1、PAGE PAGE 32白云區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)療十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)負(fù)責(zé)制度度二、三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房制度三、疑難病病例討論論制度四、會(huì)診制制度五、危重患患者搶救救制度六、手術(shù)分分級(jí)管理理制度七、術(shù)前討討論制度度八、查對(duì)制制度九、死亡病病例討論論制度十、醫(yī)生交交接班制制度十一、新技技術(shù)準(zhǔn)入入制度十二、病歷歷書寫規(guī)規(guī)范及病病歷管理理制度十三、臨床床用血審審核制度度一、首診負(fù)負(fù)責(zé)制度度（一）第一一次接診診的醫(yī)師師或科室室為首診診醫(yī)師和和首診科科室，首首診醫(yī)師師對(duì)患者者的檢查查、診斷斷、治療療、搶救救、轉(zhuǎn)院院和轉(zhuǎn)科科等工作作負(fù)責(zé)。（二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，

2、并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。（四）對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室

3、等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房制度（一）醫(yī)療療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)建立三三級(jí)醫(yī)師師治療體體系，實(shí)實(shí)行主任任醫(yī)師（或或副主任任醫(yī)師）、主主治醫(yī)師師和住院院醫(yī)師三三級(jí)醫(yī)師師查房制制度。（二二）主任任醫(yī)師（副副主任醫(yī)師）或或主治醫(yī)醫(yī)師查房房，應(yīng)有有住院醫(yī)醫(yī)師和相相關(guān)人員員參加。主主任醫(yī)師（副副主任醫(yī)師）查查房每周周至少22次；主主治醫(yī)師師查房每每日至少少1次。住住院醫(yī)師師對(duì)所管管患者實(shí)實(shí)行244小時(shí)負(fù)負(fù)責(zé)制，實(shí)實(shí)行早晚晚查房。（三）病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。（四）對(duì)新入院患

4、者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。（五）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。（六）查房?jī)?nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑

5、、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病病例討論論制度（一）凡遇遇疑難病

6、病例、入入院三天天內(nèi)未明明確診斷斷、治療療效果不不佳、病病情嚴(yán)重重等均應(yīng)應(yīng)組織會(huì)會(huì)診討論論。（二二）會(huì)診診由科主主任或主主任醫(yī)師（副副主任醫(yī)師）主主持，召召集有關(guān)關(guān)人員參參加，認(rèn)認(rèn)真進(jìn)行行討論，盡盡早明確確診斷，提提出治療療方案。（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。四、會(huì)診制制度（一）醫(yī)療療會(huì)診包包括：急急診會(huì)診診、科內(nèi)內(nèi)會(huì)診、科科間會(huì)診診、全院院會(huì)

7、診、院院外會(huì)診診等。（二二）急診診會(huì)診可可以電話話或書面面形式通通知相關(guān)關(guān)科室，相相關(guān)科室室在接到到會(huì)診通通知后，應(yīng)應(yīng)在100分鐘內(nèi)內(nèi)到位。會(huì)會(huì)診醫(yī)師師在簽署署會(huì)診意意見時(shí)應(yīng)應(yīng)注明時(shí)時(shí)間（具具體到分分鐘）。（三）科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。（四）科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管

8、醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。（五）全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意

9、見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。（六）院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、危重患患者搶救救制度（一）制定定醫(yī)院突突發(fā)公共共衛(wèi)生事事件應(yīng)急急預(yù)案和和各專業(yè)業(yè)常見危危重患者者搶救技技術(shù)規(guī)范范，并建建立定期期培訓(xùn)考考核制度度。（二二）對(duì)危危重患者者應(yīng)積極極進(jìn)行救救治，正正常上班班時(shí)間由由主管患患者的三三級(jí)醫(yī)師師醫(yī)療組組負(fù)責(zé)，非非正常上上班時(shí)間間或特殊

