1、兒科學(xué)之血尿兒科學(xué)之血尿肉眼血尿鏡下血尿肉眼即能辨別因尿液酸堿度不同,尿液可呈洗肉水樣,咖啡色尿直至灰煙樣尿肉眼看上去尿液無殊顯微鏡下能見到紅細(xì)胞2、分類持續(xù)性血尿間隙性血尿還能夠分為:肉眼血尿鏡下血尿肉眼即能辨別因尿液酸堿度不同,尿液可呈洗肉水3、發(fā)病機制1、免疫反應(yīng)導(dǎo)致基底膜損傷循環(huán)免疫復(fù)合物(或原位免疫復(fù)合物)沉積在腎小球基底膜,加上補體激活,血管活性物質(zhì)參與,導(dǎo)致基底膜損傷,通透性增加,紅血球濾出增加,產(chǎn)生血尿。2、血管的直截了當(dāng)破壞如高鈣尿癥的鈣微結(jié)晶,腎結(jié)石或腫瘤等直截了當(dāng)破壞血管壁的完整性,血液漏出進(jìn)入尿液,造成血尿3、濾過膜通透性增加腎靜脈血栓,腎動脈硬化,左腎靜脈壓迫綜合征等

2、引起腎小球缺血缺氧,腎臟淤血,壓力增高,腎小球濾過膜通透性增加,出現(xiàn)血尿4、其它出血性疾病血友病,血小板減小性紫癜,新生兒自然出血癥等,由于出凝血機制障礙,可造成全身性出血,包括血尿3、發(fā)病機制1、免疫反應(yīng)導(dǎo)致基底膜損傷2、血管的直截了當(dāng)破壞4、病因血尿的病因特別多,一旦血尿診斷明確,應(yīng)尋找血尿的病因。有關(guān)小兒血尿的病因見附表 血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因

3、血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因血尿的病因 單純性鏡下血尿 腎小球性血尿 薄基底膜病 Alport綜合征 IgA腎病 特發(fā)性 非腎小球性血尿 原發(fā)性高鈣尿癥 其它? 肉眼血尿 腎小球性血尿 IgA腎病 Alport綜合征 其它腎小球?。ū』啄つI病、急性腎小球腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、溶血尿毒綜合癥） 非腎小球性血尿 原發(fā)性高鈣尿癥 解剖異常（腎盂積水，多囊性疾病，腫瘤） 感染：細(xì)菌、病毒（出血性膀胱炎） 尿路結(jié)石 其它非腎小球性肉眼血尿原因 尿道出血 創(chuàng)傷 鐮刀細(xì)胞疾病或腎靜脈拴塞 運動 Munchh

4、ausen 綜合征 特發(fā)性4、病因血尿的病因特別多,一旦血尿診斷明確,應(yīng)尋找血尿的病進(jìn)一步檢查明確病因1、 血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿 外觀尿液呈紅色,鏡檢無紅細(xì)胞,隱血強陽性、2、 藥物影響 如苯妥因鈉、利福平、大黃等藥物,能夠使尿液呈紅色,詢問病史可資鑒別、3、 食物 如服食了含有人造色素的食品 ,影響尿液顏色、4、 新生兒尿液可呈紅色 尿中草酸鹽含量過高之故。5、診斷程序5-1、真性血尿和假性血尿確診為真性血尿假性血尿的病因:排除假性血尿進(jìn)一步檢查1、 血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿5、診斷程序5-1、真伴隨癥狀1、 尿路刺激癥狀尿頻、尿急、尿痛,多由泌尿系統(tǒng)感染所引起。2、 腰腹痛首先考慮尿路結(jié)石

