痛、肌緊張

15、。（4）繼發(fā)感染臨床表現(xiàn) 4.并發(fā)癥臨床表現(xiàn) 1. 癌腫標(biāo)記物的檢測(cè) （1）甲胎蛋白(AFP) 肝細(xì)胞癌的甲胎蛋白陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)為：甲胎蛋白大于400ug/L，持續(xù)4周；甲胎蛋白由低濃度逐漸升高不降；甲胎蛋白在200ugL以上的中等水平持續(xù)8周。 （2）其他腫瘤標(biāo)記物 肝癌時(shí)血清內(nèi)升高的酶有：谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶(GT2)，陽性率可達(dá)90。 （3）其他 異常凝血酶原（AP）、 L巖藻糖苷酶（AFU）等活性增高。輔助檢查 1. 癌腫標(biāo)記物的檢測(cè)輔助檢查 2超聲波檢查 3CT檢查 4MRI檢查 5肝穿刺活檢和腹腔鏡檢查 輔助檢查 2超聲波檢查輔助檢查1.凡有肝病史的中年人，特別是男性病人，不明原因肝大

16、，消瘦，應(yīng)做AFP檢測(cè)。2.年齡35歲以上，肝炎病史5年以上，乙型或丙型肝炎標(biāo)記陽性者，進(jìn)行每年12次的AFP檢測(cè)和超聲檢測(cè)。3.AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，亞臨床肝癌的主要表現(xiàn)。早期診斷要點(diǎn)1.凡有肝病史的中年人，特別是男性病人，不明原因肝大，消瘦，1.手術(shù)治療 是目前根治原發(fā)性肝癌最好的方法，對(duì)診斷明確并有手術(shù)指征者應(yīng)盡早手術(shù)。2.化學(xué)藥物治療和放射治療 化學(xué)藥物治療常用的藥物有：氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、依托泊苷和甲氨蝶呤、順鉑等。3.介入治療 經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療，可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。 治療要

17、點(diǎn)1.手術(shù)治療 是目前根治原發(fā)性肝癌最好的方法，對(duì)診斷明確并有4.無水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。5.冷凍治療：對(duì)于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮冷凍治療，通過細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞，達(dá)到治療或減積的目的。6.熱凝固治療:通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達(dá)到治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應(yīng)癥與冷凍治療相同。治療要點(diǎn)4.無水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)任務(wù)18肝臟疾病患者護(hù)理課件護(hù)理診斷1.疼痛 與癌細(xì)胞侵犯肝組織，肝

18、包膜被牽拉或肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后產(chǎn)生栓塞后綜合征有關(guān)。 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腫瘤消耗、化療所致攝入量少有關(guān) 3.有感染的危險(xiǎn)：與放療、化療導(dǎo)致白細(xì)胞減少、抵抗力低下有關(guān) 4.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血。 5.恐懼：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān) 護(hù)理診斷1.疼痛 與癌細(xì)胞侵犯肝組織，肝包膜被牽拉或肝動(dòng)護(hù)理措施1.病情觀察：部位、性質(zhì)、規(guī)律性及伴隨癥狀 2.一般護(hù)理： （1）肝功能代償期患者，可參加力所能及的工作；肝功能失代償期患者應(yīng)臥床休息。 （2）飲食 飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪。 有腹水患者，鹽的攝入應(yīng)在每日 3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時(shí)停止蛋白質(zhì)的攝入，以糖為主 護(hù)理措施1.病情觀察：