1、 概 述發病率：12.8% 與出血量測量有關占孕產婦死亡第一位原因 貧血 感染 s綜合征 概 述發病率：12.8% 占孕產婦死亡第一位原因產后出血的原因及其高危因素產后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。所有孕產婦都有發生產后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發生。值得注意的是，有些孕產婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產婦等，即使未達到產后出血的診斷標準，也會出現嚴重的病理生理改變。產后出血的原因及其高危因素產后出血的四大原因是子宮產后出血的定義胎兒娩出后24小時內 1

2、.陰道分娩者出血量500； 2.剖宮產分娩者出血量1000； 3.嚴重產后出血是指胎兒娩出后24h內出血量1000； 4.難治性產后出血是指經宮縮劑、持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。產后出血的定義胎兒娩出后24小時內產后出血的診斷血的關鍵在于對出血量有正確的測量和估計(1)稱重法或容積法；(2)監測生命體征、尿量和精神狀態；(3)休克指數法，休克指數=心率收縮壓()；(4)血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每下降10，出血量為400500。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕

3、重的重要指標。產后出血的診斷血的關鍵在于對出血量有正確的測量和估計重癥產后出血情況包括出血速度150;3h內出血量超過總血容量的50%；24h內出血量超過全身總血容量。 妊娠末期總血容量的簡易計算方法： 1.非孕期體質量()x7%(1+40%) 2.非孕期體質量()x10%重癥產后出血情況包括出血速度150;出血量的估計目前常用的方法有：稱重法：總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重）容積法（聚血盤）面積法: 10*1010 15*1515 （均是做大概估計）目測法出血量的估計目前常用的方法有：出血量的估計休克指數與評估失血量估計休克指數估計失血量（）失血量占血容量的百分比0.5-1500

4、-750201.01000-150020-301.51500-200030-502.02500-350050-70休克指數=脈率/收縮壓出血量的估計休克指數與評估失血量估計休克指數估計失血量（）失出血量的估計血紅蛋白含量測定：每下降10,失血量400500。但產后出血早期，因血液濃縮而不能正確反映出血量。下降100萬血色素下降3g（1500）下降3%約失血500。出血量的估計血紅蛋白含量測定：每下降10,失血量40050低血容量休克的臨床分級休克指數與評估失血量估計休克指數估計失血量（）失血量占血容量的百分比0.5-1500-750201.01000-150020-301.51500-2000

5、30-502.02500-350050-70休克指數=脈率/收縮壓低血容量休克的臨床分級休克指數與評估失血量估計休克指數估計失產后出血的預防加強產前保?。悍e極治療基礎疾病如貧血。高危孕婦應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院。積極處理第三產程：經過6000例大樣本的研究顯示，積極處理第三產程是防控產后出血的關鍵，能夠有效降低產后出血量和產后出血的危險度。干預措施：1、預防性使用宮縮劑。2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶3、預防性子宮按摩產后出血的預防加強產前保?。悍e極治療基礎疾病如貧血。高危孕婦1 ，.136,2003.2. . .2007.胎兒娩出后立即使用宮縮劑預防性子宮按摩延遲鉗夾和切斷臍

6、帶控制性牽拉臍帶第三產程積極處理方法循證醫學證據表明只有預防性使用宮縮劑是預防產后出血最為核心且必不可少的一項措施1 ，.136,2003.胎兒娩出后立即預預防性使用宮縮劑首選縮宮素，方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，予縮宮素10U加入500液體中以100150靜脈滴注或縮宮素10U肌內注射。預防剖宮產產后出血還可考慮應用卡貝縮宮素，其半衰期長(4050)，起效快(2)，給藥簡便，100g單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑的應用，其安全性與縮宮素相似。如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。預防性使用宮縮劑首選縮宮素，方法：頭位胎兒前肩娩出后、

7、胎位異1 D, . : . . 2009 ;31(10):980-93.縮宮素麥角新堿卡貝縮宮素（第一個長效宮縮劑）米索前列醇甲基麥角新堿（麥角新堿+縮宮素）指南1：.第三產程預防性使用宮縮劑能有效減少40%產后出血國際指南：宮縮劑1 D, . : . . 200宮縮劑催產素：稀釋后靜脈給藥3-5分鐘起效，半衰期短（1-6分鐘），維持時間30-60分鐘受體在宮體子宮下段宮頸，故主要對宮體起作用，作用溫和大劑量時可導致水中毒(抗利尿作用)，可使心臟冠狀動脈收縮 報道，快速靜推5U,于35秒后血壓下降，心率加速，10分鐘后恢復，故不宜快速靜推宮縮劑催產素：稀釋后靜脈給藥3-5分鐘起效，半衰期短（1