5、,特別是輸尿管結(jié)石常引起腰腹部劇烈疼痛,如沿輸尿管方向放射至下腹部、外生殖器或股內(nèi)側(cè),稱為腎絞痛。而持續(xù)性鈍痛者可見于腎孟腎炎、腎腫瘤、多囊腎等病。3、 血尿伴腰腹部腫塊單側(cè)腰部腫塊應(yīng)考慮為腎腫瘤、腎積水;雙側(cè)腰部腫塊應(yīng)注意多囊腎。4、 血尿伴水腫、高血壓血尿伴水腫、高血壓、尿液中發(fā)現(xiàn)管型和蛋白尿或全身癥狀,應(yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病新近有皮膚感染、咽喉炎后出現(xiàn)血尿,首先要考慮急性鏈球菌感染后腎小球腎炎;伴有出血點、貧血、黃疽、腎功能不全應(yīng)考慮血尿毒綜合征;伴有水腫、大量蛋白尿應(yīng)考慮腎病綜合征;伴有皮膚紫癜,應(yīng)考慮紫癜性腎炎;伴有皮疹、貧血、發(fā)熱等應(yīng)考慮狼瘡性腎炎;伴有原因不明發(fā)熱、消瘦、

6、貧血及咯血史,應(yīng)考慮肺出血腎炎綜合征;發(fā)熱伴顏面、頸、上胸部潮紅,熱退后出現(xiàn)低血壓、休克、少尿時應(yīng)考慮流行性出血熱;伴耳聾、貧血、腎功能進(jìn)行性惡化,尤其男孩,應(yīng)考慮遺傳性腎炎(Alport綜合征)。伴隨癥狀1、 尿路刺激癥狀新近有皮膚感染、咽喉炎后出現(xiàn)血5-2、腎小球性血尿和非腎小球性血尿尿液實驗室檢查:1) 尿RBC形態(tài)檢測最常用相差顯微鏡,沉渣固定后染色油鏡檢查。尿中紅細(xì)胞大小不一、血紅蛋白含量不一,形態(tài)不一則提示屬腎小球性、符合率可達(dá)90%以上。有作者強調(diào)尿中RBC呈面圈形(即G-1型細(xì)胞)5%即有診斷意義、凡畸形RBC60%即可視為腎小球性血尿;反之,畸形RBC500mg/24h,都應(yīng)

7、視作腎小球性血尿。5-2、腎小球性血尿和非腎小球性血尿尿液實驗室檢查:1) 尿血尿診斷流程圖(圖一)血尿假性/污染血尿真性血尿鏡下肉眼全程非全程多形性混合性均一性光鏡或位相顯微鏡腎活檢尿蛋白定量放射檢查超聲檢查膀胱鏡細(xì)胞學(xué)腎功能檢查逆行腎盂造影腹部平片排泄法血尿診斷流程圖(圖一)血尿假性/真性血尿鏡下肉眼全程非全程多血尿診斷流程圖(圖二)病史(家族史、藥物史、乙肝病史、過去史)腎小球性血尿(尿RBC 30005000/cc) 非腎小球性血尿(尿RBC 30005000/cc)主要疾病免疫性腎炎遺傳性腎炎薄基膜腎病高鈣尿癥左腎靜脈壓迫癥草酸鹽腎病檢查腎活檢免疫熒光為主腎活檢電鏡為主尿鈣尿Ca/C

8、r鈣負(fù)荷B超彩超CTOX/Cr尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查 RBC形態(tài)呈均一性RBC形態(tài)呈多形性血尿診斷流程圖(圖二)病史(家族史、藥物史、乙肝病史、過去史血尿診斷流程圖(圖三)輕微蛋白尿持續(xù)/嚴(yán)重系例檢查持續(xù)血尿 腎活檢 間隙性血尿拒絕血尿持續(xù)家族史得到保證隨訪腎小球性血尿血尿診斷流程圖(圖三)輕微蛋白尿持續(xù)/嚴(yán)重系例檢查持續(xù)血尿 6-1、引起腎小球性血尿的常見疾病2、 lgA腎病此病在兒童多數(shù)表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性血尿,20%左右表現(xiàn)為腎病綜合征。起病多在學(xué)齡期,表現(xiàn)為血尿者預(yù)后良好。腎活檢光鏡以系膜增生為常見,免疫熒光檢查有不同程度1gA沉積,也可見補體C3和少量其他免疫球蛋白沉積。診斷須靠腎活檢。1、腎小球

