1、關于催眠藥和安定藥第1頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四鎮靜藥(sedatives)指能緩和激動，消除躁動，恢復安靜 情緒的藥物。催眠藥(hypnotics)是能促進和維持近似于生理睡眠狀態 的藥物，可誘導病人入睡，并使睡眠加深延長。安定藥(tranquillizers)消除緊張、焦慮。 第2頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四 第一節 鎮靜催眠藥 一、苯二氮卓類（benzodiazepines,BZ） ( 一)苯二氮卓受體：r-氨基丁酸（gamma aminobutyric acid , GABA）是中樞神經系統中重要的抑制性遞質，它與GABA受體結

2、合并興奮GABA受體，使神經元膜上的氯離子通道開放，促氯離子進入細胞內，造成細胞膜的超極化狀態，從而產生突觸前后的神經遞質傳遞抑制。第3頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四BZ受體的興奮可增強GABA與GABA受體的結合， 從而間接地興奮GABA受體，使氯離子的通透性增加，氯離子內流增加，表現為對神經細胞的抑制作用BZ受體在中樞神經系統內廣泛存在， BZ類藥物是BZ受體的興奮劑第4頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四i第5頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四 苯二氮卓受體GABAA受體巴比妥類藥物作用位點GABAA受體-氯離子-苯二氮

3、卓受體復合物模式圖突觸膜Cl-Cl-Cl-Cl-第6頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四 不同部位的BZ受體興奮產生的效果是不一樣的大腦皮層和小腦組織中的BZ興奮后產生鎮靜和抗驚厥的作用邊緣系統BZ受體興奮后產生抗焦慮作用脊髓部位的BZ受體興奮后產生肌肉松弛作用近年來發現神經系統以外的組織也存在BZ受體，具體的作用機制尚不清楚第7頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四 （二）苯二氮卓類藥物的藥理作用 1、中樞神經系統 （central nervous system，CNS） （1）抗焦慮作用 這種作用是在低于鎮靜劑量時即可表現出來。第8頁，共50頁，202

4、2年，5月20日，8點56分，星期四（2）鎮靜催眠 隨著劑量增大，BZ類可產生鎮靜催眠作用 并具有以下特點： a、治療指數高，對呼吸、循環的抑制輕； b、對肝藥酶無明顯誘導作用，聯合用藥時 相互干擾??； 第9頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四c、對快動眼睡眠(rapid eye movement sleep ，REMS）時相影響小，D、對慢動眼睡眠（nonrapideye movement sleep，NREMS）的第二期延長，第 四期縮斷，可減少夜驚、夜游； d、連續用藥依賴性低； e、有特異性的拮抗藥；第10頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四（3

5、）抗驚厥、抗癲癇；（4）中樞性肌肉松弛；（5）順性遺忘。第11頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四遺忘（amnesia） 逆行性遺忘（retrograde amnesia） 不能回憶過去儲存的信息 順行性遺忘（anterograde amnesia） 不能再儲存新獲得的信息第12頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四全麻中知曉發生率國外全麻為0.13%心臟、產科 1%國內全麻為1.52 %心臟手術 6 %第13頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四導致術后外傷性應激紊亂（ Post-Traumatic Stress Disorder） 3

6、050%發生嚴重的情感和精神健康問題 (Serious emotional and mental health problems)麻醉中知曉第14頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四 在墨爾本一個8歲的男孩手術后行為古怪，成績下降，難以控制自己的行為。無人想到與知曉有關。一年后再次行頭頸部手術時，他對麻醉醫生說： “Can you make sure you turn off my eyes during the next surgery because I heard everything during my last operation?！钡?5頁，共50頁，2022年

7、，5月20日，8點56分，星期四 2、心血管系統 （cardiavascular system，CS） 類藥物可使血壓輕度下降，血壓下降的幅度為， 血壓下降的程度不僅與給藥的劑量、給藥途徑、給藥速度有 關， 還與給 藥時機體的狀態有關。第16頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四如患者系高血壓或處于焦慮狀態下，使用BZ類藥物后血壓下降的 幅度可能超過。使血壓下降的原因可能有中樞性原因也可能有外周性原因。第17頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四可使心臟的前后負荷均降低，使心肌的氧耗量下降，此作用對心功能不全患者和冠心病患者都有利，但也可使心率增加。 可使低

