1、胸部及肺檢查examination of Chest and lung1胸部及肺檢查examination of Chest an肺結核肺癌支氣管哮喘CPR2肺結核2胸片胸CT組織病理舉例：右側肺癌物理診斷（physical examination）3胸片胸CT組織病理舉例：物理診斷3內容提綱：第一節 胸部的體表標志第二節 胸壁、胸廓與乳房 胸外器官的檢查 視診 觸診第三節 肺和胸膜 胸內器官的檢查 視診 觸診 叩診 聽診4內容提綱：第一節 胸部的體表標志4 骨骼標志（自然標志） 垂直線標志（人為劃線） 自然陷窩和解剖區域（自然標志） 肺和胸膜的界限（人為劃線）第一節 胸部的體表標志(sign

2、)5 骨骼標志（自然標志）第一節 胸部的體表標志(sign) 骨骼標志Skeleton sign胸骨上切跡：胸骨柄：胸骨角：（柄/體的連接）第2肋骨 / 氣管分叉、心房上緣、上下縱隔、第5胸錐四個標志6 骨骼標志Skeleton sign胸骨上切跡：四個標志腹上角：（胸骨下角。710肋軟骨連接） 70110 劍突：肋骨：肋間隙：7腹上角：（胸骨下角。710肋軟骨連接） 70110 肩胛下角：第7或8肋骨、第8胸椎水平的標志第七頸椎棘突（隆突）：計數胸椎的標志肋脊角：8肩胛下角：第7或8肋骨、第8胸椎水平的標志8垂直線標志vertical line sign 九條線9垂直線標志vertical

3、line sign 前正中線：鎖骨中線：胸骨線：胸骨旁線： 前胸10前正中線： 前胸10腋前線：腋后線：腋中線： 側胸11腋前線： 側胸11肩胛線：后正中線： 后胸12肩胛線： 后胸121313自然陷窩和解剖區域 14自然陷窩和解剖區域 14腋窩：胸骨上窩：鎖骨上窩：鎖骨下窩：15腋窩：15腋窩16腋窩16解剖區域肩胛上區：肩胛下區：肩胛間區： 17解剖區域肩胛上區：17 肺尖： 肺上界： 肺下界： 肺外側界： 肺內側界： 葉間肺界： 胸膜： 肺和胸膜的界限limit of lung and pleura18 肺尖： 肺和胸膜的界限limit of lung and肺尖 鎖骨之上 最高點近鎖骨

4、的胸骨端 達第1胸椎的水平，距鎖骨上緣約3cm19肺尖 鎖骨之上 最高點近鎖骨的胸骨端 達第1胸椎的水平，距肺上界 于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧線。始于胸鎖關節向上至第1 胸椎水平，然后轉折向下至鎖骨中、內13交界處20肺上界 于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧線。始于胸鎖關節向上至肺外側界由肺上界向下延伸而成，幾乎與側胸壁的內部表面相接觸21肺外側界由肺上界向下延伸而成，幾乎與側胸壁的內部表面相接觸2肺內側界上部：胸鎖關節 胸骨角左右兩肺相遇 沿前正中線兩旁下行 第4肋軟骨 下部：右側直線向下 第6肋軟骨右轉連接右肺下界 左側第4肋軟骨向左 第4肋骨前端 沿第46肋骨向下 第6肋軟骨 向左下連

5、接左肺下界。 22肺內側界上部：胸鎖關節 胸骨角左右兩肺相遇 沿前正中線兩旁下肺下界 前胸部的肺下界始于第6肋骨，向兩側斜行向下，于鎖骨中線處達第6肋間隙，至腋中線處達第8肋間隙。后胸壁的肺下界幾乎呈一水平線，于肩胛線處位于第10肋骨水平23肺下界 前胸部的肺下界始于第6肋骨，向兩側斜行向下，于鎖骨中葉間肺界斜裂：右肺上葉和中葉與下葉之間的葉間隙和左肺上、下葉之間的葉間隙。兩者均始于后正中線第3胸椎，向外下方斜行，在腋后線上與第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨與肋軟骨的連接處。右肺下葉的前上面則與中葉的下面相接觸。24葉間肺界斜裂：右肺上葉和中葉與下葉之間的葉間隙和左肺上、下葉間肺界