10、殊情況（如如主管醫(yī)醫(yī)師手術(shù)術(shù)、門診診值班或或請(qǐng)假等等）由值值班醫(yī)師師負(fù)責(zé)，重重大搶救救事件應(yīng)應(yīng)由科主主任、醫(yī)醫(yī)務(wù)科或或院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)參加組組織。（三三）主管管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)根據(jù)患患者病情情適時(shí)與與患者家家屬（或或隨從人人員）進(jìn)進(jìn)行溝通通，口頭頭（搶救救時(shí)）或或書面告告知病危危并簽字字。（四四）在搶搶救危重重癥時(shí)，必必須嚴(yán)格格執(zhí)行搶搶救規(guī)程程和預(yù)案案，確保保搶救工工作及時(shí)時(shí)、快速速、準(zhǔn)確確、無(wú)誤誤。醫(yī)護(hù)護(hù)人員要要密切配配合，口口頭醫(yī)囑囑要求準(zhǔn)準(zhǔn)確、清清楚，護(hù)護(hù)士在執(zhí)執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時(shí)時(shí)必須復(fù)復(fù)述一遍遍。在搶搶救過(guò)程程中要作作到邊搶搶救邊記記錄，記記錄時(shí)間間應(yīng)具體體到分鐘鐘。未能能及時(shí)記記錄的，有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員

11、應(yīng)應(yīng)當(dāng)在搶搶救結(jié)束束后6小小時(shí)內(nèi)據(jù)據(jù)實(shí)補(bǔ)記記，并加加以說(shuō)明明。（五五）搶救救室應(yīng)制制度完善善，設(shè)備備齊全，性性能良好好。急救救用品必必須實(shí)行行“五定”，即定定數(shù)量、定定地點(diǎn)、定定人員管管理、定定期消毒毒滅菌、定定期檢查查維修。六、手術(shù)分分級(jí)管理理制度（一）手術(shù)術(shù)分類根根據(jù)手術(shù)術(shù)過(guò)程的的復(fù)雜性性和手術(shù)術(shù)技術(shù)的的要求，把把手術(shù)分分為四類類：1、四四類手術(shù)術(shù)：手術(shù)術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)簡(jiǎn)單，手手術(shù)技術(shù)術(shù)難度低低的普通通常見小小手術(shù)。2、三類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；3、二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、一類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（二

12、）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手

13、術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。（四）手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；（4）本單

14、位新開展的手術(shù)；（5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。七、術(shù)前討討論制度度（一）對(duì)重重大、疑疑難、致致殘、重重要器官官摘除及及新開展展的手術(shù)術(shù)，必須須進(jìn)行術(shù)術(shù)前討論論。（二二）術(shù)前前討論會(huì)會(huì)由科主主任主持持，科內(nèi)內(nèi)所有醫(yī)醫(yī)師參加加，手術(shù)術(shù)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)和和責(zé)任護(hù)護(hù)士必須須參加。（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談

15、話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。八、查對(duì)制制度一、臨床科科室（1）開醫(yī)醫(yī)囑、處處方或進(jìn)進(jìn)行治療療時(shí)，應(yīng)應(yīng)查對(duì)病病員姓名名、性別別、床號(hào)號(hào)、住院院號(hào)（門門診號(hào)）。（2）執(zhí)行行醫(yī)囑時(shí)時(shí)要進(jìn)行行“三查七七對(duì)”：擺好好藥后查查；服藥藥、注射射、處置置前查；服藥、注注射、處處置后查查。對(duì)床床號(hào)、姓姓名和服服用藥的的藥名、劑劑量、濃濃度、時(shí)時(shí)間、用用法。（3）清點(diǎn)點(diǎn)藥品時(shí)時(shí)和使用用藥品前

16、前，要檢檢查質(zhì)量量、標(biāo)簽簽、失效效期和批批號(hào)，如如不符合合要求，不不得使用用。（4）給藥藥前，注注意詢問(wèn)問(wèn)有無(wú)過(guò)過(guò)敏史；使用毒毒、麻、精精神藥品品時(shí)要經(jīng)經(jīng)過(guò)反復(fù)復(fù)核對(duì)；靜脈給給藥要注注意有無(wú)無(wú)變質(zhì)，瓶瓶口有無(wú)無(wú)松動(dòng)，裂裂縫；給給多種藥藥物時(shí)，要要注意配配伍禁忌忌。（5）輸血血前，需需經(jīng)兩人人查對(duì)無(wú)無(wú)誤后，方方可輸入入；輸血血時(shí)須注注意觀察察，保證證安全。二、手術(shù)室室病人查查對(duì)制度度（1）接病病員時(shí)，要要查對(duì)科科別、床床號(hào)、住住院號(hào)、姓姓名、性性別、診診斷、手手術(shù)名稱稱及部位位（左右右）及其其標(biāo)志、術(shù)術(shù)前用藥藥等情況況。（2）手術(shù)術(shù)人員手手術(shù)前在在次核對(duì)對(duì)科別、住住院號(hào)、姓姓名、性性別、診診斷、