8、血容量、一般情況不良和心功能衰竭的病人血壓下降更明顯，此類病人應慎用。第18頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四 、呼吸系統（respiratory system ，）對呼吸中樞有輕度抑制作用，表現為潮氣量下降，呼吸頻率代償性增快。如果靜脈注射時速度過快可產生一過性呼吸暫停，對有阻塞性肺部疾病的患者可產生嚴重的后果。第19頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四、其他作用：可以消除緊張狀態和產生肌肉松弛作用，因而基礎代謝率下降。第20頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四二、安定（diazepam）1、理化性質：安定不容于水，臨床所用的注射

9、劑是由丙二醇、苯甲醇或犋聚乙烯蓖麻油為溶劑的粘稠液體。安定溶液的PH值為6.46.9，與水混合后可產生白色的霧狀物，但不影 響藥效，在稀釋后不久即可消失。第21頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四2、藥理作用：小劑量的diazepam不影響意識而只產生抗焦慮作用，劑量較大則可產生 嗜睡甚至意識喪失。安定具有明顯的肌松作用，在發生局部麻醉藥中毒反應時，靜脈注射安定 可以快速解除驚厥。安定的近事遺忘作用也比其他BZ類藥物明顯。第22頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四安定無全身麻醉作用，但可以增強全身麻醉藥的作 用。安定對呼吸無明顯抑制作用，但大劑量、快速注

10、 射、或伍用其他藥物時，可對呼吸產生抑制作用， 多呈一過性。第23頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四3、藥代動力學特點：口服安定后吸收完全而迅速，一小時左右血藥濃度達到 峰值。肌肉注射后吸收緩慢，且不完全。其血藥濃度僅為口服 的60% ,不及靜脈注射的20%，所以一般不選用肌肉注射安定入血后大多數分布在外周室，容易在脂肪組織中儲存， 消除半衰期很長，可達2550小時，但單次給藥的作用時間很 短。第24頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四安定給藥后不到1%以原型從尿中排除，絕大部分在肝 臟內轉化，首先是脫甲基，然后有葡萄糖醛酸結合后經 腎排除，去甲基安定

11、仍具有安定樣藥理活性，并且其消 除半衰期更長，需要 4896小時，反復多次使用后，安 定的藥用消除需要很長時間。安定容易通過胎盤屏障，胎兒血中的血藥濃度可達母體 血藥濃度的40%第25頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四4、不良反應：靜脈注射可引起靜脈炎，故使用時應用生理鹽水稀釋后注射，用藥后應保持靜脈輸液一段時間，減少藥物對血管的刺激作用。部分患者在用藥后可出現瞻望?、興奮等異常反應，這可能與安定的近 事遺忘作用有關，往往在使用劑量不夠時發生率較高，加大使用劑量或輔助其他鎮靜藥可以對抗或減少其發生率。第26頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四三、咪唑安

12、定（midazolam） 又名咪達唑侖、速眠安、力月西1、理化性質：Midazolam為親脂性藥物，能溶于水，在 PH 4的環境中水溶性增強，所以臨床使用的制劑是鹽酸馬來酸鹽。PH為3.3。如與堿性藥物混合使用則不溶于水。肌肉注射后吸收完全，靜脈注射時對血管的刺激性小。第27頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四2、藥理作用：Midazolam對BZ受體的親合力是安定的2倍，作用強 度為安定 的1.52倍。Midazolam具有BZ類藥物所共有的藥理作用（抗焦 慮、催眠、 抗驚厥、肌肉松弛和近事遺忘作用。 與其他BZ類藥物相似， Midazolam對呼吸、循環功 能的影響也有

13、限，比安定更安全。Midazolam具有其他BZ藥物沒有的降低顱內壓的作 用。第28頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四3、 Midazolam的藥代動力學：Midazolam脂容性高，口服后吸收良好，服藥后 0.51小時血藥濃度達到峰值，口服后的生物利用度 僅為40%。Midazolam的消除半衰期約23h，只有安定的1/10。由于Midazolam在體內無明顯的蓄積作用，可以靜脈持 續注射。Midazolam可通過胎盤，但通過率比安定低第29頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四4、 Midazolam的臨床應用： 麻醉前用藥： 經口服、肌注、靜脈注射

14、都有效，肌注的劑量為 510mg，口服時，有肝臟的首過效應，劑量加倍。 全麻醉誘導和維持： Midazolam的靜脈誘導時，誘導的時間比硫賁妥 鈉長， 誘導后患者睡眠的深度較淺，但對心血管患者十分有利。第30頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四局部麻醉輔助用藥： Midazolam除具有鎮靜、松弛、遺忘等作用，還可提高局麻藥的驚厥閾，特別適用于腔鏡檢查和其他診斷性操作。 I CU（intensivecare unit）對須用機械通氣治療的病人， Midazolam可使病人保持鎮靜，控制躁動，對循環功能影響很輕。第31頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四阿

