1、醫科大學南方醫院 急診科副主任醫師急性缺血性腦卒中早期血管重建策略急性缺血性腦卒中早期血管重建策略急性腦梗死研究的歷史演變1933年，Tillett和Garner從C族-溶血性鏈球菌中制取鏈激酶1946年，Mcfarlane和Pilling從人尿中提取尿激酶1958年，溶栓治療應用于腦梗死治療1982年，Korninger報告了組織纖溶酶元激活劑(t-PA)的犬實驗結果1985年， t-PA用于治療人體急性心肌梗死1991年，血液稀釋療法證實無效1995年，NINDS研究證實rtPA有效1996年，美國FDA批準應用于臨床1999年， PROACT研究 證實動脈溶栓對大腦中動脈閉塞有效2004

2、年，MERCI取栓裝置問世2008年，ECASS延長時間窗、Penumbra等多種機械再通手段應用急性腦梗死研究的歷史演變1933年，Tillett和GarnZhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008Liu M, Lancet Neurol, 2007,6:456-64Yi Long Wang, International Journal of

3、 Stroke, 2007,2:211-213. Top 5 of mortality from 2004 to 2005 in China (1/100,000)Stroke中國每年新發卒中 200萬缺血性卒中 65%我國腦血管病特征3Zhu Chen, The Third National SKim A S , Johnston S C Circulation 2011;124:314-323在中國,中風更容易導致死亡率增加我國腦血管病特征4Kim A S , Johnston S C CirculaDramatic Recovery in Acute Ischemic Stroke Is

4、 AssociatedWith Arterial Recanalization Grade and SpeedStroke. 2012;43:2998-3002前瞻性研究 255例病例 IV和/或IA血管重建是關鍵再通程度及時間是影響預后的關鍵Dramatic Recovery in Acute Isc急性缺血性卒中：與時間賽跑血管重建的時間窗與方法0-4.5 小時 IV-tPA0-6 小時 IA-tPA0-8 小時 機械碎栓取栓超過8小時急性缺血性卒中：與時間賽跑血管重建的時間窗與方法IV t-PA（0-3小時）: 證實有效關鍵證據 ：NINDS 試驗(0-3 hours)90天恢復良好率增

5、加30%癥狀性顱內出血率增加 0.6-6.4%, 其中半數后果嚴重或致死死亡率無變化THE EARLIER THE BETTER!IV t-PA（0-3小時）: 證實有效關鍵證據 ：NINDStroke. 2010; 41: 2381-2390.靜脈溶栓獲益Stroke. 2010; 41: 2381-2390.靜脈IV t-PA 3-4.5 小時:歐洲經驗ECASS III trial IV rt-PA vs placebo at 3-4.5hrs post-strokePrimary outcome = mRS 0-1 at 90 daysAlteplase = 52.4% (2.4% s

6、ICH)Placebo = 45.2% (0.2% sICH)Additional exclusion criteriaAge 80yrsUse of warfarin (regardless of INR)Combination of prior stroke + diabetesNIHSS score 25Hacke W et al: N Engl J Med 359:1317, 2008IV t-PA 3-4.5 小時:歐洲經驗ECASS III靜脈溶栓治療最佳治療快捷、適合任何級別卒中中心發病3-4.5h內適用嚴重的中風療效差基線NIHSS 10或者出現MCA高密度征預后不佳大血管病變

7、血管再通率低梗死面積大的患者更容易出現出血轉化血管再通率低 M1段再通率13% Alexandrov CLOTBUST, NEJM 2004; 351: 2170-810靜脈溶栓治療最佳治療Alexandrov CLOTBUST靜脈溶栓治療治療率低美國靜脈溶栓比例4-6.4%22% 發病3h內就診3.4%發病3-4.5h內就診我國靜脈溶栓率1.6%21.5%發病3h以內就診其中12.6%符合溶栓條件不能溶栓的原因病情原因既往藥物或手術原因血檢驗結果靜脈溶栓禁忌CT發現高密度病灶(出血)、明顯占位效應伴中線結構移位（大面積梗塞）、急性低密度病灶或腦溝消失大于MCA供血范圍的1/3，昏迷卒中癥狀在