17、手手術(shù)部位位、麻醉醉方法及及用藥。（3）有關(guān)關(guān)人員要要查無(wú)菌菌包內(nèi)滅滅菌指標(biāo)標(biāo)、手術(shù)術(shù)器械是是否齊全全，各種種用品類類別、規(guī)規(guī)格、質(zhì)質(zhì)量是否否符合要要求。（4）凡體體腔或深深部組織織手術(shù)，要要在縫合合前由器器械護(hù)士士和巡回回護(hù)士嚴(yán)嚴(yán)格核對(duì)對(duì)大紗墊墊、紗布布、紗卷卷、器械械數(shù)目是是否與術(shù)術(shù)前數(shù)目目相符，核核對(duì)無(wú)誤誤后，方可通知手手術(shù)醫(yī)師師關(guān)閉手手術(shù)切口口，嚴(yán)防防將異物物遺漏體體腔內(nèi)。三、藥房查查對(duì)制度度（1）配方方前，查查對(duì)科別別、床號(hào)號(hào)、住院院號(hào)、姓姓名、性性別、年年齡、處處方日期期。（2）配方方時(shí)，查查對(duì)處方方的內(nèi)容容、藥物物劑量、含含量、配配伍禁忌忌。（3）發(fā)藥藥時(shí)，實(shí)實(shí)行“四查一一交代”

18、：查對(duì)藥藥名、規(guī)規(guī)格、劑劑量、含含量用法法與處方方內(nèi)容是是否相符符；查對(duì)標(biāo)標(biāo)簽（藥藥袋）與與處方內(nèi)內(nèi)容是否否相符；查藥品品包裝是是否完好好、有無(wú)無(wú)變質(zhì)。安瓿針劑有有無(wú)裂痕痕、各種種標(biāo)志是是否清楚楚、是否否超過(guò)有有效期；查對(duì)姓姓名、年年齡；交代用用法及注注意事項(xiàng)項(xiàng)。四、輸血科科查對(duì)制制度（1）血型型鑒定和和交叉配配血試驗(yàn)驗(yàn)，兩人人工作時(shí)時(shí)要“雙查雙雙簽”，一人人工作時(shí)時(shí)要重做做一次。（2）發(fā)血血時(shí)，要要與取血血人共同同查對(duì)科科別、病病房、床床號(hào)、住住院號(hào)、姓姓名、性性別、血血型、交交叉試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果、血血瓶號(hào)、采采血日期期、血液液質(zhì)量。（3）發(fā)血血后，受受血者血血液標(biāo)本本保留224小時(shí)時(shí)，以備備必要

19、時(shí)時(shí)查對(duì)。五、檢驗(yàn)科科查對(duì)制制度（1）采取取標(biāo)本時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)科別、床床號(hào)、住住院號(hào)、姓姓名、性性別、年年齡、檢檢查目的的。（2）收集集標(biāo)本時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)科別、床床號(hào)、住住院號(hào)、姓姓名、性性別、聯(lián)聯(lián)號(hào)、標(biāo)標(biāo)本數(shù)量量和質(zhì)量量。（3）檢驗(yàn)驗(yàn)時(shí)，查查對(duì)檢驗(yàn)驗(yàn)項(xiàng)目、化化驗(yàn)單與與標(biāo)本是是否相符符。（4）檢驗(yàn)驗(yàn)后，復(fù)復(fù)核結(jié)果果。（5）發(fā)報(bào)報(bào)告，查查對(duì)科別別、病房房。六、放射（CCT）科科查對(duì)制制度（1）檢查查時(shí)，查查對(duì)科別別、病房房、姓名名、年齡齡、片號(hào)號(hào)、部位位、目的的。（2）治療療時(shí)，查查對(duì)科別別、病房房、姓名名、部位位、條件件、時(shí)間間、角度度、劑量量。（3）發(fā)報(bào)報(bào)告時(shí)，查查對(duì)檢查查項(xiàng)目診診斷、姓姓名、科

