1、【基層常見疾病診療指南】2019慢性心力衰竭基層診療 指南（完整版）一、概述（一）定義心力衰竭（心衰）是一種臨床綜合征，定義為由于任何 心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨 床綜合征。其主要臨床表現為呼吸困難和乏力（活動耐量受限）以 及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。（二）流行病學中國心衰注冊登記研究對國內132家醫院13 687 例心衰患者數據進行分析，心衰患者住院死亡率為4.1%1。國外研究顯示，慢性心衰影響全球約2%的成年人口。心衰的患病率與 年齡相關，60歲人群患病率2%，而之75歲人群可10%。此 外，由于人口的老齡化和對急性心血管疾病的治療進展，預計在未 來20年

2、內，心衰的患病率將增加25%2。（三）分類及診斷標準依據左心室射血分數（left ventricular ejection fraction, LVEF ）將心衰分為射血分數降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF ）、射血分數保留 的心衰（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF ）和射血分數中間值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF ）,3種心衰類型的定義見表13。根 據心

3、衰發生的時間、速度、嚴重程度可分為慢性心衰和急性心衰， 在原有慢性心臟疾病基礎上逐漸出現心衰癥狀和體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩定1個月以上稱為穩定性心衰。慢性 穩定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發生則稱為急性 心衰。（四）心衰發生、發展的4個階段根據心衰的發生、發展過程， 分為4個階段4，各階段的定義和患者群見表2。二、病因和發病機制（一）病因及誘因心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段。由于經濟發展水平和地域的不同，引起心衰的主要病因（或病因構成）不 盡相同。中國心衰注冊登記研究分析結果顯示，心衰患者中冠狀動 脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）占49.6%、高血壓占50.9%，風

4、濕性心臟病在住院心衰患者中占的比例為 8.5%。心衰患者心衰加 重的主要誘因為感染（45.9%）、勞累或應激反應（26.0%）及心 肌缺血（23.1%）1,5。（二）病理生理心衰的主要發病機制之一為心肌病理性重構。導致 心衰進展的2個關鍵過程，一是心肌死亡（壞死、凋亡、自噬等） 的發生，二是神經內分泌系統的失衡，其中如腎素-血管緊張素- 醛固酮系統(RAAS)和交感神經系統過度興奮起主要作用，切斷 這兩個關鍵過程是有效預防和治療心衰的基礎4。三、診斷、病情評估與轉診(一)診斷早期識別心衰對患者的治療及預后非常重要，基層醫療衛生機構作 為大多數心衰患者的首診機構，更應盡早識別心衰。診斷流程見圖

5、1。注：NT-proBNP N末端B型利鈉肽原;BNP B型利鈉肽；LVEF左 心室射血分數;HFrEF射血分數降低的心力衰竭；HFmrEF射血分 數中間值的心力衰竭；HFpEF射血分數保留的心力衰竭圖1慢性心力衰竭診斷流程圖.臨床表現：(1 )危險因素：識別患者是否有心衰的危險因素，病史中是否存 在冠心病、心肌梗死、瓣膜心臟病、高血壓、心肌病、2型糖尿病、 心臟毒性藥物、放射線暴露史等。(2)臨床癥狀：心衰常見的癥狀為勞力性呼吸困難、夜間陣發呼 吸困難、端坐呼吸、運動耐量降低、疲勞、夜間咳嗽、腹脹、納差 等。病史收集應注意患者原發病的相關癥狀，如心絞痛、高血壓等 的相關癥狀。(3)體征：心衰

6、主要體征有頸靜脈怒張、肺部啰音、第三心音(奔 馬律)、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等。(4)早期識別心衰：原心功能正常或慢性心衰穩定期患者出現原 因不明的疲乏或運動耐力明顯減低，以及心率增力口1520次/min，可能是左心功能降低或心衰加重的最早期征兆6。心衰患 者體重增加可能早于顯性水腫出現，觀察到患者體重短期內明顯增 加、尿量減少、入量大于出量提示液體潴留7。.輔助檢查：(1 )心電圖：心衰患者幾乎都存在心電圖異常。懷疑存在心律失 常或無癥狀性心肌缺血時應行24 h動態心電圖。(2)X線胸片：可提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但X線 胸片正常并不能除外心衰。(3)生物學標志物：血漿利鈉肽