9、疾病恢復(fù)期急性腎炎、急進(jìn)性腎炎和過敏性紫癱腎炎等恢復(fù)期可殘留少量鏡下血尿遷延不愈。故追詢急性期癥狀和體征頗為重要。這些疾病經(jīng)詢問病史后多數(shù)能明確診斷。引起腎小球性血尿的常見疾病:1、腎小球疾病恢復(fù)期2、 lgA腎病3、薄基底膜病4、Alports綜合征6-1、引起腎小球性血尿的常見疾病2、 lgA腎病1、腎小球IgA腎病:彌漫性系膜細(xì)胞增生,基質(zhì)增寬,IgA或IgA為主的IC沉積IgA腎病:彌漫性系膜細(xì)胞增生,基質(zhì)增寬,IgA或IgA為主分級 腎小球改變 小管-間質(zhì)改變絕大多數(shù)正常。間或輕度系膜增寬(節(jié)段)伴/不伴細(xì)胞增生 無腎小球示局灶系膜增殖和硬化(50%)罕見小的新月體 無彌漫系膜增殖和

10、增寬(間或局灶節(jié)段),偶見小新月體和粘連 局灶間質(zhì)水腫,偶見細(xì)胞浸潤,罕見小管萎縮。重度彌漫系膜增生和硬化,部分或全部腎小球硬化,可見新月體(45% 類似級病變,但更嚴(yán)重。 IgA腎病 (Lee分級)分級 腎小球改變 亞 型 腎小球小管和間質(zhì)改變(輕微病變) 腎小球僅有輕度系膜細(xì)胞增加,無節(jié)段硬化,無新月體無病變(FSGS樣病變) 腎小球呈現(xiàn)類似特發(fā)性FSGS樣改變,伴腎小球系膜細(xì)胞輕度增加,無新月體無病變(局灶增殖性腎小球腎炎) 50左右的腎小球細(xì)胞增生,細(xì)胞增生最初可僅限于系膜區(qū),或可由于毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生致腎小球毛細(xì)血管袢阻塞?？梢娦略麦w。絕大多數(shù)型病變示腎小球節(jié)段細(xì)胞增生(有的患者可無

11、此病變)無病變(彌漫增殖性腎小球腎炎) 50的腎小球細(xì)胞增殖,像型病變一樣細(xì)胞增生然而節(jié)段或球性的,可見新月體無病變(晚期慢性腎小球腎炎) 40%以上腎小球球性硬化可表現(xiàn)為上述各種腎小球病變皮質(zhì)小管40%的小管萎縮或小管數(shù)減少(PAS)IgA腎病 (Haas分類) 亞 型 6-1、引起腎小球性血尿的常見疾病3、薄基底膜腎病 又名家族性良性再發(fā)性血尿。發(fā)病率報告不一,占單純性 血尿1025 本病特征是常染色體顯性或隱性遺傳,任何年齡均可發(fā) 病,多在5歲往常起病,女性略多于男性 約50% 的TBMN患者可檢出COL4A3或COL4A4雜合子突變,共近30種 TBMN患者可看作是常染色體隱性遺傳型A

12、lport綜合征基因的攜帶者6-1、引起腎小球性血尿的常見疾病3、薄基底膜腎病腎臟病理: 光鏡和免疫熒光檢查無特別特征改變: 電鏡下腎小球基底膜廣泛均勻變薄 基底膜厚度 200250nm腎臟病理: 薄基底膜腎病薄基底膜腎病主要表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)鏡下血尿可因感冒和運動后誘發(fā)肉眼血尿無或輕微蛋白尿,無高血壓腎功能正常臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)鏡下血尿臨床表現(xiàn): 診斷標(biāo)準(zhǔn):1) 反復(fù)發(fā)作的單純性血尿;2) 有家族性血尿史;3) 尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查等屬腎小球源性血尿;4) 腎活檢光鏡為非特異性輕微病變或系膜增寬,免疫 熒光檢查無免疫球蛋白及補體沉積。若光鏡及免疫 熒光檢查伴有其它腎小球疾病,其第

