1、腫瘤患者規范化的營養支持和治療1 2022/10/3腫瘤患者規范化的營養支持和治療1 目錄腫瘤患者的營養代謝特點、表現及營養不良發生率營養不良或惡液質對腫瘤治療和生存的影響；營養支持對于腫瘤患者的療效和生存質量的影響臨床實踐中對于腫瘤營養的誤區腫瘤患者營養支持和治療2 2022/10/3目錄腫瘤患者的營養代謝特點、表現及營養不良發生率2 腫瘤患者營養素代謝特點糖大量消耗脂肪動員加速蛋白質丟失腫瘤細胞消耗大量葡萄糖腫瘤細胞缺乏分解脂肪的酶Cori 循環正常組織利用脂肪正常組織對胰島素敏感型降低，葡萄糖利用減少腫瘤細胞利用宿主蛋白質合成自身蛋白肝臟、肌肉蛋白分解，合成蛋白能力下降葡萄糖乳酸產生2分

2、子ATP消耗6分子ATP較正常情況，1分子葡萄糖氧化產生28個ATP有氧代謝3 2022/10/3腫瘤患者營養素代謝特點糖大量消耗脂肪動員加速蛋白質丟失腫瘤細腫瘤患者的營養代謝特點Marn Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):289-301.“厭食”“炎癥反應”神經肽Y的促食欲信號和阿片-促黑素細胞皮質素原的抑制食欲信號平衡紊亂多種細胞因子作用4 2022/10/3腫瘤患者

3、的營養代謝特點Marn Caro MM, Lavi腫瘤患者營養不良發生率高于非腫瘤患者M Isabel TD Correia. Cancer-related Nutrition. European Oncological Disease, 2007. 113-116.Waitzberg DL, et al. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001 Jul-Aug;17(7-8):573-80.5 2022/10/3腫瘤患

4、者營養不良發生率高于非腫瘤患者M Isabel TD 患者體重動態測定可評估營養狀態*在診斷時，約有50%的患者已有體重下降*食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等營養不良發生率最高*惡性腫瘤患者營養不良的發生率高達40%-80% 惡性腫瘤患者營養不良發生率高最低中等最高31-40%48-61%83-87%乳腺癌結腸癌胰腺癌肉瘤前列腺癌胃癌何杰森病肺癌非何杰森病*黎介壽，腫瘤營養學的興起及臨床應用.腸外與腸內營養，2004(11)1,1-23個月內體重下降超過正常的5%6個月內體重下降超過正常的10%營養不良腫瘤患者營養不良發生率高達40-80%6 2022/10/3患者體重動態測定可評估營養狀態*惡性

5、腫瘤患者營養不良發生率高不同腫瘤的營養風險發生率A at admission, B 2 weeks after admission or discharge. PAN pancreas, CAR cardiac, STO stomach, ESO esophagus, COL colon, LIV liver, REC rectus, UN lung, BRE breast. Yu K, Zhou XR, He SL. A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcom

6、e and quality of life in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2013 Jul;67(7):732-7.7 2022/10/3不同腫瘤的營養風險發生率A at admission, Yu腫瘤患者中常見影響營養攝入的癥狀Christine Baldwin. Nutritional support for malnourished patients with cancer. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011, 5:2936.8 2022/10/3腫瘤患者中常

7、見影響營養攝入的癥狀Christine Bald影響腫瘤患者營養狀態的因素：抗腫瘤治療手術治療因手術造成的急性代謝應激，增加能量和蛋白質需求可能加重肌肉衰減影響食物攝入，造成營養缺失和營養不良化療細胞毒性藥物引發多種營養方面的不良反應放療常見食欲減退、惡心嘔吐、乏力癥狀，影響營養攝入和營養狀況；不同程度不同部位放療損傷（如胃腸粘膜損傷）對營養狀況有不同影響。骨髓移植影響食物攝入和營養狀況Nutrition & Diet Therapy, 7th edition9 2022/10/3影響腫瘤患者營養狀態的因素：抗腫瘤治療手術治療因手術造成的急體重減輕是腫瘤患者常見的表現腫瘤患者體重減輕是脂肪和骨

8、骼肌均明顯消耗體重減輕是預測預后的重要因素，減重越多，生存期越短當體重減輕25%-30%時，惡液質患者往往死亡Dhanapal R, et al. Cancer cachexia. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Sep;15(3):257-60.Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al (Eastern Cooperative Oncology Group): Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med 1980;

9、69:491-497.10 2022/10/3體重減輕是腫瘤患者常見的表現腫瘤患者體重減輕是脂肪和骨骼肌均不同惡性腫瘤患者住院期間營養風險(NRS002)發生率的變化（%）前瞻性多中心調查，30家中國醫院，2328例腫瘤患者，201411 2022/10/3不同惡性腫瘤患者住院期間營養風險(NRS002)發生率的變腫瘤患者的營養代謝特點及營養不良發生率營養不良或惡液質對腫瘤治療和生存的影響；營養支持對于腫瘤患者的療效和生存質量的影響臨床實踐中對腫瘤營養的誤區腫瘤患者營養支持和治療目錄12 2022/10/3腫瘤患者的營養代謝特點及營養不良發生率目錄12 有營養風險總并發癥和感染并發癥更高總并發