7、B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP )測定：可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷 和鑒別診斷。在慢性心衰的臨床應用中，BNP/NT-proBNP用于 排除心衰診斷價值更高。排除慢性心衰診斷的界值：BNP35 ng/L，NT-proBNP34 ml/m2、左心室質量指數之115 g/m2 （男性）或95 g/m2 （女性）；主要的心臟舒張功能異常指標包括E/e113. e,平均值（室間隔和游離壁）9 cm/s。（5 ）心臟核磁共振（CMR ）:延遲釓增強（LGE ）和T1成像是 評估心肌纖維化的首選影像檢查。（6）冠狀動脈造影：適用于經藥物治療后仍有心絞痛的患者，合 并

8、有癥狀的室性心律失常或有心臟停搏史的患者，有冠心病危險因 素、無創檢查提示存在心肌缺血的心衰患者。（7 ）心臟CT:適用于低、中度可疑冠心病的心衰患者，以排除 冠狀動脈狹窄。（8）核素心室造影及核素心肌灌注和/或代謝顯像：核素心室造影 可評估左心室容量和LVEF。核素心肌灌注和/或代謝顯像可以評估 心肌缺血和心肌存活情況。（9）心肺運動試驗：可以量化心衰患者的運動能力，指導優化運 動處方，鑒別診斷原因不明的呼吸困難。心肺運動試驗適用于臨床 癥狀穩定2周以上的慢性心衰患者。（10）6 min步行試驗：用于評估患者的運動耐力。6 min步行 距離450 m 為輕度心衰。（11）生命質量評估：較常使

9、用的有明尼蘇達心衰生活質量量表 和堪薩斯城心肌病患者生活質量量表。（二）判斷心衰的程度紐約心臟病協會（NYHA ）心功能分級按誘發心衰癥狀的活動程度 將心功能的受損狀況分為4級。見表3。副曲:螂拿m:口啾被a14 臧隊日如看酒酗啞醵 瞅M 硼四,ER域即5JM睥 現肺 廊物.腦畔映mwa u誦RS 硬啦F乩西口琥慟蚪即工更強：理三等必就口或項W神髓血虺切憂(三)鑒別診斷主要需與以下疾病相鑒別9,10:1.表現呼吸困難的肺部疾病：左心衰竭時以呼吸困難為主要表現，應與肺部疾病引起的呼吸困難 相鑒別。(1 )慢性阻塞性肺疾病也會在夜間發生呼吸困難而憋醒，但常伴 有咳痰，痰咳出后呼吸困難緩解，而左心衰

10、竭患者坐位時可減輕呼 吸困難。有重度咳嗽和咳痰病史的呼吸困難常是肺源性呼吸困難。(2)呼吸和心血管疾病兩者并存時，對支氣管擴張劑有效者更支 持肺源性呼吸困難，而對強心、利尿及擴血管藥有效則支持心衰是 呼吸困難的主要原因。(3)呼吸困難病因仍難以確定時肺功能測定有所幫助。此外,代 謝性酸中毒、過度換氣及心臟神經癥等，有時也可引起呼吸困難， 應注意鑒別。.肺栓塞：患者突然發生呼吸困難，可伴胸痛、咳嗽等癥狀，甚至暈厥、咯血。 根據栓子的大小及阻塞的部位不同，臨床表現不盡相同。患者多有 下肢靜脈曲張、臥床等病史，肺血管 CT可協助診斷。.心包疾病：如大量心包積液，縮窄性心包炎。患者會出現呼吸困難，肝臟

11、腫大， 腹水，心包積液時擴大的心濁音界可隨體位而變動，心音遙遠，有 奇脈；縮窄性心包炎心界不大或稍大，有奇脈。心臟超聲見心包積 液及X線胸片見心包鈣化可協助診斷。.血液源性呼吸困難：如重癥貧血。患者可有勞力性呼吸困難，可伴水腫。貧血患者多有 出血或營養不良病史，可見貧血貌，血常規可協助診斷。（四）轉診建議11.基層醫療衛生機構初診或懷疑心衰需明確病因和治療方案的心 衰患者。.基層醫療衛生機構就診的慢性穩定性心衰患者病情加重，經常 規治療不能緩解，出現以下情況之一，應及時轉診：（1 ）心衰癥狀、體征加重，如呼吸困難、水腫加重、生命體征不 穩定。（2）BNP等心衰生物標志物水平明顯增高。（3）原有