8、治療開始前迅速好轉的NIHSS大于25分6周內有卒中史癲癇起病既往有腦出血、腫瘤、SAH、AVM或動脈瘤病史者估計為膿毒栓子栓塞的近期急性心梗相關的心包炎近期（30天內）手術、實質臟器穿刺活檢史近期（30天內）顱外傷、內臟損傷或潰瘍史肯定的活動性潰瘍、感染性腸炎或潰瘍性結腸炎及腸憩室任何近期（30天內）活動性出血史遺傳性或獲得性出血素質者，血小板小于100000/mm3，血球壓積小于25%，口服抗凝者INR大于1.7妊娠期、哺乳期和前30天分娩者其他嚴重疾患或估計生命不足1年者其他肯定的溶栓風險大者，如淀粉樣腦血管病不能控制的高血壓需要排除血糖異常引起Kleindorfer et al, St

9、roke 2004; 35: e27-e29Stroke. 2012 Jun;43(6):1591-5. Epub 2012 Mar 22.Stroke. 2011,165811靜脈溶栓治療治療率低靜脈溶栓禁忌Kleindorfer et血管內治療的優勢不適宜靜脈溶栓治療或無效者依然適用時間窗延長至8小時,后循環更久神經功能殘障明顯者適用(NIHSS16)提示著頸部或顱內大血管閉塞12血管內治療的優勢不適宜靜脈溶栓治療或無效者依然適用12血管內途徑目前比較公認對以下情況有效：大血管閉塞導致的腦卒中IV t-PA后癥狀無改善大的血栓栓塞事件預計殘余神經功能缺損較嚴重主要的方法溶栓機械取栓支架成形

10、術血管內途徑目前比較公認對以下情況有效：動脈溶栓發病6h以內靜/動脈聯合溶栓動脈溶栓發病6h以內IA溶栓：PROACT II研究證實了動脈溶栓對于發病6個小時以內由于大腦中動脈閉塞導致的急性缺血性腦梗死的安全性和有效性Stroke 2002; 33:1557-1567Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II Study: A randomized controlled trial. JAMA. 1999;282:20

11、03-2011.mRS8分初級終點81.6% 血管再通率3.2% 產品相關嚴重不良事件次級終點癥狀性顱內出血: 11.2%臨床癥狀改善25% 達到mRS=258%出院NIHSS減少4分以上beforeafterPENUMBRA卒中研究125名患者、前瞻性研究beforerecanalizationmRS 0-2ICH69.5%36%9.8%72.4%37.9%7%81.6%25%11.2%5%45% (mRS 0-1)100%90.9%50%9%Nov 2010機械血管重建的方法recanalizationmRS 0-2ICH69.5%3N Engl J Med 2013.DOI: 10.10

12、56/NEJMoa1214300陰性結果NIHSS20分大動脈閉塞適合病例23N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056適合病例陰性結果NIHSS20分大動脈閉塞N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1214300適合病例陰性結果N Engl J Med 2013.DOI:總體策略栓塞機械取栓為主微導絲、支架、取栓裝置狹窄繼發血栓溶栓取栓血管成形術總體策略栓塞溶栓比例低的原因院內診斷延誤(診療流程)就診不及時(科普宣教)醫生教育方法選擇延誤時間長Onset-to-needle 180 minDoor-to-Needle 116 minIma

13、ging-to-needle 90 minAnalysis of results From the Chinese National Stroke Registry. Stroke. 2011,1658目前我國卒中診療現狀盡量減少院內延誤時間至關重要26溶栓比例低的原因Analysis of results Fr多模式MR成像組織成像形態學變化灌注成像血流儲備變化血管成像閉塞或狹窄DWIPWIMRA27多模式MR成像組織成像灌注成像血管成像DWIPWIMRA27多模式CT影像組織掃描形態學變化灌注掃描血流儲備變化血管掃描閉塞或狹窄CTPCTCTA多模式CT影像組織掃描灌注掃描血管掃描CTPCT