10、癥感染并發癥13 2022/10/3有營養風險總并發癥和感染并發癥更高總并發癥感染并發癥13 有營養風險總死亡率高和住院時間較長死亡率住院時間14 2022/10/3有營養風險總死亡率高和住院時間較長死亡率住院時間14 惡性腫瘤患者的營養不良發生率高患者營養狀態與臨床結局密切關聯Nat Rev Cancer. 2014 ;14(11):754-762.Cancer J. 2015 ;21(2): 117-122.15 2022/10/3 惡性腫瘤患者的營養不良發生率高患者營養狀態與臨床結局密切腫瘤患者營養不良的危害Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritio

11、nal intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.腫瘤患者營養不良感染率術后并發癥對放化療的耐受性/反應治療費用生活質量社會負擔生存質量 死亡率16 2022/10/3腫瘤患者營養不良的危害Monica Maria Marin 腫瘤患者的營養代謝特點及營養不良發生率營養不良或惡液質對腫瘤治療和生存的影響；營養支持對于腫瘤患者的療效和生存質量的影響臨床實踐對腫瘤營養的誤區腫瘤患者營養支持和治療目錄17 2022/10/3腫瘤患者的營養代謝特點

12、及營養不良發生率目錄17 中華醫學會腸外腸內營養學分會。中華外科雜志，2016，54（9）：641營養支持減少營養不良腫瘤患者術后并發癥18 2022/10/3中華醫學會腸外腸內營養學分會。中華外科雜志，2016，54（營養治療顯著提高圍手術期患者生存率死亡率Guo-Hao Wu, et al. World J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444并發癥的發生率P=0.012%(n=233)(n=235)營養治療對圍手術期中重度營養不良胃腸道惡性腫瘤患者的影響前瞻性、隨機、對照臨床研究研究對象：468例擇期中重度營養不良的胃腸道癌癥患營養方案：營養治

13、療組術前和術后各7天給予All In One 的營養治療對照組普通飲食19 2022/10/3營養治療顯著提高圍手術期患者生存率死亡率Guo-Hao Wu聯合營養干預可提升腫瘤患者生存質量腫瘤腫瘤檢出腫瘤治愈生存質量時間Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.健康人的生存質量無腫瘤治療可治愈的腫瘤治療可治愈的腫瘤治療合并營養干預終末期腫瘤治療終末期腫瘤

14、治療合并營養干預腫瘤治療20 2022/10/3聯合營養干預可提升腫瘤患者生存質量腫瘤腫瘤檢出腫瘤治愈生存質口服營養或補充性腸外營養可延長晚期腫瘤患者生存P0.001Kent Lundholm,et al. CANCER. 2004; 100(9):1967-1977前瞻性、隨機、對照臨床研究研究對象：309例進展性惡病質惡性實體瘤（主要是消化道腫瘤）患者營養方案實驗組：膳食指導+口服營養素或補充性腸外營養對照組：隨意進食21 2022/10/3口服營養或補充性腸外營養可延長晚期腫瘤患者生存P0.001Control = oral diet + EN supplementStudy = ora

15、l diet + EN + PN supplement Median survival rates PN = 12.5 (10-15) months No PN=9.0 (8-10) months p .001Shang E, et al. JPEN. 2006;30(3):222-30.補充性腸外營養增加惡性腫瘤患者生存時間EN：腸內營養 PN：腸外營養22 2022/10/3Control = oral diet + EN suppl腫瘤患者的營養代謝特點及營養不良發生率營養不良或惡液質對腫瘤治療和生存的影響；營養支持對于腫瘤患者的療效和生存質量的影響臨床實踐中對于腫瘤營養的誤區腫瘤患者營

16、養支持和治療目錄23 2022/10/3腫瘤患者的營養代謝特點及營養不良發生率目錄23 營養治療是否促進腫瘤進展因為擔心營養對腫瘤的支持作用而放棄營養治療缺乏依據。如果存在營養治療的臨床指征，仍應該使用營養治療。2A 類惡性腫瘤患者營養治療專家共識. （CSCO. 2011）沒有證據顯示腸內營養會促進腫瘤生長，不必因此而影響腫瘤患者營養治療決策。C級歐洲臨床營養與代謝學會指南建議（ ESPEN. 2006）惡性腫瘤患者營養治療專家共識. CSCO腫瘤營養治療專家委員會. 2011.9.16.Arends J, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutriti

17、on: Non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):245-59.Pacelli F, Bossola M, Teodori L, et al. Parenteral nutrition does not stimulate tumor proliferation in malnourished gastric cancer patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(6):451-455.Pacelli F研究：在營養不良的胃癌患者中，腸外營養治療并未促進腫瘤擴散24 2022/10/3