12、心臟疾病加重。（4）出現新的疾病，如肺部感染、電解質紊亂、心律失常、腎功 能惡化、血栓栓塞等。（5）需進一步調整治療方案；需要有創檢查及治療，包括血運重 建、心臟手術、植入心臟復律除顫器（口）、心臟再同步化治療（CRT）等。.診斷明確、病情平穩的心衰患者每半年應由專科醫師進行一次 全面評估，對治療方案進行評估和優化。四、治療（一）慢性HFrEF的治療慢性HFrEF的治療流程見圖2。注：ACEI 血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB血管緊張素口受體拮抗劑；GDMT 指南指導的藥物治療；NYHA紐約心臟病協會；LBBB左束支傳導阻 滯；CRT心臟再同步治療；CRT-D具有心臟轉復及除顫功能的CRT ；

13、LVEF左心室射血分數；ARNI血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑； SBP收縮壓；1 mmHg=0.133 kPa圖2慢性心力衰竭的治療 1.一般治療：（1）去除誘發因素：感染、心律失常、缺血、電 解質紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補 液以及應用損害心肌或心功能的藥物等。（2 ）調整生活方式：限鈉（3 g/d）有助于控制NYHA心功能 m級心衰患者的淤血癥狀和體征。一般不主張嚴格限制鈉攝入 和輕度或穩定期心衰患者限鈉。輕中度癥狀患者常規限制液體并無 益處，對于嚴重低鈉血癥（血鈉130 mmol/L ）患者，液體攝入 量應2 L/d。氧療可用于急性心衰，對慢性心衰并無指征。心衰

14、 患者宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應減輕體重。嚴重心衰伴明顯消 瘦應給予營養支持。臥床患者需多做被動運動以預防深部靜脈血栓 形成。臨床情況改善后，在不引起癥狀的情況下，應鼓勵患者進行 運動訓練或規律的體力活動。綜合性情感干預（包括心理疏導）可 改善心功能，必要時酌情應用抗焦慮或抗抑郁藥物。2.藥物治療：慢性心衰患者治療的目的是減輕癥狀和減少致殘， 提高存活率，改善功能，延緩疾病進展。利尿劑用于減輕癥狀和改 善功能。神經激素抑制劑用于提高存活率和延緩疾病進展。（1 ）利尿劑：慢性HFrEF患者常用利尿劑劑量及用法見表4。副的仁:防網”梅酷卒浜水q翻陣耳碑帽皿ydiM巾廁作橢能頌強的叩力引皿30】網

15、廓a磷朦加M:叫,中3:匚吃：,船爆品用犯比喇&般后司峋用期阿即左題號亙適應證：有液體潴留證據的所有心衰患者均應給予利尿劑（I,C）。 禁忌證：無液體潴留的癥狀及體征。痛風是噻嗪類利尿劑的禁 忌證。已知對某種利尿劑過敏或者存在不良反應。應用方法：慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑長期維持。根據 患者淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量，根據患者對利 尿劑的反應調整劑量，體重每天減輕 0.51.0 kg為宜。一旦癥狀 緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據液體潴留的 情況隨時調整劑量。可教會患者根據病情需要（癥狀、水腫、體重 變化）調整劑量。利尿劑開始應用或增加劑量12周后，應復查

16、血鉀和腎功能。有明顯液體潴留的患者，首選襻利尿劑，最常用呋塞米。托拉塞米、 布美他尼口服生物利用度更高。噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體 潴留、伴有高血壓且腎功能正常的心衰患者。托伐普坦對頑固性水 腫或低鈉血癥者療效更顯著，推薦用于常規利尿劑治療效果不佳、 有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。注意事項：電解質丟失：可導致低鉀、低鎂血癥，并可能引起心 衰患者發生嚴重心律失常。血鉀3.03.5 mmol/L可口服補鉀治 療，血鉀3.0 mmol/L應口服和靜脈結合補鉀。低鈉血癥（血鈉 135 mmol/L）時應注意區別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥。 若低鈉血癥合并容量不足時，可考慮停用利尿劑。低血壓

