1、慢性心衰的診斷與治療CAC和AHA于1995年首次公布了心力衰竭的診斷和治療指南，采用了一種新的心力衰竭分級方法，包括了該疾病的發生和進展，將心衰分為4個階段。有發展為心力衰竭可能的高度危險，沒有心臟結構性病變；有心臟結構性病變，但從未出現心力衰竭癥狀；過去或目前有心衰癥狀并有心臟結構 病變；終末期病人，需要特殊治療(機械循環裝置，持續靜脈使用正性肌力藥, 心臟移植或臨終關懷)。此分級方法是紐約心臟病協會(NYHA)l功能分級方法的補充，而不是替 代(不包括急性心衰及兒童心力衰竭)。一、心力衰竭的概念1心力衰竭是一種復雜的臨床綜合征，是各種心臟結構或功能疾病損傷心室充 盈或射血能力結果。心力衰

2、竭作為臨床綜合征的特點呼吸困難乏力運動耐量受限體液潴留肺淤血夕卜周水腫舒張功能障礙收縮功能障礙或同時存在收縮和舒張功能障礙心力衰竭是一種癥狀性疾病，許多研究表明心臟工作能力與癥狀之間關系很小：低的射血分數一可無明顯癥狀正常射血分數一可出現嚴重癥狀收縮功能受損的嚴重程度與心功能受損不一致的可能原因：心室舒張不良瓣膜返流心包限制右心室功能非心臟因素：運動耐量外周血管功能 骨骼肌生理情況 肺功能心力衰竭是一種不斷發展的疾病，左室功能不全來自心肌損傷或應激反應。主要特點：左室幾何形狀發生變化心臟擴大肥厚漸變成球形心肌重塑過程加速心室重塑進程的因素：循環和組織中的去甲腎上腺素血管緊張素醛固酮內皮素血管加

3、壓素和細胞因子作用環節：通過增加血管的血流動力學張力對心臟細胞的直接毒性作用，刺激心肌纖維化二、心力衰竭的臨床評定盡早檢出癥狀性和無癥狀性左室功能障礙患者，并進行準確評估，對治療及改 善預后有重要意義。1心臟病性質及程度判斷；收縮期心衰的臨床表現：左室增大，左室收縮末期容量增加左室射血分數(LVET芹40%有基礎心臟病史；有或無呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫:等癥狀。詢問病史，體格檢查判斷病因發現弓1起心力衰竭或加重心衰的系統疾病二維超聲心動圖(2DE)孔了解心包、心肌、心臟瓣膜疾病及血管結構。b.區分心功能不全的類型：LVET40%則為左室收縮功能不全。了解心臟內徑、室壁厚度、室壁運動。d左

4、室內徑LVET及左室舒張末期容量(LVEDV)左室收縮末期容量(LVESV)預后判斷最佳指標LVETV1 (左室收縮末期容量指數)達45ml E的冠心病患者，死亡率增加三倍核素心室造影，核素心臟灌注顯象前者可準確測量左室容量、LVEF、局部室壁運動；后者可診斷心肌缺血和心肌梗死，鑒別擴心和缺血性心肌病。x-rayECG冠狀動脈造影存活心肌的評估：可作為評估陳舊性心梗患者有無血管重建的必要小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖負荷試驗(DSE)：刺激心肌收縮力儲備,敏 感性80%-85%,特異性85%(為首選)核素心肌灌注顯象：SPECT正電子發射斷層攝影(PET)心肌活檢2心功能不全的性質和程度判斷病史采

5、集。NYHA心功能分級。心衰患者的LVEF與癥狀并非完全一致運動試驗：6min步行距離300m提示預后不良液體潴留及其嚴重程度判斷液體潴留與心衰癥狀、活動耐量并非平行(1)臨床體征：頸V充盈，肝頸反流征，肝腫大，肺部羅音，下肢浮腫等(2施期內體重增加。液體潴留可減低ACEI作用，增加8受體阻滯劑風險其它生理功能評價有創血流動力學檢查，心導管檢查。Holter 檢查。心鈉肽(ANP)檢查腦鈉肽(BNP)檢查慢性心衰時，ANP、BNP均升高血漿ANP、BNP正常者可排除心衰診斷有文獻報導BNP診斷心衰敏感性特異性陰性預測值陽性預測值97%84%97%70%血漿ANP、BNP正常者可排除心衰診斷預后

6、評價射血分數：對癥狀輕的病人可估計生存率ANP、BNP可評估預后6心衰的發展分為4個階段階段描述舉例A病人處于發展為心力衰 竭的高度危險中。尚無心包，心 肌或心臟血管的結構或功能異 常，從未出現心力衰竭的癥狀和 體征。高血壓，冠狀動脈疾病， 糖尿病，有使用心臟毒性藥物治療 史或酒精濫用史，風濕熱病史，心 肌病家族史。B病人有導致心力衰竭的心臟 結構異常，但從未出現心力衰竭 癥狀或體征左室肥厚或纖維化，左室擴張 或收縮力減弱，無癥狀的瓣膜疾 病，曾發生心肌梗死。C病人有結構性心臟病并心力 衰竭癥狀左室收縮功能不良所致的呼 吸困難或乏力，曾經出現心力衰竭 癥狀而經治療癥狀消失的病人。D病人有嚴重的

7、結構性心臟 疾病，盡管經過充分的治療，仍 在休息時有明顯的心力衰竭癥 狀，需要特殊治療。因心力衰竭反復住院的病人并且 不能安全出院，住院等待心臟移植 的病人，在家持續接受靜脈輸液治 療以緩解癥狀或使用機械輔助循 環設備，接受心力衰竭臨終關懷的 病人。三、控制措施有發展為左室功能不全高度危險的病人1、控制危險因素：高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等控制對心臟的損害(化療，放療，煙，酒等)2、早期發現心室功能不全左室功能不全而沒有癥狀預防心血管事件如心梗患者盡早使用ACEI、B阻滯劑控制心律失常，恢復竇率嚴重瓣膜病者盡早瓣膜置換等（三）有癥狀左室功能不全的病人1、一般措施限鹽運動量適當避免三種藥物的應

8、用：抗心律失常藥（胺碘酮除外）鈣拮抗劑（氨氯地平除外）非甾體抗炎藥（降低ACEI及利尿劑的療效）血鉀濃度控制避免血鉀進入5.2-5.5mmol/L防止感染利尿劑心衰治療的基石慢性心衰與水鈉潴留：機體的總鈉量比正常增加5%-40%水分增加5%-45%總鉀量減少5%-20%，心衰患者腎臟鈉潴留是由于被激活的抗利尿素 心房鈉肽及腎臟前列腺素的利 鈉作用2、ACEI作為心衰治療的基礎和首選藥物地位適應癥：所有左室收縮功能不全患者。EF40%，輕、中、重度 CHF。禁忌癥：威脅生命的不良反應:聲帶水腫 無尿性腎衰孕婦可能致胎兒畸形顯著低血壓：SBP5.5mmol/L雙側腎動脈狹窄3、B受體阻滯劑心衰治療概念的轉變：B受體阻滯劑的常規應用從短期血液動力學/藥理學措施轉為長期生物學效應，即修復性策略。臨床常用B受體阻滯劑的分類：a、非選擇性B1、B2受體阻滯劑：普萘洛爾b、選擇性B1受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾以兼存B1、B2和a 1受體的阻滯劑:卡維地洛美托洛爾B1/B2的選擇性約75倍比索洛爾B1/B2的選擇性約120倍卡維地洛B1/B2的選擇性約7倍B