8、-6宮縮劑米索前列醇：200-600,口含或直腸給藥， 10分鐘起作用，持續2小時？（尚不明）米索前列醇引起全子宮有力收縮，不需冷藏，且費用低廉副反應較大，明顯增加了發生寒戰和體溫升高（38）的風險。其它：惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、面色潮紅高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質功能不全慎用，青光眼、哮喘及過敏體質者禁用宮縮劑米索前列醇：200-600,口含或直腸給藥， 10分鐘宮縮劑卡貝縮宮素：單劑量靜脈注射100(1),2分鐘起效，持續12小時卡貝縮宮素優點是單次給藥，使用便捷獨特作用機制，有效作用于子宮起效快，作用時間長，療效優于普通縮宮素安全性與普通宮縮素相似，不良反應顯著低于卡前列素氨丁三醇

9、宮縮劑卡貝縮宮素：單劑量靜脈注射100(1),2分鐘起效，持延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶最新的研究證據表明，胎兒娩出后13鉗夾臍帶對胎兒更有利，應常規推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級證據）?？刂菩誀坷殠б詤f助胎盤娩出并非預防產后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用（I級證據）。延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶最新的研究證據表明，胎兒娩出后1預防性子宮按摩預防性使用宮縮劑后，不推薦常規進行預防性子宮按摩來預防產后出血（I級證據）。但是，接生者應該在產后常規觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產后2h，有高危因素者產后4h是發

10、生產后出血的高危時段，應密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產婦并應及時排空膀胱。預防性子宮按摩預防性使用宮縮劑后，不推薦常規進行預防性子宮按產后出血的預防牽拉臍帶幫助胎盤娩出 雙手壓迫按摩子宮 產后出血的預防牽拉臍帶幫助胎盤娩出 雙手壓迫按摩子宮 產后出血的產前高危評分（一）產前評分0123妊娠高血壓疾病無輕重宮底高度90%90%刮宮次數無123凝血機制正常輕度異常中度異常重度異常前置胎盤無低置型邊緣型中央型胎盤早剝無有血小板8萬5-8萬2-5萬2萬產時評分產程正常產程延長產程停滯分娩方式順產陰道助產剖宮產第三產程10分鐘10-15分鐘15-20分鐘20分鐘產后出血的產前高危評分（一）產前評分

11、0123妊娠高血壓疾病無產后出血的產前高危評分（二）評分0分者：產后出血率1%評分3分者：有出血傾向，不能基層分娩評分5分者：陽性預告率54%，需監護，臨產備血評分7分者（產前+產時）：陽性預告100%，做好搶救準備產后出血的產前高危評分（二）評分0分者：產后出血率1%產后出血的預防產后密切觀察：產后2小時是發生產后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量的變化，并及時排空膀胱。值得重視的人群：子癇前期 特殊血型體型小且脫水 貧血嚴重肝損傷合并心臟病 相對血容量比正常孕婦少，所以出相同量的血，后果不一樣（即使出血量少也不能耐受）產后出血的預防產后密切觀察：產后2小時是發生產后出血的高危時產

12、科出血搶救關鍵產前識別高危因素做好預防產時做好充分準備有組織有預案產后出血發生后積極有序忙而不亂產科出血搶救關鍵產前識別高危因素做好預防產后出血的“三級”搶救方案根據產后出血量情況，將其分為： 預警期、處理期和危重期。搶 救 方 案1、預警期2、處理期3、危重期一級搶救方案二級搶救方案三級搶救方案產后出血的“三級”搶救方案根據產后出血量情況，將其分為：搶 （一）預警線：產后2h內出血量400一級急救處理1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道； 2、吸氧； 3、監測生命體征和尿量； 4、向上級醫護人員呼救； 5、交叉配血； 6、積極尋求出血原因并進行處理（一）預警線：產后2h內出血量400一級急救處理1

13、、迅速建（二）處理線：產后2h內出血量達5001500二級急救處理緊急手術（)，控制出血，就地搶救。1、病因治療：a）宮縮乏力：子宮按摩或壓迫法、應用宮縮劑、止血藥物、手術治療b）胎盤原因：如胎盤殘留行人工剝離、刮宮、甲氨喋呤c）軟產道損傷、子宮內翻：縫合裂傷、清除3的血腫、恢復子宮解剖位置d）凝血功能障:替代凝血因子、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、血小板等。2、抗休克治療：擴容、面罩給氧、加強監測 （二）處理線：產后2h內出血量達5001500二級急救處理（三）危重線：出血量1500三級急救處理 1、繼續抗休克和病因治療 2、呼吸管理、維持氧輸送 3、容量治療：晶體、膠體和輸血 4、