17、：首先應區分容量不足和心衰惡化，糾正低鈉及低血容量 水平，若考慮容量不足，應先利尿劑減量；若仍伴有低血壓癥狀， 應調整其他擴血管藥物（如硝酸酯）的劑量。腎功能惡化：利尿劑治療中可出現腎功能損傷（血肌酐、尿素氮 升高），可能的原因包括：利尿劑不良反應：聯合使用襻利尿劑 和噻嗪類利尿劑者應停用噻嗪類利尿劑。心衰惡化，腎臟低灌注 和腎靜脈淤血都會導致腎功能損害。容量不足。某些腎毒性的 藥物，如非甾體類抗炎藥，會影響利尿劑的藥效并且導致腎功能損 害和腎灌注下降，增加血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI ）/（血管 緊張素口受體拮抗劑ARB ）或醛固酮受體拮抗劑引起腎功能惡化 的風險。托伐普坦的不良反應主要

18、是口渴和高鈉血癥。（2 ） ACEI : HFrEF的心衰患者應用ACEI劑量及用法見表5。驪旗黜踵酶司里髓板癖1&/酈雕M咖珈撕12.511球加看掏15咽1姻沐即咽1就麗5啤閡d2Ho.哪蝴例岫1例酹一.卻H端加哪血也四叫d適應證：所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終生使用，除非 有禁忌證或不能耐受（I, A）。禁忌證：使用ACEI曾發生血管神經性水腫（導致喉頭水腫）。妊娠婦女。雙側腎動脈狹窄。以下情況慎用：血肌酐221 pmol/L （ 2.5 mg/dl ）或估算的腎 小球濾過率（eGFR ） 5.0 mmol/L。癥狀性低血壓（收縮壓30%，應減量；若升 高50%，應停用。高鉀血癥

19、：血鉀5.5 mmol/L，應停用ACEI。 低血壓：對于癥狀性低血壓，可調整或停用其他有降壓作用的藥 物，必要時暫時減少ACEI劑量。干咳。血管神經性水腫：發 生血管神經性水腫患者終生禁用ACEI。（3）ARB：慢性HFrEF的心衰患者應用ARB劑量及用法見表6。新酗帕副聊血豪源都朝ii器簿賺糊槐即成腳期眠自附第的磷曲4叫閡d碘*叫|融原叫1梁眺跚電乃叫聞i300叫蹴1跚旨中唔1對岫鄴國d理1區1. DJ.： J 適應證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的HFrEF患 者（I, A）;對因其他適應證已服用 ARB的患者，如隨后發生 HFrEF，可繼續服用 ARB （口a,A）。禁

20、忌證：除極少數可引起血管神經性水腫外，其余同ACEI。應用方法：從小劑量開始，逐漸增至目標劑量或可耐受的最大劑量。開始應用及調整劑量后12周內，應監測血壓、腎功能和血鉀。注意事項：包括低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥等，極少數患者也 會發生血管神經性水腫。（4）5受體阻滯劑：慢性HFrEF患者應用B受體阻滯劑劑量及用法 見表7。適應證：結構性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有 無心肌梗死，均可應用。有癥狀或曾經有癥狀的 NYHA口m級、 LVEF下降、病情穩定的慢性心衰患者必須終生應用，除非有禁忌 證或不能耐受（I, A）。禁忌證：心原性休克、病態竇房結綜合征、二度及以上房室傳導阻 滯

21、（無心臟起搏器）、心率50次/min、低血壓（收縮壓90 mmHg ）、支氣管哮喘急性發作期。應用方法：起始劑量須小，每隔24周可調整劑量，逐漸達到指 南推薦的目標劑量或最大可耐受劑量，并長期使用。靜息心率降至 60次/min左右的劑量為5受體阻滯劑應用的目標劑量或最大耐受 劑量。滴定的劑量及過程需個體化，要密切觀察心率、血壓、體重、 呼吸困難、淤血的癥狀及體征。有液體潴留或最近曾有液體潴留的 患者，必須同時使用利尿劑。突然停藥會導致病情惡化。出現心動 過緩（5060次/min ）和血壓偏低（收縮壓85-90 mmHg ）的 患者可減少劑量；嚴重心動過緩（50次/min ）、嚴重低血壓（收 縮