14、CTA一站式DSA影像組織成像形態學變化灌注成像血流儲備變化血管成像閉塞或狹窄DynaCTCBVDSATime is Brain一站式DSA影像組織成像灌注成像血管成像DynaCTCBVD治療方式選擇流程患者就診，由急診分診懷疑急性腦卒中，應立即通知急診卒中小組（神經科醫生和神經介入醫生）卒中小組快速評價,行 CT/MR卒中小組討論決定治療方案梗死 4.5 hrs4.5hrs梗死 8hrs手術/藥物治療方式:IV tPA#治療方式:IA 介入治療:機械或動脈溶栓P/D Mismatch: 機械取栓大血管閉塞,有溶栓禁忌后循環*24 hrs 昏迷#沒有改善，應立即轉為動脈機械取栓等治療*如果證實

15、為基底動脈閉塞，建議急診血管成形術或支架成形術懷疑為后循環腦梗死，治療時間窗可以延長至24小時病變血管殘余狹窄超過70%,且影響遠端灌注時,行血管成形術出血無效治療方式選擇流程患者就診，由急診分診卒中小組快速評價,行 C理想的模式出現癥狀長海醫院腦血管中心120急救社區醫院血管評估溶栓治療影像排查血管內干預病房治療未好轉好轉理想的模式出現癥狀長海醫院腦血管中心120急救社區醫院血管評卒中分級救治網絡高級卒中中心初級卒中中心初級卒中中心初級卒中中心社區醫院社區醫院社區醫院社區醫院社區醫院社區醫院社區醫院社區醫院32卒中分級救治網絡高級卒中中心初級卒中中心初級卒中中心初級卒中CorePenumbr

16、a卒中診療團隊神經內科醫生和神經外科外科有做頸動脈內膜剝脫術經驗的外科醫生放射科醫生具有血管內治療經驗的醫生經過卒中治療培訓的護理隊伍具有神經重癥監護、超聲心動、頸動脈超聲和TCD方面的專門人才經過康復訓練和理療師和治療師病歷管理者和社會工作者Stroke;2005, 36:1597-1618CorePenumbra卒中診療團隊神經內科醫生和神經外科外腦卒中知識的推廣和宣教公眾的宣教提高公眾的健康意識培訓大眾對腦卒中急救的常識醫護的培訓120急救醫生的培訓急診小組的建立及培訓血管內治療技術的培訓社區及下級醫院醫護培訓腦卒中知識的推廣和宣教公眾的宣教THANKS謝 謝THANKS謝 謝PPT的使

17、用技巧大全 PPT的使用技巧大全保護你的PowerPoint演示文稿 重復上一動作（F4鍵）更改Undo的次數幻燈片自動更新日期與時間讓文字閃爍不停 計算字數、段落放映時指定跳到某張幻燈片放映時進到下一張幻燈片放映時退到上一張幻燈片終止幻燈片放映 放映時鼠標指針的隱藏與顯現保護你的PowerPoint演示文稿 在播放的PPT中使用畫筆標記控制放映時白屏或黑屏窗口播放模式在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式人工設置幻燈片放映時間間距幻燈片上做標記利用PowerPoint上網播放多種音視頻文件插入Flash影片將Word文件快速轉換為Powerpoint文稿讓PowerPoint文檔中的數據圖表動起

18、來在播放的PPT中使用畫筆標記1.保護你的PowerPoint演示文稿 在“工具”菜單上，單擊“選項”，再單擊“安全性”選項卡，根據你保護文檔不被查看或是不被更改的要求，把密碼鍵入“打開權限密碼”或“修改權限密碼框中，單擊確定。 1.保護你的PowerPoint演示文稿 在“工具”急性缺血性腦卒中早期血管重建策略課件 例如，將一些文字設置為粗體，然后再選擇另外一些文字，按一下F4鍵，這些字也變成了粗體。2.重復上一動作（F4鍵） 例如，將一些文字設置為粗體，然后再選擇3.更改Undo的次數 一般PowerPoint可以撤消的操作數的默認值是20次。 點擊菜單 “工具”/“選項”/“編輯”/“最