20、科別、病病房。七、針灸科科及理療療科查對(duì)對(duì)制度（1）各種種治療時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)科別、病病房、住住院號(hào)、姓姓名、性性別、年年齡、部部位、種種類、劑劑量、時(shí)時(shí)間。（2）低頻頻治療時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)極性、電電流量、次次數(shù)。（3）高頻頻治療時(shí)時(shí)，檢查查體表體體內(nèi)有金金屬異物物。（4）針刺刺治療前前，檢查查針的數(shù)數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量，取取針時(shí)，檢檢查針數(shù)數(shù)和有無(wú)無(wú)斷針。八、供應(yīng)室室查對(duì)制制度（1）準(zhǔn)備備器械包包時(shí)，查查對(duì)品名名、數(shù)量量、質(zhì)量量、清潔潔度。（2）發(fā)器器械包時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)名稱、消消毒日期期。（3）收器器械包時(shí)時(shí)，查對(duì)對(duì)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量、清清潔處理理情況。九、特檢科科室（心心電圖、超超聲波）查查對(duì)制度度（1）檢查查時(shí)

21、，查查對(duì)科別別、床號(hào)號(hào)、住院院號(hào)、姓姓名、性性別、檢檢查目的的。（2）診斷斷時(shí)，查查對(duì)姓名名、編號(hào)號(hào)、臨床床診斷、檢檢查結(jié)果果。（3）發(fā)報(bào)報(bào)告時(shí)，復(fù)復(fù)核科別別、病房房、住院院號(hào)、床床號(hào)、姓姓名、性性別、年年齡、檢檢查項(xiàng)目目、結(jié)果果。其他科室應(yīng)應(yīng)根據(jù)上上述要求求精神，制制定本科科室工作作查對(duì)制制度。九、死亡病病例討論論制度1、凡住院院死亡病病例，必必須在死死亡后11周內(nèi)進(jìn)進(jìn)行討論論；特殊殊病例應(yīng)應(yīng)及時(shí)組組織討論論。2、討論由由科主任任或具有有副主任任醫(yī)師以以上專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)任職職資格的的醫(yī)師主主持，醫(yī)醫(yī)、護(hù)及及有關(guān)人人員參加加（主管管醫(yī)師、上上級(jí)醫(yī)師師必須參參加），如如遇疑難難問(wèn)題，可可請(qǐng)醫(yī)務(wù)

22、務(wù)科派人人參加。3、主要討討論內(nèi)容容：（1）診斷斷是否正正確、有有無(wú)延誤誤診斷或或漏診；（2）檢查查及治療療是否及及時(shí)和適適當(dāng)；（3）死亡亡原因或或性質(zhì)；（4）從中中應(yīng)吸取取的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)教訓(xùn)和和今后工工作中應(yīng)應(yīng)注意的的問(wèn)題；（5）總結(jié)結(jié)意見。4、主管醫(yī)醫(yī)師做好好討論記記錄，內(nèi)內(nèi)容包括括討論日日期、主主持人及及參加人人員姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、具具體討論論意見及及主持人人小結(jié)意意見、記記錄者的的簽名等等。十、醫(yī)生交交接班制制度一、病區(qū)值值班需有有一、二二線值班班人員。一一線值班班人員為為取得醫(yī)醫(yī)師資格格的住院院醫(yī)師，二二線值班班人員為為主治醫(yī)醫(yī)師或副副主任醫(yī)醫(yī)師。進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師值班時(shí)時(shí)應(yīng)在本本院醫(yī)師

