1、肝膽外科護理查房歡迎參加肝膽外科護理查房歡迎參加一、目 的一、目 的1、共同學習肝臟的解剖和生理2、對原發性肝癌的診斷、治療及護理有一定了解1、共同學習肝臟的解剖和生理二、相關問題的學習二、相關問題的學習1、肝臟的解剖1、肝臟的解剖2、肝臟的生理功能分泌膽汁:6001000ml代謝功能:糖、蛋白質、脂肪、維生素、激素等。凝血功能解毒功能吞噬或免疫功能造血、儲血功能肝再生能力很大，但對缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過10-20分鐘。2、肝臟的生理功能分泌膽汁:6001000ml三、原發性肝癌三、原發性肝癌肝癌分原發性肝癌和轉移性肝癌兩種。死亡率居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學:亞洲高

2、于美國和西歐國家。我國江蘇啟東發病率最高。4049歲為多，男女之比為35:1。亞臨床肝癌的提出促進治療進展。上海醫科大學中山醫院，小肝癌(5cm)手術切除后5年生存率在世界上處于領先地位。（一）、原發性肝癌的概述肝癌分原發性肝癌和轉移性肝癌兩種。（一）、原發性肝癌的概述亞臨床肝癌新概念病程2-6月，有“癌王”之稱，現認為為16-24個月。甲胎蛋白普查，早期發現的病例可無任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。亞臨床期:無癥狀到診斷成立，腫瘤4cm，10個月中期:癥狀出現至黃疸、腹水、腫瘤9cm，4個月晚期:黃疸、腹水至死亡，2個月（二）、原發性肝癌的自然病程亞臨床肝癌新概念（二）、原發性肝癌的自然

3、病程慢性肝病(85%表面抗原陽性，肝硬變)化學致癌物質(黃曲酶素、藍綠藻類、蒽)、其它因素(如肝內寄生蟲感染、飲水污染) 。 （三）、原發性肝癌的病因慢性肝病(85%表面抗原陽性，肝硬變)（三）、原發性肝癌的病大體:巨塊型、結節型和彌漫型。 組織學:肝細胞型，膽管細胞型和混合型三種。肝細胞型最多見，占85以上，多伴肝硬變。浸潤和轉移:肝內轉移:最早，侵犯門靜脈及分支并形成癌栓。肝外轉移:血行轉移，以肺轉移率最高。淋巴轉移至肝門淋巴結最為常見。種植轉移，少見。引起血性腹水、胸水。（四）、原發性肝癌的病理大體:巨塊型、結節型和彌漫型。 （四）、原發性肝癌的病理肝膽外科護理查房課件原發性肝癌早期無特

4、征性肝區疼痛為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或為持續性。突發劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。肝臟腫大肝腫大呈進行性、質堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的結節或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時有壓痛。肝表面接近下緣的癌結節最易觸及，有時患者自己發現而就診。（五）、原發性肝癌的臨床表現原發性肝癌早期無特征性（五）、原發性肝癌的臨床表現門脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。黃疸:晚期出現，由于膽道梗阻所致。全身表現:常有進行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養不良和惡病質等。發熱常見，但抗生素無效。 伴癌綜合癥:是癌組織產生某些內分泌激素物質所引起，如低

5、血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。 轉移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉移。 （五）、原發性肝癌的臨床表現門脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。（五）、原發性上消化道出血:食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細胞癌侵犯膽管可導致膽道出血。肝昏迷(肝性腦病):占死亡的1/3，終未期表現。肝癌結節破裂出血:最緊急。繼發感染:放化療后WBC降低。 （六）、原發性肝癌的并發癥上消化道出血:（六）、原發性肝癌的并發癥1、肝癌血清標志物檢測血清甲胎蛋白（AFP）測定：相對專一性，放射免疫法測定持續血清AFP 400ug/L,并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等。