6、水平裂：右肺上葉與中葉的分界，水平位。始于腋后線第4肋骨，終于第3肋間隙的胸骨右緣25葉間肺界水平裂：右肺上葉與中葉的分界，水平位。始于腋后線第肺的界限肺尖突出于鎖骨之上，其最高點近鎖骨的胸骨端，達第1胸椎的水平，距鎖骨上緣約3cm。肺上界于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧線。始于胸鎖關節向上至第1胸椎水平，然后轉折向下至鎖骨中、內13交界處。肺下界前胸部的肺下界始于第6肋骨，向兩側斜行向下，于鎖骨中線處達第6肋間隙，至腋中線處達第8肋間隙。后胸壁的肺下界幾乎呈一水平線，于肩胛線處位于第10肋骨水平。26肺的界限肺尖突出于鎖骨之上，其最高點近鎖骨的胸骨端，達第肺的界限肺外側界由肺上界向下延伸而成，

7、幾乎與側胸壁的內部表面相接觸。肺內側界上部：自胸鎖關節處下行，于胸骨角水平處左右兩肺 的前內界幾乎相遇。然后分別沿前正中線兩旁 下行，至第4肋軟骨水平處分開。下部：右側幾乎呈直線繼續向下，至第6肋軟骨水平處 轉折向右，下行與右肺下界連接。 左側于第4肋軟骨水平處向左達第4肋骨前端， 沿第46肋骨的前面向下，至第6肋軟骨水平處 再向左，下行與左肺下界連接。27肺的界限肺外側界由肺上界向下延伸而成，幾乎與側胸壁的內部肺的界限葉間肺界葉間隙：兩肺的葉與葉之間由胸膜臟層分開。斜裂：右肺上葉和中葉與下葉之間的葉間隙和左肺上、下 葉之間的葉間隙。兩者均始于后正中線第3胸椎， 向外下方斜行，在腋后線上與第4

8、肋骨相交，然后 向前下方延伸，止于第6肋骨與肋軟骨的連接處。 右肺下葉的前上面則與中葉的下面相接觸。水平裂：右肺上葉與中葉的分界，水平位。始于腋后線 第4肋骨，終于第3肋間隙的胸骨右緣。28肺的界限葉間肺界葉間隙：兩肺的葉與葉之間由胸膜臟層分開。體表標志的意義標記正常胸廓內部臟器的輪廓和位置 心尖搏動異常體征的部位和范圍 肋軟骨炎29體表標志的意義標記正常胸廓內部臟器的輪廓和位置 29胸壁 肺胸 膜 臟層胸膜（visceral pleura）： 壁層胸膜（parietal pleura）： 胸膜腔（pleural cavity ）： 肋膈竇（sinus phrenicocostalis）30胸

9、壁 肺胸 膜 臟層胸膜（visceral pleur第二節 胸壁、胸廓與乳房 -胸外器官的檢查31第二節 胸壁、胸廓與乳房31 胸壁chest wall靜脈：皮下氣腫：胸壁壓痛：肋間隙：32 胸壁chest wall32靜脈 上、下腔靜脈阻塞（肺癌 上腔靜脈綜合征）33靜脈 上、下腔靜脈阻塞（肺癌 上腔靜脈綜合征）33皮下氣腫 肺、氣管、胸膜破損 產氣桿菌感染34皮下氣腫 肺、氣管、胸膜破損 產氣桿菌感染34胸壁壓痛 神經、軟骨、軟組織炎癥 肋骨骨折 白血病肋間隙 回縮 大氣道阻塞 膨隆 大量胸水、氣胸、肺氣腫 局部膨隆 腫瘤 心臟擴大35胸壁壓痛 35 胸廓thoracic cage36 胸

10、廓thoracic cage36正常胸廓兩側對稱，橢圓形，前后徑：左右徑1：1.5異常胸廓扁平胸扁平，前后徑常短于左右橫徑的一半。慢性消耗性疾病（如肺結核）；瘦長體型者。桶狀胸桶形，前后徑增長、與左右徑同，肋間隙寬。肺氣腫；老年人和矮胖體型者。佝僂病胸佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸、雞胸。兒童。一側變形大量胸腔積液、氣胸；肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜增厚。局部隆起心臟腫大、心包積液、主動脈瘤、胸壁腫瘤、肋骨骨折等。脊柱畸形脊柱嚴重前凸、后凸或側凸。脊柱結核等。37正常胸廓兩側對稱，橢圓形，前后徑：左右徑1：1.5扁平胸扁正常胸廓 兩側對稱，橢圓形，前后徑：左右徑 1：1.538正常胸廓 兩側對稱，橢