23、師指導(dǎo)下下進(jìn)行醫(yī)醫(yī)療工作作。二、病病區(qū)均實(shí)實(shí)行小時(shí)值值班制。值值班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)按時(shí)接接班，聽聽取交班班醫(yī)師關(guān)關(guān)于值班班情況的的介紹，接接受交班班醫(yī)師交交辦的醫(yī)醫(yī)療工作作。三、對(duì)對(duì)于急、危危、重病病患者，必必須做好好床前交交接班。值值班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)將急、危危、重患患者的病病情和所所有應(yīng)處處理事項(xiàng)項(xiàng)，向接接班醫(yī)師師交待清清楚，雙雙方進(jìn)行行責(zé)任交交接班簽簽字，并并注明日日期和時(shí)時(shí)間。四四、值班班醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)病區(qū)區(qū)各項(xiàng)臨臨時(shí)性醫(yī)醫(yī)療工作作和患者者臨時(shí)情情況的處處理，并并作好急急、危、重重患者病病情觀察察及醫(yī)療療措施的的記錄。一一線值班班人員在在診療活活動(dòng)中遇遇到困難難或疑問(wèn)問(wèn)時(shí)應(yīng)及及時(shí)請(qǐng)示示二線值值班醫(yī)師師，二

24、線線值班醫(yī)醫(yī)師應(yīng)及及時(shí)指導(dǎo)導(dǎo)處理。二二線班醫(yī)醫(yī)師不能能解決的的困難，應(yīng)應(yīng)請(qǐng)科主主任指導(dǎo)導(dǎo)處理。遇遇有需經(jīng)經(jīng)主管醫(yī)醫(yī)師協(xié)同同處理的的特殊問(wèn)問(wèn)題時(shí)，主主管醫(yī)師師必須積積極配合合。遇需需要行政政領(lǐng)導(dǎo)解解決的問(wèn)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)報(bào)告醫(yī)院院總值班班或醫(yī)政政務(wù)科。五、一一、二線線值班醫(yī)醫(yī)師夜間間必須在在值班室室留宿，不不得擅自自離開工工作崗位位，遇到到需要處處理的情情況時(shí)應(yīng)應(yīng)立即前前往診治治。如有有急診搶搶救、會(huì)會(huì)診等需需要離開開病區(qū)時(shí)時(shí)，必須須向值班班護(hù)士說(shuō)說(shuō)明去向向及聯(lián)系系方法。六、每日交交班，值值班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)將重點(diǎn)點(diǎn)患者情情況向病病區(qū)醫(yī)護(hù)護(hù)人員報(bào)報(bào)告，并并向主管管醫(yī)師告告知危重重患者情情況及尚尚待處理

25、理的問(wèn)題題。十一、新技技術(shù)準(zhǔn)入入制度一、新醫(yī)療療技術(shù)分分為以下下三類：1、探索使使用技術(shù)術(shù)，指醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)引進(jìn)或或自主開開發(fā)的在在國(guó)內(nèi)尚尚未使用用的新技技術(shù)。2、限制度度使用技技術(shù)（高高難、高高新技術(shù)術(shù)），指指需要在在限定范范圍和具具備一定定條件方方可使用用的技術(shù)術(shù)難度大大、技術(shù)術(shù)要求高高的醫(yī)療療技術(shù)。3、一般診診療技術(shù)術(shù)，指除除國(guó)家或或省衛(wèi)生生行政部部門規(guī)定定限制度度使用外外的常用用診療項(xiàng)項(xiàng)目，具具體是指指在國(guó)內(nèi)內(nèi)已開展展且基本本成熟或或完全成成熟的醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)。二、新新技術(shù)應(yīng)應(yīng)按國(guó)家家有關(guān)規(guī)規(guī)定辦理理相關(guān)手手續(xù)后方方可實(shí)施施。審核準(zhǔn)入部部門：根根據(jù)相關(guān)關(guān)法律法法規(guī)規(guī)定定，對(duì)醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)醫(yī)療技

26、術(shù)術(shù)實(shí)行三三類管理理，二類類新技術(shù)術(shù)、三類類新技術(shù)術(shù)（具體體目錄附附后）必必須按照照相關(guān)規(guī)規(guī)定經(jīng)過(guò)過(guò)衛(wèi)生部部或衛(wèi)生生廳規(guī)定定的有關(guān)關(guān)部門審審核準(zhǔn)入入，一類類新技術(shù)術(shù)由醫(yī)院院醫(yī)務(wù)處處組織審審核準(zhǔn)入入。三、實(shí)實(shí)施者提提出書面面申請(qǐng)，填填寫開開展新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)申申請(qǐng)表，提提供理論論依據(jù)和和具體實(shí)實(shí)施細(xì)則則、結(jié)果果及風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及及對(duì)策，科科主任審審閱并簽簽字同意意后報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科。四、醫(yī)醫(yī)務(wù)科組組織學(xué)術(shù)術(shù)委員會(huì)會(huì)專家進(jìn)進(jìn)行論證證，提出出意見，報(bào)報(bào)主管院院長(zhǎng)批準(zhǔn)準(zhǔn)后方可可開展實(shí)實(shí)施。五五、新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)的的實(shí)施須須同患者者簽署相相應(yīng)協(xié)議議書，并并應(yīng)履行行相應(yīng)告告知義務(wù)務(wù)。六、新新業(yè)務(wù)、新新技術(shù)實(shí)實(shí)施