19、多可取消操作數”，即可更改。 注：最高限制次數為150次。此數值越大占用系統資源越多,這是很簡單的道理。 3.更改Undo的次數 一般PowerP急性缺血性腦卒中早期血管重建策略課件4.幻燈片自動更新日期與時間 如果想實現自動更新日期與時間，可以進行下述操作:單擊“視圖頁眉與頁腳”命令，在打開的對話框中選擇幻燈片，選中日期與時間，選擇“自動更新“，則每次打開文件，系統會自動更新日期與時間。 4.幻燈片自動更新日期與時間 如果想實現自動更急性缺血性腦卒中早期血管重建策略課件 假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時間，可按下列步驟進行： 在幻燈片上，定位占位符或文本框內的插入點。點擊“插入日期和時

20、間”，系統彈出“日期和時間”對話框，用戶可以選擇自己喜歡的時間格式。選完以后單擊“確定”就可以了。 假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時間，可5.讓文字閃爍不停 在PowerPoint中可以利用“自定義動畫”來制作閃爍文字，但無論選擇“慢速”、“中速”還是“快速”，文字都是一閃而過，無法讓文字連續閃爍。5.讓文字閃爍不停 在PowerPoint中可 其實在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就可以實現連續閃爍: 選中要閃爍的文字，單擊鼠標右鍵選擇“自定義動畫（M）”命令，在出現的“自定義動畫”中單擊“添加效果”命令，如下圖所示： 其實在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就依次單擊“強調

21、”“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項中單擊屬性下拉式菜單（即在“開始”、“屬性”、“速度”下方），選擇“計時（T）”命令,如下圖所示：依次單擊“強調”“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項中單擊系統自動彈出“閃爍”對話框，單擊“計時”命令，在“重復（R）”的下拉式菜單中單擊要重復的次數或控制要求（比如選中“2、5、10、直到下次單擊”等），然后單擊“確定”，文字即可按設定的次數或控制要求進行連續閃爍。系統自動彈出“閃爍”對話框，單擊“計時”命令，在“重復（R）Powerpoint課件制作Powerpoint課件制作6.計算字數、段落 Powerpoint能否像Word那樣計算字數呢?可以，不過形式

22、略有不同。執行“文件”/“屬性”/“統計信息”，即會列出所有文件的字數、段落等信息。在“摘要信息”標簽下還有標題、主題等信息。6.計算字數、段落 Powerpoint能否急性缺血性腦卒中早期血管重建策略課件7.放映時指定跳到某張幻燈片 如果在放映過程中需要臨時跳到某一張，如果你記得那是第幾張，例如是第6張，那么很簡單，鍵入“6”然后回車，就會跳到第 6 張幻燈片?；蛘甙词髽擞益I，選擇“定位”。 7.放映時指定跳到某張幻燈片急性缺血性腦卒中早期血管重建策略課件8.放映時進到下一張幻燈片 進到下一張幻燈片: N、Enter、PageDown、 右箭頭、下箭頭、空格鍵（或單擊鼠標） 8.放映時進到下

23、一張幻燈片9.放映時退到上一張幻燈片 退到上一張幻燈片: P、PageUp、左箭頭、上 箭頭9.放映時退到上一張幻燈片10.終止幻燈片放映： Esc或“-”鍵10.終止幻燈片放映： Esc或“-”鍵11.放映時鼠標指針的隱藏與顯現隱藏鼠標指針：Ctrl+H顯示鼠標指針：Ctrl+A11.放映時鼠標指針的隱藏與顯現隱藏鼠標指針：Ctrl+H12.在播放的PPT中使用畫筆標記：CTRL+P；擦除所畫的內容：E鍵12.在播放的PPT中使用畫筆標記：CTRL+P；擦除所畫13.控制放映時白屏或黑屏 上課時，如果想讓學生的注意力集中到講課上而屏蔽掉幻燈片畫面對講課的干擾，可設置為白屏或黑屏。 按一下“B

24、”鍵會顯示黑屏，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。 按一下“W”鍵會顯示一張空白畫面，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。13.控制放映時白屏或黑屏 上課時，如果想讓學生的注意14.窗口播放模式 在實際使用PowerPoint的演示文稿過程中，往往需要與其它程序窗口的數據配合使用以增強演示的效果，可是用鼠標點擊PowerPoint幻燈片放映菜單中的“觀看幻燈片”選項，將啟動默認的全屏放映模式，而在這種模式下則必須使用“AltTab”或“AltEsc” 組合鍵與其它窗口切換。14.窗口播放模式 播放幻燈片時，先按住Alt鍵不放，再依次按下 D、V鍵激活幻燈片播放，這時我們所啟動的幻燈片放映模式