13、一級親屬應(yīng)有 鏡下血尿者;5) 電鏡檢查GBM彌漫性變薄,厚度200250nm可伴致 密層簡單分層;(該項為確診必備依據(jù))6) 排除Alports綜合征及其它全身性疾患所致腎損害薄基底膜腎病 診斷標(biāo)準(zhǔn):薄基底膜腎病預(yù)后好極少發(fā)生腎衰定期隨訪,可不必治療薄基底膜腎病治 療:預(yù)后好薄基底膜腎病治 療:6-1、引起腎小球性血尿的常見疾病遺傳方式:4、Alports綜合征X連鎖顯性遺傳:占85常染色體隱性遺傳型和常染色體顯性遺傳型較少見另有18的Alport 綜合征沒有家族史6-1、引起腎小球性血尿的常見疾病遺傳方式:4、Alport近年研究發(fā)現(xiàn),GBM主要由型膠原組成,后者是由三條鏈形成的一種三螺旋

14、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),構(gòu)成型膠原的鏈有16 6種,分別位于3條不同染色體上。用不同鏈單克隆抗體檢測發(fā)現(xiàn),Alport綜合征患兒突變基因為COL4A5,其編碼產(chǎn)物型膠原5鏈表達(dá)亦異常,即抗5()鏈單抗在GBM和皮膚基底膜上男性染色陰性,女性呈不連續(xù)沉積。Alport綜合征GBM中35()鏈及皮膚基膜中5()鏈染色陰性。 、近年研究發(fā)現(xiàn),GBM主要由型膠原組成,后者是由三條鏈形成基底膜型膠原的基因突變COL4A5X連鎖顯性遺傳型COL4A5COL4A6X連鎖顯性遺傳型COL4A3COL4A4常染色體隱性遺傳型Alport 綜合征基底膜型膠原的基因突變COL4A5X連鎖COL4A5X連鎖臨床表現(xiàn)腎臟損害:血尿、

15、蛋白尿腎病綜合征聽力障礙:50伴有雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾血液系統(tǒng)病變:巨血小板減少癥等眼部病變:1530在眼科裂隙燈下可見前圓錐形晶狀體彌漫性平滑肌瘤:常見于食管、氣管和女性生殖道男性患兒幾乎全部發(fā)展至終末期腎臟病Alport 綜合征男性早期即有進(jìn)行性血尿,學(xué)齡期出現(xiàn)神經(jīng)性耳聾,20歲前后出現(xiàn)眼異常(白內(nèi)障,圓錐形晶狀體)及腎功能不全女性則輕重懸殊,輕者可至老年無癥狀,重者與男性相同,中年進(jìn)入腎功能不全。臨床表現(xiàn)腎臟損害:聽力障礙:血液系統(tǒng)病變:眼部病變:彌漫性平病理特點光學(xué)顯微鏡檢查：一般無特殊意義的病理變化免疫熒光顯微鏡檢查：一般無特異性變化，有 的甚至完全陰性電子顯微鏡檢查：腎小球基底膜彌漫

16、性的變薄、 增厚以及致密層的分裂Alport 綜合征病理特點光學(xué)顯微鏡檢查：一般無特殊意義的病理變化免疫熒光顯微Alport disease: Electron micrograph showing a thickened, lamellated glomerular basement membrane with the characteristic split and splintered appearance (4000)、 Alport disease: Electron microHereditary nephritis (Alport syndrome)、 Electron micrograph of glomerulus with irregular thickening of the basement membrane, lamination of the lamina densa, and foc