27、過(guò)程程中由醫(yī)醫(yī)務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)組織織專家進(jìn)進(jìn)行階段段性監(jiān)控控，及時(shí)時(shí)組織會(huì)會(huì)診和學(xué)學(xué)術(shù)討論論，解決決實(shí)施過(guò)過(guò)程中發(fā)發(fā)現(xiàn)的一一些較大大的技術(shù)術(shù)問(wèn)題。日日常管理理工作由由相應(yīng)控控制醫(yī)師師和監(jiān)測(cè)測(cè)醫(yī)師完完成。七七、新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)完完成一定定例數(shù)后后，科室室負(fù)責(zé)及及時(shí)總結(jié)結(jié)，并向向醫(yī)務(wù)科科提交總總結(jié)報(bào)告告，醫(yī)務(wù)務(wù)科召開開學(xué)術(shù)委委員會(huì)會(huì)會(huì)議，討討論決定定新業(yè)務(wù)務(wù)、新技技術(shù)的是是否在臨臨床全面面開展。八、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十二、病歷歷書寫規(guī)規(guī)范及病病歷管理理制度病歷書寫規(guī)規(guī)范

28、（按按照20010版版要求書書寫）一、病歷書書寫的一一般要求求：（一）病歷歷記錄一一律用鋼鋼筆（藍(lán)藍(lán)或黑墨墨水）或或圓珠筆筆書寫，力力求字跡跡清楚、用用字規(guī)范范、詞名名通順、標(biāo)標(biāo)點(diǎn)正確確、書面面整潔。如如有藥物物過(guò)敏，須須用紅筆筆標(biāo)明。病病歷不得得涂改、補(bǔ)補(bǔ)填、剪剪貼、醫(yī)醫(yī)生應(yīng)簽簽全名。（二）各種種癥狀、體體征均須須應(yīng)用醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)語(yǔ)，不得得使用俗俗語(yǔ)。（三）病歷歷一律用用中文書書寫，疾疾病名稱稱或個(gè)別別名詞尚尚無(wú)恰當(dāng)當(dāng)譯名者者，可寫寫外文原原名。藥藥物名稱稱可應(yīng)用用中文、英英文或拉拉丁文，診診斷、手手術(shù)應(yīng)按按照疾病病和手術(shù)術(shù)分類等等名稱填填寫。（四）簡(jiǎn)化化字應(yīng)按按國(guó)務(wù)院院公布的的“簡(jiǎn)化字字總表

29、”的規(guī)定定書寫。（五）度量量衡單位位均用法法定計(jì)量量單位，書書寫時(shí)一一律采用用國(guó)際符符號(hào)。（六）日期期和時(shí)間間寫作舉舉例19989.7.330.44am或或5pmm。（七）病歷歷的每頁(yè)頁(yè)均應(yīng)填填寫病人人姓名、住住院號(hào)和和頁(yè)碼。各各種檢查查單、記記錄單均均應(yīng)清楚楚填寫姓姓名、性性別、住住院號(hào)及及日期。.（八）中醫(yī)醫(yī)病歷應(yīng)應(yīng)按照衛(wèi)衛(wèi)生部中中醫(yī)司的的統(tǒng)一規(guī)規(guī)定書寫寫，要突突出中醫(yī)醫(yī)特色。 二、門診病病歷書寫寫要求：（一）要簡(jiǎn)簡(jiǎn)明扼要要，患者者的姓名名、性別別、生日日（年齡齡）、職職業(yè)、籍籍貫、工工作單位位或住址址。主訴訴、現(xiàn)病病史、既既往史、各各種陽(yáng)性性體征和和陰性體體征、診診斷或印印象及治治療處理