25、就是一個帶標題欄和菜單欄的形式了。這樣一來，就可以在幻燈片播放時也能對播放窗口進行操作了，如最小化和自定義大小等。 播放幻燈片時，先按住Alt鍵不放，再依次按急性缺血性腦卒中早期血管重建策略課件15.在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式1.切換到“幻燈片瀏覽”視圖，幻燈片左下方會出現一個查看切換方式的小圖標。2.單擊想查看的幻燈片下方的圖標，PPT就會對該張幻燈片演示一遍切換效果。幻燈片瀏覽視圖15.在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式1.切換到“幻燈片16.人工設置幻燈片放映時間間距1、選擇要設置時間的幻燈片。2、選擇“幻燈片放映/幻燈片切換”命令，打開對話框。3、選擇“換頁方式” 欄下的“每隔

26、”選項，在下方框中輸入希望幻燈片在屏幕上出現的秒數。16.人工設置幻燈片放映時間間距1、選擇要設置時間的幻燈片。4、如果要將此時間應用到當前幻燈片上，則點“應用”按鈕，如果應用到所有幻燈片上，就單擊“全部應用”按鈕。5、對要設置時間的每張幻燈片重復上述步驟。說明：如果希望在單擊鼠標和經過預定時間后都能換頁，請同時選中“單擊鼠標換頁”和“每隔”復選框。至于哪個起作用，則以較早發生者為準。4、如果要將此時間應用到當前幻燈片上，則點“應用”按17.幻燈片上做標記1、在放映時，單擊鼠標右鍵，在打開的快捷菜單中選擇“指針選項”命令，在打開的子菜單“圓珠筆”/“氈尖筆” /“熒光筆”。2、如果你對繪圖筆顏

27、色不滿意，還可在右擊幻燈片時彈出的快捷菜單中選擇“指針選項”命令，再選擇“墨跡顏色”，你就可以挑一種喜歡的顏色啦。17.幻燈片上做標記1、在放映時，單擊鼠標右鍵，在打開的快捷3、做這些標記不會修改幻燈片本身的內容，在右鍵彈出的菜單中選擇“指針選項”中的“擦除幻燈片上的所有墨跡”命令，幻燈片就復原了。4、如果不需要進行繪圖筆操作時，可以再次在屏幕上單擊鼠標右鍵，在“指針選項”中選取“自動”，就把鼠標指針恢復為箭頭狀了。3、做這些標記不會修改幻燈片本身的內容，在右鍵彈出的18.利用PowerPoint上網 運行PowerPoint時也可輕松上網，而不用打開IE瀏覽器。方法是:在幻燈片視圖下，單擊視

28、圖工具欄Web可發現在工具欄上有地址欄，在此地址欄中輸入地址即可上網，另外，它還將IE中瀏覽過的地址也記錄于其下，做到了完全與IE的兼容。 18.利用PowerPoint上網 運行Pow急性缺血性腦卒中早期血管重建策略課件19.播放多種音視頻文件 在PowerPoint中往往通過“插入影片和聲音文件中的影片（或文件中的聲音）”來播放音頻視頻文件，這種方法不方便對音視頻進行控制。19.播放多種音視頻文件 現在介紹一種利用Media Player控件控制音視頻播放的方法。步驟如下:1. 在PowerPoint中插入Media Player控件， 具體方法： 打開視圖工具欄控件工具箱 現在介紹一種利用Media Playe 選擇控件“Windows Media Player” 選擇控件“Windows Media Player” 然后用“+”字形在PowerPoint頁面上畫出一個矩形，即嵌入一個Media Player播放器。 雙擊該播放器，或在拖畫的區域內按鼠標右鍵在彈出的快捷菜單中選“屬性”，出現控件屬性窗口。 然后用“+”字形在PowerPoint頁面上畫出一個矩形2