11、圓形，前后徑：左右徑 1：1.538異常胸廓：扁平胸 扁平，前后徑常短于左右橫徑的一半 瘦長體型者 慢性消耗性疾病 肺結核 。39異常胸廓：扁平胸 扁平，前后徑常短于左右橫徑的一半 瘦異常胸廓：桶狀胸桶形 前后徑增長 與左右徑同 肋間隙寬 肺氣腫 老年人 矮胖體型者40異常胸廓：桶狀胸桶形 前后徑增長 與左右徑同 肋間隙寬 異常胸廓：佝僂病胸 佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸、雞胸41異常胸廓：佝僂病胸 佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸、雞胸41一側變形膨隆：大量胸腔積液、氣胸 塌陷：肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜增厚局部隆起心臟腫大、心包積液、主動脈瘤、胸壁腫瘤、肋骨骨折等。脊柱畸形脊柱嚴重前凸、后凸或側凸

12、。脊柱結核等。異常胸廓42一側變形膨隆：大量胸腔積液、氣胸異常胸廓42 乳房brest正常形態：兒童及男性 女性檢查要點： 正確的程序； 乳房淋巴結； 坐位或仰臥位； 暴露、照明； 先視診，再觸診； 43 乳房brest正常形態：兒童及男性43對稱性：（一側大：先天畸形、囊腫、炎癥、腫瘤；小：發育不全）表觀情況：（發紅：炎癥、癌性淋巴管炎。水腫：淋巴性、炎性）乳頭：（回縮：發育異常、癌性。 分泌物：炎癥、管內良性乳突狀瘤、慢性囊性乳腺炎）皮膚回縮：（外傷、炎癥、腫瘤） （早期發現的輔助檢查動作：囑患者行前胸肌收縮、乳房懸韌 帶拉緊的動作）腋窩和鎖骨上窩： 視 診44對稱性：（一側大：先天畸形、

13、囊腫、炎癥、腫瘤；小：發育不全） 觸 診被檢查者： 坐位； 先雙臂下垂，再高舉或叉腰；檢查者手法： 先健側，后患側； 手指及手掌平置；旋轉或滑動； 按照象限 左：順時針方向 右：逆時針方向 45 觸 診被檢查者： 坐位；454646注意下列物理征象：硬度和彈性：壓痛：包塊：部位、大小、外形、硬度、壓痛、 活動度淋巴結：腋窩和鎖骨上窩47注意下列物理征象：47 乳房常見病變 急性乳腺炎： 乳腺腫瘤： 良性 惡性48 乳房常見病變 急性乳腺炎： 良性48 第三節 肺和胸膜(lung and pleura)胸內器官的檢查49 第三節 肺和胸膜(lung and pleura)注意事項體位充分暴露保暖

14、光線50注意事項體位50 視診 觸診 叩診 聽診51 視診51呼吸運動呼吸頻率呼吸節律 視診52呼吸運動 視診52呼吸運動正常靜息狀態下穩定而有節律體液 淺 高碳酸血癥 抑制 快 低氧血癥 興奮 深慢 酸中毒 神經（牽張反射）淺快 肺炎 心衰腹式呼吸（男性、兒童）和胸式呼吸（女性） 胸式呼吸減弱 肺炎 胸膜炎 胸壁痛 肋骨骨折 腹式呼吸減弱 腹膜炎 大量腹水 腹部腫瘤 妊娠 53呼吸運動正常靜息狀態下穩定而有節律53呼吸困難：吸氣性（三凹征） 上呼吸道阻塞 呼氣性 小氣道阻塞 哮喘 阻塞性肺氣腫按照與體位的關系分類： 端坐呼吸: 左心衰 哮喘 肺氣腫 轉臥呼吸: 左心衰 平臥呼吸: 低血容量哮

15、喘 左心衰 氣胸 呼吸困難表現各有特點54呼吸困難：吸氣性（三凹征） 上呼吸道阻塞 呼吸頻率55呼吸頻率55 呼吸頻率 正常：成人靜息為 1618 次/ 分，新生兒 44 次/ 分。 異常： 過快（20次/ 分）：發熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰 過緩（12次/ 分）：鎮靜劑、麻醉劑過量、顱內壓高 淺快：肺炎、胸膜炎、嚴重鼓腸、腹水 深度變化 深快：劇烈運動、緊張 深慢：（ Kussmaul呼吸）嚴重代謝性酸 中毒 *56 呼吸頻率 正常：成人靜息為 1618 次/ 分，新生兒 呼吸節律正常：均勻而整齊。異常：潮式呼吸（cheyne-stokes）： 呼吸中樞受抑、大腦損傷 間停呼吸(biots)