6、血液酶學及其他腫瘤標記物檢查：r-谷氨酰轉肽酶及同工酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、同工酶等。（七）、原發性肝癌的診斷1、肝癌血清標志物檢測（七）、原發性肝癌的診斷2、影像學檢查超聲檢查：B超首選CT檢查磁共振成像(MRI)選擇想法腹腔動脈或肝動脈造影檢查X線檢查肝穿刺針行針吸細胞學檢查（七）、原發性肝癌的診斷2、影像學檢查（七）、原發性肝癌的診斷我國原發性肝癌治療的三個階段5060年代 大肝癌切除7080年代 小肝癌切除8090年代 大肝癌變小，肝癌再切除治療原則:早期手術切除最有效。以手術為主的綜合治療。（八）、原發性肝癌的治療我國原發性肝癌治療的三個階段（八）、原發性肝癌的治療

7、首先肝葉切除術肝動脈結扎加栓塞經股動脈插管超選擇性肝動脈栓塞化療(TACE)肝動脈插管化療32P微球標記內照射治療導向治療多彈頭射頻治療(RF)無水酒精注射 (PEI)微波、冷凍微波固化治療術(MCT)中西結合、免疫治療、基因治療（八）、原發性肝癌的治療首先肝葉切除術（八）、原發性肝癌的治療手術療法:適用于小于5厘米的“小肝癌” 。術式:肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術中至少保留正常肝組織30%，硬化肝組織50%。規則性肝切除術，常溫下間歇肝門阻斷切肝術，無血肝切除術，局部根治性切除術。肝癌根治的概念:距腫瘤 2 cm 手術關鍵:游離肝裸區，注意腎

8、上腺靜脈;肛門阻斷在20分鐘以內;仔細處理肝斷面肝切除術后并發癥:繼發性出血、膽瘺，腹腔內膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。（八）、原發性肝癌的治療手術療法:適用于小于5厘米的“小肝癌” 。（八）、原發性肝癌四、病情簡介四、病情簡介 患者 李洪生 男性73歲 ，于2010年7月7日以“發現肝臟占位性病變1周” 由門診步入病房，入院測T：364，P：78次分，R：19次分，BP:120 70Hg，無何不適主訴，神清精神可，食欲尚可，二便正常；入院后給予相關檢查、治療，匯同各種特殊檢查結果診斷明確提示 “肝臟實性占位、肝彌漫性病變” ，于2010年7月19日擇期行“肝右前葉切除術”。術程順利，術后患者恢

9、復良好。 患者 李洪生 男性73歲 ，于2010年7月7日五、護理診斷及措施五、護理診斷及措施術前: 1、焦慮 2、恐懼 3、知識缺乏術后： 1、疼痛 2、出血 3、知識缺乏 4、活動無耐力 5、自理能力缺陷 6、感染的可能（一）、護理診斷術前:（一）、護理診斷術前護理準備清潔干凈的病床單位進行入院宣教（環境 注意事項）講解各項檢查的注意事項及方式熱情接待患者進行入院評估完善術前檢查協助術前準備（備皮、禁食水、心理護理）術前半小時給予抗生素協助更換手術衣褲護送病人入手術室護理措施術前護理準備清潔干凈的病床單位進行入院宣教（環境 注意事項術后護理鋪麻醉床，床頭備麻醉盤（備齊各種術后用品）安置好病

10、人的各種管道，并標示遵醫囑給予靜脈補液，保證補液順利密切監測病人的生命體征及病情告知患者及家屬術后相關注意事項保持各種引流管道通暢，觀察各種引流液的顏色、性狀及量協助患者保持舒適臥位，適當進行床上活動做好健康宣教,做好患者的護理指導加強患者心理護理、鼓勵患者樹立信心、積極配合治療護理護理措施術后護理鋪麻醉床，床頭備麻醉盤（備齊各種術后用品）安置好病人六、健康宣教六、健康宣教注意防治肝炎，不吃霉變食物，定時體檢堅持后續治療注意營養，多吃含能量、蛋白質和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化為宜。保持大便通暢，防止便秘，可適當應用緩瀉劑，預防血氨升高。注意休息，如體力許可，可作適當活