18、營養治療是否促進腫瘤進展因為擔心營養對腫瘤的支持作用而放棄營攝入不足：危重癥患者的能量攝入與死亡率相關Cathy Alberda, et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients. Intensive Care Med (2009) 35:17281737前瞻性調查，37國，167ICU，2772患者平均能量攝入1034Kcal/d， 蛋白質47克/d結果：每天增加1000卡路里與死亡率降低相關 P = 0.014 BMI25到35是降低死亡率

19、的因素25 2022/10/3攝入不足：危重癥患者的能量攝入與死亡率相關Cathy Alb不合理的腸外營養方式增加臨床并發癥單營養素輸注（SNI）是將各種營養物質分別輸入患者靜脈的輸液方式。這種方式僅在中國使用，主要因其價格低廉而被采用。2013年中國一項針對2000余例患者的多中心、前瞻性隊列研究中，單營養素輸注仍占到營養治療患者的46%！Pan H, Cai S, Ji J, et al. The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of

20、2248 hospitalized cancer patients: a multi-center, prospective cohort study in Chinese teaching hospitals. Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70.26 2022/10/3不合理的腸外營養方式增加臨床并發癥單營養素輸注（SNI）是將腫瘤患者的營養代謝特點及營養不良發生率營養不良或惡液質對腫瘤治療和生存的影響；營養支持對于腫瘤患者的療效和生存質量的影響臨床實踐中對腫瘤營養的誤區腫瘤患者營養支持和治療目錄27 2022/10/3腫瘤患者的營養代謝特點及營養不良發生率目錄27

21、 所有患者營養篩查無風險患者營養評估 營養良好有風險患者綜合測定營養不良陰性患者陽性患者營養干預綜合治療營養干預制定營養計劃特殊人群如所有腫瘤患者重新篩查重新評估重新測定營養不良的三級診斷及其干預流程圖中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會28 2022/10/3所有患者營養篩查無風險患者營養評估 營養良好有風險患者綜合測Step1：營養風險篩查Step2：營養狀態評估Step3：營養需求計算Step4：營養治療實施臨床營養治療Step 1-429 2022/10/3Step1：營養風險篩查Step2：營養狀態評估Step3：一級診斷營養篩查二級診斷營養評估三級診斷綜合測定營養風險篩查營養不

22、良風險篩查營養不良篩查營養不良營養不良程度人體成分重要器官功能心理與應激炎癥與代謝所有患者 篩查陽性患者及特殊人群如所有腫瘤患者 評估陽性患者 營養不良的三級診斷中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會營 養 診 斷30 2022/10/3三級診斷營養風險篩查營養不良人體成分所有患者 篩查陽性患者評腫瘤確診營養咨詢營養不良無營養不良評估最適營養支持有胃腸道功能嗎？(排除腹瀉、亞梗阻、惡心、嘔吐和腹痛)定期營養評估針對脫水和解毒的輸液治療或腸外營養NOYES現有或將有吞咽困難嗎？（因粘膜炎、機械梗阻或神經功能損害造成的吞咽困難）NO口服補劑、胃腸動力藥或/和促食欲藥YES評估鼻胃管（短期EN）或

23、胃造瘺（長期EN）的位置外周靜脈合適嗎？NOYES中短期營養支持和外周靜脈系統脆弱患者：評估PICC或中心靜脈導管的可能位置短期營養/輸液支持和靜脈系統適宜的患者：需進行補液/外周PN細胞毒性靜脈治療的時間有多長？短期（聯合營養治療）中期/長期長期營養支持，評估中心靜脈路徑到可能位置Santarpia L, et al. Nutritional screening and early treatment of malnutrition in cancer patients. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2011 Mar;2(1):27-35. 規范化營養支持治療

24、途徑的選擇31 2022/10/3腫瘤確診營養咨詢營養不良無營養不良評估最適營養支持有胃腸道功規范化營養支持治療Ukleja A, et al. Nutr Clin Pract. 2010 ;25(4):403-1432 2022/10/3規范化營養支持治療Ukleja A, et al. NutrNRS 2002是效度最佳的篩查工具中華醫學會腸內腸外營養學分會 和歐洲腸外腸內營養學會指南推薦：住院患者需要接受營養風險篩查33 2022/10/3NRS 2002是效度最佳的篩查工具中華醫學會腸內腸外營養學有營養風險是營養支持的適應癥惡性腫瘤患者營養治療專家共識. CSCO腫瘤營養治療專家委員會. 2011.9.16.推薦建議推薦等級惡性腫瘤患者一經明確診斷，即應進行營養風險篩查。1 類現階段應用最廣泛的惡性腫瘤營養風險篩查工具為 PG-SGA 及NRS2002。1 類NRS 評分3 分為具有營養風險，需要根據患者的臨床情況，制定基于個體化的營養計劃，給予營養干預。2A 類NRS 3分者應在其住院期間每周篩查1次。2A 類病史、體格檢查及部分實驗室檢查有助于了解惡性腫瘤患者營養不良發生的原因及嚴重