16、： 呼吸中樞受抑、大腦損傷 抑制性呼吸： 急性胸膜炎、肺腫瘤、肋骨骨折 嘆氣樣呼吸： 神經衰弱、精神緊張57 呼吸節律正常：均勻而整齊。57 觸診 胸廓擴張度 語音震顫胸膜摩擦感 *58 觸診 胸廓擴張度*58測定方法關鍵手法觀察指標 前胸廓擴張度 拇指（肋緣）；指尖對稱性指向劍突； 手掌深呼吸運動時，兩手的動度是否一致 后胸廓擴張度 拇指（與后中線平行、約第十肋骨水平）； 手掌胸廓擴張度59測定方法關鍵手法觀察指標 前胸廓擴張度 拇指（肋緣）；指6060胸廓擴張度（呼吸動度）一側擴張受限： 大量胸腔積液 氣胸 胸膜肥厚 肺不張 61胸廓擴張度（呼吸動度）一側擴張受限： 61 定義：聲波起源于

17、喉部、氣管、支氣管及肺 胸壁共鳴振動。 操作：手掌尺側或掌面 兩側胸壁 自上而下 從內到外 兩側交叉對比 患者以同等強度重復發 “ yi ”。 語音震顫（觸覺震顫、語顫）：*62 定義：聲波起源于喉部、氣管、支氣管及肺 語音震顫（觸覺6363語顫強弱的因素：氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導是否良好。 最強：肩胛間區、胸骨旁第1、2肋間 最弱：肺底 生理差異：男性女性 成人兒童 消瘦肥胖64語顫強弱的因素：氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導是否良好。64病理： 減弱：肺泡含氣過多 肺氣腫 支氣管阻塞 阻塞性肺不張 大量胸腔積液或氣胸 嚴重胸膜增厚粘連 胸壁皮下氣腫 增強： 肺組織炎癥或實變 大葉性肺炎

18、實變期 大片肺梗死 巨大近胸膜空腔 肺膿腫 空洞型肺結核65病理： 65 胸膜摩擦感定義 當胸膜被炎癥或腫瘤浸潤時，臟、壁層胸膜 表面粗糙，呼吸時臟、壁層胸膜相互摩擦，檢查者可觸到摩擦感 。特點 時相 吸氣末最強 部位下胸前胸壁 肺66 胸膜摩擦感定義 當胸膜被炎癥或腫瘤浸潤時，臟、壁層胸膜 叩診方法： 間接叩診法：一手中指的第1、2指節 叩診板 另一手中指 叩診錘 直接叩診法：中指掌側、手指并攏的指尖 影響叩診音的因素： 胸壁厚度、胸腔積液量、肺含氣量 叩診67 叩診方法： 叩診67要點：肋骨平行、力量均勻、輕重適宜、第2指節前端、23下/次、腕關節；順序：前胸、側胸、后胸；（左右、上下、內

19、外對比）68要點：肋骨平行、力量均勻、輕重適宜、第2指節前端、23下/ 叩診音分類：類型強度音調時限性質鼓音空響過清音回響清音鼓響樣濁音重擊聲實音極鈍69 叩診音分類：類型強度音調時限性質鼓音空響過清音回響清音鼓響正常胸部叩診音：類型部位解剖部位清音正常肺部 濁音與實質臟器重疊部分胸壁肌肉厚實部位；右側第56肋間隙以下為肝濁音區；左側前胸部第34肋間隙因近心臟叩診音稍濁。鼓音胃泡區左側第56肋間隙以下為胃泡鼓音區70正常胸部叩診音：類型部位解剖部位清音正常肺部 濁音與實質臟器 肺界的叩診：肺上界：正常5cm Kronig峽 右側窄 狹窄濁音 肺結核 變寬過清音 肺氣腫肺前界：相當于心臟的絕對濁

20、音界。 心濁音界縮小 肺氣腫 增大 心臟擴大 心包積液 主動脈瘤 淋巴結肺下界：平靜呼吸 鎖骨中線6 腋中線8 肩胛線 10 下移 肺氣腫 腹腔臟器下垂 上升 肺不張 鼓腸 腹水 氣腹 腹腔腫瘤 肝脾腫大 膈麻痹71 肺界的叩診：肺上界：正常5cm Kronig峽 右側窄 7肺下界的移動范圍 操作方法：最低點 最高點72肺下界的移動范圍 操作方法：最低點 最高點72肺下界的移動范圍：正常值：68cm 肩胛線、鎖骨中線、腋中線（最大）73肺下界的移動范圍：73肺下界移動度減弱： 肺組織彈性差 肺氣腫 肺組織萎縮 肺不張 肺纖維化 肺炎 肺水腫 胸膜粘連 胸水、氣胸 膈神經麻痹74肺下界移動度減弱