15、片類藥物 （以芬太尼、瑞芬太尼為代表） 異丙酚 咪唑安定21世紀新三類第32頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四四、BZ受體拮抗劑： 氟馬西尼（flunmazenil）最具代表性的BZ受 體拮抗劑。對BZ受體有很強的親合力，通過對BZ 受體競爭，拮抗BZ類藥物對中樞神經系統的作用，包括拮抗BZ類藥物對中樞神經系統的抑制作用以及其它作用。對呼吸、循環系統無不良作用。第33頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四 第二節 巴比妥類（barbiturates） 巴比妥是巴比妥酸的衍生物，用不同的基團取代巴比妥酸 環上的5位碳上的兩各氫原子就形成不同的巴比妥類藥物。

16、第34頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四（一）藥理作用： 1、中樞神經系統（central nervous system）巴比妥類作用于中樞神經系統的各個層次，主要抑制大腦皮層和網狀機構的上行系統。其作用是抑制中樞神經系統的突觸的傳遞，作用機制為： 前突觸效應：減少乙酰膽堿類遞質的釋放 后突觸效應：減慢r-氨基丁酸（GABA）從 受體的解離率，從而延長GABA 激活離子通道開放時間第35頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四2、呼吸系統（respiratory system）巴比妥類藥物對呼吸均有抑制作用，其作用程度與使用劑量成正比；作用機制是降低呼吸中

17、樞對co2的敏感性。3、心血管系統（ cardivascular system）一般催眠劑量對心血管無明顯影響，產生生理樣睡眠時可使血壓輕度下降，心率稍微減慢，較大劑量時對血管運動中樞有抑制作用，對小動脈也有擴張作用，使血壓下降明顯。第36頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四4、其他作用催眠劑量抑制胃的分泌，但不明顯延長胃排空時間。 苯巴比妥可增強肝微粒體酶的活性，提高一些藥物（如激 素、洋地黃類藥物、口服抗凝藥等）的代謝率，縮短這類 藥物的作用時間。巴比妥類可使機體代謝率下降第37頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四（二）藥代動力學1、胎盤通過率高，胎

18、兒血中的藥物濃度可達母體水平。3、分解主要是靠肝微粒體酶的催化下進行，4、巴比妥類藥物的代謝時間都很長。第38頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四（三）臨床應用：麻醉前用藥（premedication ）局部麻醉輔助用藥靜脈復合麻醉的組成部分鎮靜、抗驚厥 第39頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四、臨床麻醉使用最常見的巴比妥類：苯巴比妥納（phenobarbital），也稱魯米那（luminal） 此藥屬長效巴比妥類，最多用于術前用藥，治療各中原因所 的致的抽 搐、痙攣、驚厥；帕金森氏征患者禁用（可加重肌強直）。第40頁，共50頁，2022年，5月20日

19、，8點56分，星期四 第三節 安定藥 一、 吩噻嗪類（phenothiazines） 吩噻嗪類屬于強安定藥，對中樞神經系統的許多遞質的轉運都產生影響。主要用于抗精神分裂癥的治療，由于此類藥物還有抗嘔吐、抗組織胺的釋放、增強鎮痛藥的作用，早年也用于麻醉輔助藥。第41頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四1、氯丙嗪 ：是經典的抗精神病藥，以往也在麻醉中使用，由于對循環功能的干擾大，現在也基本不用。2、異丙嗪：異丙嗪無抗精神病的作用，其最大的特點是鎮靜作用強，使用后患者很容易入睡，此外，異丙嗪是H1受體的阻斷劑，有較強的抗組織胺釋放的作用，手術中遇輸血反應時可用于抗過敏治療。第42

20、頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四 二、 丁酰苯類（butyrophenones） 第43頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四氟哌啶（droperidol），氟哌利多一、氟哌啶的藥理作用1、CNS：氟哌沒啶對中樞神經系統的作用較復雜，可能是通過 影響多種神經遞質的轉運而發揮作用的。增強GABA的作用，表現為安靜，主觀憂慮感消失， 對外界的反應淡漠，隨意行為顯著減少，一般劑量下不影響神志，大劑量使用時可使神 志消失第44頁，共50頁，2022年，5月20日，8點56分，星期四 由于阻滯邊緣系統、下丘腦、黑質紋狀體系統等部位的多巴胺受體可產生錐體外系癥狀（帕金森氏征樣強直），表現為胸部緊束感，呼 吸費力，潮氣量下降，東莨菪堿對此反應有治療作用，苯海拉明也有助于消除此作用。 氟哌啶可抑制延