11、動或參加部分工作自我觀察和定期復查給予晚期病人精神上的支持，鼓勵病人和家屬共同面對疾病，互相扶持，注意防治肝炎，不吃霉變食物，定時體檢七、出院指導七、出院指導目的是保肝，防止食管胃底曲張靜脈再次破裂出血。具體:保持心情愉快保證足夠休息做好飲食管理遵醫囑保肝定期復查。目的是保肝，防止食管胃底曲張靜脈再次破裂出血。謝謝！謝謝！規范化護理查房規范化護理查房護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業務水平及護理質量，其內容包括護理措施的落實情況、專科疾病護理內容、心理護理、技術操作、護理制度的落實等。 護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業務護理查房目的與意義通過案例學習，

12、促進護士的學習積極性，提高教學質量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質量、護理安全提高護理實習生及帶教老師的綜合素質護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習生、物品等體現以病人為中心遵守保護性醫療制度注重護理查房的實效性實習查房注重指導老師的 自身素質護理查房的基本要求要有目的性我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術查房實習教學查房我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病按護理能級分類 護理處（科護士長

13、）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落 實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質量按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術病人、 新技術開展項目等目標： 1.掌握病人的護理要點、重點、難點 2.解決病人實際問題 3.提高護士業務能力及科室護理質量按護理能級分類護士長主持查房：按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責任護士） 的業務能力2.掌握基礎與專科護理知識、 護理操作

14、技能3.解決病人實際問題 4.完成教學大綱要求按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學評價、總結護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學護理查房的實施 查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求科內護士參加護理查房的實施 查房準備與要求：護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由主查人說明本次查房的目的，責任護士匯報，然后由責任組長補充病例匯報重點：（1）

15、病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據，采取的護理措施護理查房的實施查房實施程序：護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士高級責任護士初級責任護士實習護士護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）病人右側：主查人病人左側：責任護士-責任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）護理查房的實施1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、高級責任護士指導：應結合本次查房目標及病人

16、實際情況，進行現場指導、操作示教等護理查房的實施護理查房的實施 討論（在辦公室進行）1、責任護士：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結、答疑、評價、總結等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。護理查房的實施 討論（在辦公室進行）護理教學查房的形式根據教學查房的內容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。 以解決患者實際問題的能力。護理教學查房的形式護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。 重點：操作流程

17、、注意事項及管理方法示教或指導。護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病知識作為教學查房內容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：護理疑難病例討論的形式現有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存在的 疑難護理問題護理疑難病例討論的形式現有臨床案例為主，患者在院護理疑難病例討論的形式經驗性討論，患者出院或死亡目的：通過護理過的病案，總結經驗，為以后類似病例提供護理指導護理疑難病例討論的形式經驗性討論，患者出院或危

18、重患者護理查房對象：危重患者、大手術患者等目的：解決患者目前存在或潛在的護理問 題，落實護理措施，使患者度過危險期危重患者護理查房對象：危重患者、大手術患者等新技術護理查房對象：實施醫院或科室新開展技術的患者目的：掌握新技術的方法、護理配合，提高護士的專科水平，確保新技術的開展新技術護理查房對象：實施醫院或科室新開展技術的患者實習教學查房對象：按教學目標選擇病案目的：完成教學計劃、實習生熟悉查房流程、了解病情、診斷、護理問題、護理措施、康復指導，培養學生思考能力實習教學查房對象：按教學目標選擇病案護理查房注意事項1.病例的選擇：查房對象選臨床表現典型、合作病例、專科特點強2.查房時間安排：不超過1個半小時，掌握各程序時間安排，重點是操作指導和臨床分析護理查房注意事項1.病例的選擇：查房對象選臨床表現典型、合作護理查房注意事項3.教學：體現實踐性、雙向性，指導正確、規范，護患及護護討論互動盡量輕松活躍4.準備：