21、： 肺組織彈性差 肺氣腫74肺、胸膜、膈肌或胸壁病變，可使正常清音出現以下改變：濁音或實音：肺炎 肺不張 肺結核 ；肺腫瘤；胸腔積液 胸膜厚鼓音： 氣胸、近壁空洞過清音： 肺氣腫濁鼓音： 肺膨脹不全 肺炎充血期消散期 肺水腫盲區：胸壁下4cm、直徑小于3cm范圍的病灶 胸部異常叩診音 75肺、胸膜、膈肌或胸壁病變，可使正常清音出現以下改變： 胸部異順序：從上到下，從內到外，兩側對比 前胸、側胸、背部內容：正常呼吸音：異常呼吸音：羅音：語音傳導：胸膜摩擦音： 聽診76 聽診76 正常呼吸音 normal breath sound分 類性 質（吸:呼）聽診區域 氣管呼吸音粗糙（1:1）胸外氣管 支

22、氣管呼吸音 管樣（1:3）“ha”胸骨柄、頸6-7、胸1-2 支氣管肺泡呼吸音 沙沙聲（1:1）胸骨兩側12肋間；肩胛間區、肺尖 肺泡呼吸音 輕柔沙沙聲（3:1）“fu”大部分肺野（乳房下部，肩胛下部及腋下） 77 正常呼吸音 normal breath sound分 異常呼吸音abnormal breath sound異常異常肺泡呼吸音異常支氣管呼吸音（管性呼吸音）異常支氣管肺泡呼吸音78 異常呼吸音abnormal breath sound異常異異常肺泡呼吸音減弱：肺泡流量減少、流速減慢 胸廓、呼吸肌、支氣管、胸膜、肺、腹部疾病 增強：肺泡流量增大、流速加快 需氧量增加 缺氧 酸中毒 一側

23、代償性呼氣延長：下氣道部分阻塞 肺彈性減弱斷續：氣流不均勻肺炎、支氣管狹窄、緊張粗糙：炎癥早期 支氣管壁不光滑79異常肺泡呼吸音減弱：肺泡流量減少、流速減慢79異常支氣管呼吸音（管性呼吸音） 肺組織實變 肺炎實變期 肺內大空腔 空腔并實變 肺膿腫、空洞型結核 壓迫性肺不張 積液壓迫 異常支氣管肺泡呼吸音 肺實變區域較小 正常組織混雜 較深 正常組織覆蓋 支氣管肺炎 肺結核 肺炎初期80異常支氣管呼吸音（管性呼吸音）80定義：呼吸音之外的附加音。非呼吸音的改變，正 常情況不存在。按照性質分類：濕羅音 干羅音 啰 音crackles/rales 81定義：呼吸音之外的附加音。非呼吸音的改變，正 啰

24、 音c濕羅音（水泡音）定義： 吸氣時氣體通過氣道分泌物導致水泡破裂形成的聲音；或陷閉的小氣道突然開放形成的爆裂音。特點：間斷、短暫，多個，吸氣相明顯，部位、性質較恒定，中小濕羅音咳嗽后改變82濕羅音（水泡音）定義：82分類： 粗：氣管、主支氣管、空洞 吸氣早期 痰鳴、支擴、肺水腫、空洞型疾病 中：中等支氣管；支氣管炎、支氣管肺炎 細：小支氣管 ；細支氣管炎、支氣管肺炎 Velcro 啰音 吸氣末 高調 彌漫性肺間質纖維化 捻發音：高音調、高頻率、爆裂音 肺淤血、肺炎早期、長期臥床83分類：83干羅音定義氣道狹窄導致吸氣或呼氣時氣體湍流產生。特點時間長、音調高，呼氣相為主，強度、性質、部位易變喘

25、鳴：大氣道84干羅音定義84分類高調：哨笛音 “zhi” 細小支氣管 低調：鼾音 氣管、主支氣管哮鳴音：雙肺 廣泛 哮喘、慢支、心源性哮喘局限性干羅音 支氣管內膜結核 腫瘤85分類85 語音共振vocal resonance定義：產生方式與語音震顫基本相同。由聽診器聽及。 正常情況下共振言詞不響亮和清晰，音節含糊難辯。減弱：支氣管堵塞、肺氣腫、胸腔積液增強：支氣管語音強度和清晰度增加肺實變胸語音強度增加、言詞清晰、近耳大范圍肺實變羊鳴音強度增加、性質變（鼻音、羊叫聲：yi a）積液上被壓的肺組織耳語音患者用耳語調發音肺實變86 語音共振vocal resonance定義：產生方式與語音定義：當胸膜發生炎癥時，表面粗糙，可隨呼吸運動產生 兩層摩擦的聲音，稱胸膜摩擦音。好象兩手背互相 摩擦時所產生的聲音，