22、壓85 mmHg ）和休克患者應停用。注意事項：心衰惡化：容量負荷加重，先增加利尿劑劑量，如無 效或病情嚴重，B受阻滯劑應減量。出現明顯乏力時，需排除睡眠 呼吸暫停、過度利尿或抑郁等，若考慮與B受體阻滯劑應用或加量 相關，則應減量。心動過緩和房室傳導阻滯：心率50次/min，或出現二度及以 上房室傳導阻滯時，應減量甚至停藥。低血壓：一般出現于首劑或加量的 2448 h內，處理同ACEI , 若伴有低灌注的癥狀邛受體阻滯劑應減量或停用，并重新評估患 者的臨床情況。(5 )醛固酮受體拮抗劑：適應證：LVEFW35%、使用ACEI/ARB/ 血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI )和0受體阻滯劑治

23、療后仍 有癥狀的HFrEF患者(I, A);急性心肌梗死后且LVEF221 pmol/L(2.5 mg/dl )或 eGFR5.0 mmol/L。妊娠婦女。 應用方法：螺內酯，初始劑量1020 mg , 1次/d，至少觀察2 周后再加量，目標劑量2040 mg , 1次/d。注意事項：主要是腎功能惡化和高鉀血癥，使用醛固酮受體拮抗劑 治療后3d和1周應監測血鉀和腎功能，前3個月每個月監測1 次，以后每3個月監測1次。螺內酯可引起男性乳房疼痛或乳房 增生癥(10%),為可逆性，出現時建議停用。(6 ) ARNI：適應證：已用指南推薦劑量或達到 ACEI/ARB最大 耐受劑量后，收縮壓95 mmH

24、g , NYHA心功能口m級、仍有 癥狀的HFrEF患者，可用ARNI替代ACEI/ARB (I,B)O 禁忌證：血管神經性水腫病史。雙側腎動脈重度狹窄。妊娠 婦女、哺乳期婦女。重度肝損害(Child-Pugh分級C級)，膽 汁性肝硬化和膽汁淤積。對 ARB或ARNI過敏。以下情況者須慎用：血肌酐221 pmol/L ( 2.5 mg/dl )或 eGFR30 ml -min-1 ( 1.73 m2 )-1。血鉀 5.4 mmol/L。 癥狀性低血壓(收縮壓95 mmHg )。應用方法：因為腦啡肽酶 抑制劑和ACEI聯用可能增加血管神經性水腫的風險，患者由服用 ACEI/ARB轉為ARNI前血

25、壓需穩定，并停用ACEI 36 h。需小劑 量開始，每24周劑量加倍，逐漸滴定至目標劑量。肝損傷、之 75歲患者起始劑量要小。注意事項：可能出現低血壓、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經性 水腫等不良反應。起始治療和劑量調整后應監測血壓、腎功能和血 鉀。(7 )鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2 ( SGLT2 )抑制劑：最近公布的 DAPA-HF研究證實，達格列凈10mg,1次/d，可顯著降低HFrEF 患者的心衰惡化風險、心血管死亡風險、全因死亡風險，無論是否 合并糖尿病12。推薦已使用指南推薦劑量 ACEI/ARB、0受體阻 滯劑及醛固酮受體拮抗劑或達到最大耐受劑量后，NYHA心功能 口IV級、仍有癥

26、狀的HFrEF患者，加用達格列凈(10 mg、1次 /d)(I, B),以進一步降低心血管死亡和心衰惡化風險。禁忌證：重度腎損害eGFR低于30 ml-min-1 （ 1.73 m2）-1、 終末期腎病或需要透析的患者禁用。注意事項：應用過程中需注意監測低血壓、酮癥酸中毒、急性腎損 傷和腎功能損害、尿膿毒癥和腎盂腎炎、低血糖、生殖器真菌感染 等不良反應。（8 ）伊伐布雷定：適應證：NYHA心功能口IV級、LVEFW35% 的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：已使用 ACEI/ARB/ARNI、0受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑邛受體阻滯 劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率仍之70次