14、的治療：凝血因子 5、血管活性藥物和糾酸治療 6、抗生素 7、子宮切除 8、重要臟器功能保護（高級生命支持） 9、重癥監護室進行監護搶救 10、麻醉科、血液科、外科協助搶救 11、團結協助、浴“血”奮戰（三）危重線：出血量1500三級急救處理 1、繼續抗休產后出血的病因學處理子宮收縮乏力1加強宮縮： 1）手法 2）宮縮劑 3）手術 4）宮腔填塞產后出血的病因學處理子宮收縮乏力1加強宮縮：子宮收縮乏力行為規范國際婦產科聯合會/國際助產士聯合會（）2006年針對宮縮乏力產后出血行動規范：H: 尋求幫助A: 生命體征和出血量的評估及復蘇E: 尋找病因和進行醫療準備及血源M : 按摩子宮O : 注射縮

15、宮素、前列腺素S：轉運到手術室，除外殘留和裂傷，雙手法按摩子宮T：氣球、宮腔填塞A：加壓縫合S：盆腔血流阻斷（結扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內動脈）I：介入治療：子宮動脈栓塞S: 次全或者全子宮切除子宮收縮乏力行為規范國際婦產科聯合會/國際助產士聯合會（）2產后出血預防和處理指南課件產后出血預防和處理指南課件產后出血預防和處理指南課件產后出血預防和處理指南課件產后出血預防和處理指南課件 胎 盤 因 素2 1.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術，并加用強效官縮劑。對于陰道分娩者術前可用鎮靜劑，手法要正確、輕柔，勿強行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內翻的發生 2.胎

16、盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。 胎 盤 因 素2 1.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出 胎 盤 因 素2臍帶內給催產素減少手取胎盤的幾率及胎盤殘留的其它后果的發生方法：2(20)稀釋到20生理鹽水中注入以鉗夾臍帶的胎盤側手取胎盤：停止子宮按摩、確定分離面、手掌分離胎盤小葉、探查宮腔、給予催產素 胎 盤 因 素2臍帶內給催產素手取胎盤：停止子宮按摩、產后出血預防和處理指南課件3.胎盤植入胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產可先采用保守治療方法，如盆腔血管結扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應在輸液和（或）輸血的前提下，進行介入治療或其他保守性手術治療。

17、如果保守治療方法不能有效止血，則應考慮及時行子宮切除術。3.胎盤植入胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產可先采用保守治療兇險性前置胎盤即附著于子宮下段剖宮產瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞等無法有效止血，應早期做出切除子宮的決策，以免發展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產婦生命。對于有條件的醫院，也可采用預防性髂內動脈球囊阻斷術，以減少術中出血。兇險性前置胎盤即附著于子宮下段剖宮產瘢痕處的前置胎盤，常常合產 道 損 傷3子宮內翻子宮破裂陰道或宮頸撕裂血腫產 道 損 傷3子宮內翻產 道

18、 損 傷3子宮內翻：罕見，但是重要的是能夠快速識別如發生與失血量不等的休克，要懷疑盡快將子宮復位注意血管迷走性反射產 道 損 傷3子宮內翻：產 道 損 傷3子宮破裂：與子宮的手術史有關在下列情況下要懷疑： 胎心率曲線突然的變化 陰道出血 腹部觸痛 產婦心率增快 與可見失血量不相符的休克癥狀產 道 損 傷3子宮破裂：軟 產 道 損 傷3宮頸和會陰裂傷臨床表現 a、胎兒娩出后即刻出現陰道出血 b、血鮮紅色處理措施： a、仔細檢查 b、根據情況適當縫合軟 產 道 損 傷3宮頸和會陰裂傷臨床表現處理措施：產后出血預防和處理指南課件 凝 血 功 能 障 礙4病 因： 產前即有凝血功能障礙臨床表現： a、

19、血不凝；b、不易止血處理措施： 根據病因進行相應按內科處理 凝 血 功 能 障 礙4病 因：臨床表現：處理措施： 凝 血 功 能 障 礙4此前存在的情況 特發性血小板減少性紫殿（)、 遺傳性假性血友病產科相關的問題： 高血壓性疾病、綜合征 胎盤早剝 胎死宮內 感染 急性脂肪肝等藥物（如阿斯匹林） 凝 血 功 能 障 礙4此前存在的情況一旦確診為凝血功能障礙，尤其是，應迅速補充相應的凝血因子。1.血小板計數：產后出血尚未控制時，若血小板計數低于(5075)l09或血小板計數降低并出現不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標是維持血小板計數在50l09以上。2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于

20、68h內分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應用劑量為1015。一旦確診為凝血功能障礙，尤其是，應迅速補充相應的凝血因子。3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.100.15。4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原可提升血液中纖維蛋白原0.25，1次可輸入纖維蛋白原46g（也可根據患者具體情況決定輸入劑量）?？傊?，補充凝血因子的主要目標是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均100可不考慮輸注紅細胞，而血紅蛋白水平60幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平802.凝血因子:包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。產后出血的輸血治療產后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力止血復蘇及產科大量輸血止血復蘇強調在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結果），而限制早期輸入過多的液體為擴容（晶體液不超過2000，膠體液不