27、/min（口a,B）; 心率之70次/min，對B受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（口 a,C）。 禁忌證：病態竇房結綜合征、竇房傳導阻滯、二度及以上房室傳 導阻滯、治療前靜息心率60次/min。血壓90/50 mmHg。 急性失代償性心衰。重度肝功能不全。心房顫動（房顫）/心房撲動。依賴心房起搏。應用方法：起始劑量2.5 mg、2次/d，治療2周后，根據靜息心 率調整劑量，使患者的靜息心率控制在 60次/min左右，不宜低 于55次/min，最大劑量7.5 mg、2次/d。老年、伴有室內傳導 障礙的患者起始劑量要小。注意事項：因低鉀血癥和心動過緩合并存在是發生嚴重心律失常的 易感因素,對合用B受體

28、阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應監測心率 和QT間期。可能出現心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸 道反應等，均少見。（9 ）地高辛：適應證：應用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、0受體阻 滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續有癥狀的HFrEF患者（口 a,B）。 禁忌證：病態竇房結綜合征、二度及以上房室傳導阻滯患者。 心肌梗死急性期（24卜），尤其是有進行性心肌缺血者。預激 綜合征伴房顫或心房撲動。肥厚型梗阻性心肌病。應用方法：0.1250.250 mg/d，老年、腎功能受損者、低體重患 者可0.125 mg , 1次/d或隔天1次，應監測地高辛血藥濃度，建 議維持在0.50.9 pg/Lo注意

29、事項：心律失常：最常見為室性早搏，快速性房性心律失常 伴有傳導阻滯是洋地黃中毒的特征性表現。胃腸道癥狀。神經 精神癥狀（視覺異常、定向力障礙）。不良反應常出現于地高辛血 藥濃度2.0 pg/L時，也見于地高辛血藥濃度較低時，如合并低 鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退。（10）血管擴張藥：慢性心衰的治療中，常合用硝酸酯類以緩解心 絞痛或呼吸困難的癥狀，治療心衰則缺乏證據。（11）其他藥物：中醫中藥治療：目前中藥治療心衰有一些研 究和報道。但未來中藥的療效還需要開展以病死率為主要終點的研 究，以提供令人更加信服的臨床證據。影響能量代謝的藥物：心 衰患者特別是長期應用利尿劑時會導致維生素和

30、微量元素的缺乏。 心肌細胞能量代謝障礙在心衰的發生和發展中可能發揮一定作用。不推薦的藥物治療：噻唑烷二酮類（格列酮類）降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風險，非甾體類抗炎藥和環氧化酶 -2抑 制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應避免使用。3 .非藥物治療：慢性心力衰竭患者的非藥物治療流程見圖 3。注: ICD植入式心律轉復除顫器；LBBB左束支傳導阻滯；NYHA紐約 心臟病協會；CRT心臟再同步治療；CRT-D具有心臟轉復除顫功 能的CRT ； LVEF左心室射血分數圖3慢性心力衰竭的非藥物治療 流程圖(1)CRT:適應證：適用于竇性心律，經標準和優化的藥物治療 至少36個月仍特續

31、有癥狀、LVEF降低，根據臨床狀況評估預期 生存1年，且狀態良好，并符合以下條件的患者：NYHAmIVa 級患者： LVEF35%，且伴 LBBB 及 QRSt150 ms，推薦置入CRT或CRT-D。LVEF35%，并伴以下情況之一，可置入CRT或CRT-D :伴 LBBB 且 130 msQRS150 ms。有常規起搏治療但無CRT適應證的患者，如LVEF40%，無論QRS時限，預期生存超過1年，且狀 態良好，可置入CRT。NYHA 口級患者： LVEF150 ms，推 薦置入 CRT，最好是 CRT-D。LVEF30% 半 LBBB 且 130 ms QRS150 ms，可置入 CRT

32、或 CRT-D。LVEF150 ms,可置入 CRT 或 CRT-D。非 LBBB 且 QRS150ms，不推薦。永久性房顫、NYHA m或IVa 級，QRSt130 ms、LVEF35% , 能以良好的功能狀態預期生存1年的患者，以下3種情況可以考 慮置入CRT或CRT-D :固有心室率緩慢需要起搏治療。 房室 結消融后起搏器依賴。靜息心室率 60次/min、運動時心率 90 次/min。但需盡可能保證雙心室起搏，否則可考慮房室結消融。已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例右心室 起搏，可考慮升級到CRT。（2）ICD:適應證：二級預防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟 停搏

33、、心室顫動（室顫）或室性心動過速（室速）伴血液動力學不 穩定。一級預防：LVEF35%，長期優化藥物治療后（至少3 個月以上）NYHA口或m級，預期生存期1年，且狀態良好。 缺血性心衰：心肌梗死后至少40 d及血運重建至少90 d,ICD可 減少心臟性猝死和總死亡率。非缺血性心衰：工口可減少心臟性 猝死和總死亡率。（二）慢性HFpEF的治療對HFrEF有效的藥物如ACEI/ARB、0 受體阻滯劑等不能改善HFpEF患者的預后和降低病死率。TOPCAT （ Temperature Post Cardiac Arrest ）研究亞組分析提 示螺內酯可降低HFpEF患者因心衰住院風險，對LVEFE5

34、%力NP 升高或1年內因心衰住院的HFpEF患者，可考慮使用醛固酮受體拮抗劑以降低住院風險。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦使 用。針對HFpEF的癥狀、并存疾病及危險因素，采用綜合性治療。1 .有 液體潴留的HFpEF患者應使用利尿劑。2. HFpEF時往往同時存在更多的臨床合并癥，應遵循相關指南積 極控制和治療其他基礎疾病和合并癥：(1)積極控制血壓：將血 壓控制在130/80 mmHg以下。降壓藥物推薦優選 ACEI/ARB、0 受體阻滯劑。存在容量負荷過重的患者首選利尿劑。(2)房顫：控制房顫的心室率，可使用B受體阻滯劑或非二氫吡吡 啶類鈣通道阻滯劑(CCB )(地爾硫或維拉帕米)。

35、如有可能，轉復 并維持竇性心律。(3 )積極治療糖尿病和控制血糖。(4 )肥胖者要減輕體重。(5)左心室肥厚者：為逆轉左心室肥厚和改善左心室舒張功能，可用ACEI/ARB、0受體阻滯劑等。(6)冠心病血運重建治療：由于心肌缺血可以損害心室的舒張功 能，冠心病患者如有癥狀或可證實存在心肌缺血，應作冠狀動脈血 運重建術。五、心衰常見合并癥的處理(一)房顫.心室率控制:目前建議心室率控制在60100次/min，不110次/min。(1 ) NYHA心功能Im級的患者，首選口服B受體阻滯劑；若對 B受體阻滯劑不能耐受、有禁忌證、反應欠佳，HFrEF患者可用地 高辛，HFpEF患者可用非二氫吡啶類CCB

36、 (維拉帕米、地爾硫)； 以上均不耐受者可以考慮胺碘酮，或在B受體阻滯劑或地高辛的基 礎上加用胺碘酮。(2 ) NYHA心功能IV級的患者，應考慮靜脈應用胺碘酮或洋地黃 類藥物。.節律控制：適應證：(1 )有可逆性原因的房顫患者。(2)經心室率控制和心衰治療后仍有癥狀的慢性心衰患者。(3)房顫伴快速心室率，導致或懷疑心動過速性心肌病的患者。若房顫導致血液動力學異常，需要緊急電復律；如無需緊急恢復竇 性心律，且房顫首次發作、持續時間48 h或經食管超聲心動圖 未見心房血栓證據，應電復律或藥物復律。胺碘酮和多非利特可用 于心衰患者轉復房顫和維持竇性心律。對于存在心衰和 /或LVEF 下降的房顫患者

37、，當癥狀和/或心衰與房顫相關時，可選擇導管消 融。.預防血栓栓塞: 心衰合并房顫時建議使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分分 別評估患者血栓栓塞和出血風險。對于肥厚型心肌病合并房顫的患 者，無需進行CHA2DS2-VASc評分，應直接給予口服抗凝藥物進 行治療。（二）室性心律失常首先要治療原發病、心衰及糾正電解質紊亂、酸堿平衡紊亂等誘因。 B受體阻滯劑是唯一可減少HFrEF患者猝死的抗心律失常藥物。有 癥狀的或持續性室速、室顫患者，推薦植入ICD。已植入ICD的 患者，經優化藥物治療后仍有癥狀性心律失常發生或反復放電，可考慮胺碘酮和/或行導管射頻消融術。對于非持續性、無癥狀的室

38、性心律失常患者，建議使用B受體阻滯劑。急性心衰患者出現持續 性室速或室顫影響血液動力學，首選電復律或電除顫。發生尖端扭 轉型室速時，靜脈應用硫酸鎂，建議血鉀水平維持在 4.55.0 mmol/L,血鎂水平補充至之2.0 mmol/L ,通過臨時起搏或藥物（靜 脈異丙腎上腺素）使心室率提高至之70次/min。（三）有癥狀的心動過緩及房室傳導阻滯心衰患者起搏治療的適應證與其他患者相同，但在常規置入起搏器 之前，應考慮是否有植入ICD或CRT/CRT-D的適應證。（四）冠心病合并冠心病的慢性心衰患者應進行冠心病二級預防。HFrEF伴心絞 痛的患者，首選B受體阻滯劑；若B受體阻滯劑不耐受或達到最大 劑

39、量，竇性心律且心率仍之70次/min可加用伊伐布雷定；有心絞 痛癥狀可考慮加用短效或長效硝酸酯類藥物；經優化藥物治療仍有 心絞痛的患者應行冠狀動脈血運重建。（五）高血壓高血壓合并心衰建議將血壓降到130/80 mmHg。降壓藥物優選 ACEI/ARB和0受體阻滯劑，血壓仍不達標可聯合利尿劑和/或醛固 酮受體拮抗劑。HFrEF患者若血壓還不達標，可聯合使用氨氯地平 或非洛地平，禁用a受體阻滯劑、莫索尼定、地爾硫和維拉帕米。（六）心臟瓣膜病所有患者都應接受優化的藥物治療。嚴重主動脈瓣狹窄患者需謹慎 使用血管擴張劑（ACEI、ARB、CCB）治療以免引起低血壓。對 有癥狀的瓣膜病伴慢性心衰的患者，有

40、充分的證據表明其可從手術 治療中獲益，手術指征見表813。推薦二尖瓣鉗夾技術作為外科 手術高危或無法手術的二尖瓣反流患者的替代治療方案。患者應就 診于專科（心內科、心外科、介入專科）來評估治療策略。（七）糖尿病糖尿病顯著增加缺血性心臟病患者心衰的風險；糖尿病本身也可能 引起糖尿病心肌病。對心衰合并糖尿病的患者應逐漸、適度控制血 糖，目標應個體化（一般糖化血紅蛋白水平應 8%）。二甲雙胍、 胰高糖素樣肽-1（ GLP1）受體激動劑在心衰患者中可能是安全的 降糖藥物。研究證實SGLT2抑制劑降低糖尿病合并心血管病或存 在心血管病風險的患者的心衰住院風險及心血管疾病死亡率。已知 增加心衰風險的藥物是

41、噻唑烷二酮類（TZD ）和二肽基肽酶IV（DPP-4 ）抑制劑沙格列汀。但并非所有 DPP-4抑制劑都伴有心 衰風險增高。磺脲類和胰島素可能增加心衰的風險，通常作為二線 或三線治療14。（八）貧血與鐵缺乏癥貧血在心衰患者中很常見，與心衰的嚴重程度獨立相關，并且與預 后差和活動耐力下降有關。對于 NYHA心功能口m級的HFrEF 且鐵缺乏（鐵蛋白100的/L或轉鐵蛋白飽和度20%時鐵蛋白 為100300 pg/L ）的患者，靜脈補充鐵劑有助于改善活動耐力 和生命質量。（九）腎功能不全心衰患者住院期間出現的腎功能惡化與心功能惡化相關，也與應用 利尿劑或其他損害腎功能的藥物（如對比劑、非甾體類抗炎藥等） 相關。血肌酐265.2 pmol/L（3 mg/dl ），現有治療的效果將受 到嚴重影響，且腎毒性增加。血肌酐442.0 pmol/L（5 mg/dl）, 可出現難治性水腫。嚴重的腎衰如藥物治療無效