30、理意見等等均需記記載于病病歷上，由由醫(yī)師簽簽全名。（二）初診診必須系系統(tǒng)檢查查體格，時(shí)時(shí)隔三個(gè)個(gè)月以上上復(fù)診，應(yīng)應(yīng)作全面面體檢，病病情如有有變化可可隨時(shí)進(jìn)進(jìn)行全面面檢查并并記錄。（三）重要要檢查化化驗(yàn)結(jié)果果應(yīng)記入入病歷。（四）每次次診療完完畢作出出印象診診斷，如如與過(guò)去去診斷相相同亦應(yīng)應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次次不能確確診應(yīng)提提請(qǐng)上級(jí)級(jí)醫(yī)師會(huì)會(huì)診或全全科會(huì)診診，詳細(xì)細(xì)記載會(huì)會(huì)診內(nèi)容容及今后后診斷計(jì)計(jì)劃，以以便復(fù)診診時(shí)參考考。（五）病歷歷副頁(yè)及及各種化化驗(yàn)單，檢檢查單上上的姓名名、年齡齡、性別別、日期期及診斷斷用藥，要要逐項(xiàng)填填寫。年年齡要寫寫實(shí)足年年齡，不不準(zhǔn)寫“成”字。（六）根據(jù)據(jù)病情給

31、給病人開開診斷證證明書，病病歷上要要記載主主要內(nèi)容容，醫(yī)師師簽全名名，未經(jīng)經(jīng)診治病病人，醫(yī)醫(yī)師不得得開診斷斷書。（七）門診診患者需需住院檢檢查治療療時(shí)，由由醫(yī)師簽簽寫住院院證，并并在病歷歷上寫明明住院的的原因和和初步診診斷，記記錄力求求詳盡。（八）門診診醫(yī)師對(duì)對(duì)轉(zhuǎn)診患患者應(yīng)負(fù)負(fù)責(zé)填寫寫轉(zhuǎn)診病病歷摘要要。三、急診病病歷書寫寫要求：原則上與門門診病歷歷相同，但但應(yīng)突出出以下幾幾點(diǎn)：（一）應(yīng)記記錄就診診時(shí)間和和每項(xiàng)診診療處理理時(shí)間，記記錄時(shí)詳詳至?xí)r、分分。（二）必須須記錄體體溫、脈脈搏、呼呼吸和血血壓等有有關(guān)生命命指征。（三）危重重疑難的的病歷應(yīng)應(yīng)體現(xiàn)首首診負(fù)責(zé)責(zé)制，應(yīng)應(yīng)記錄有有關(guān)專業(yè)業(yè)醫(yī)師的的會(huì)診

32、或或轉(zhuǎn)接等等內(nèi)容。（四）對(duì)需需要即刻刻搶救的的病人，應(yīng)應(yīng)先搶救救后補(bǔ)寫寫病歷，或或邊搶救救邊觀察察記錄，以以不延誤誤搶救為為前提。四四、住院院病歷（完完整病歷歷）書寫寫要求：（一）住院院病歷由由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試試用期住住院醫(yī)師師或無(wú)處處方權(quán)的的進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師書寫寫。（二）對(duì)新新入院患患者必須須寫一份份住院病病歷，內(nèi)內(nèi)容包括括姓名、性性別、年年齡、職職業(yè)、籍籍貫、工工作單位位、住址址、主訴訴、現(xiàn)病病史、既既往史、家家族史、個(gè)個(gè)人生活活史、月月經(jīng)史、婚婚育史、體體格檢查查、化驗(yàn)驗(yàn)檢查、特特殊檢查查、病歷歷小結(jié)、鑒鑒別診斷斷、診斷斷及治療療等，醫(yī)醫(yī)師簽全全名。（三）住院院病歷應(yīng)應(yīng)盡可能能于次晨晨上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查

33、房房前完成成，最遲遲須在病病人入院院后244小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成。急急癥、危危重病人人可先書書寫詳細(xì)細(xì)的病程程記錄，待待病情允允許時(shí)再再完成住住院病歷歷。須行行緊急手手術(shù)者，術(shù)術(shù)前應(yīng)寫寫詳細(xì)的的病程記記錄，術(shù)術(shù)后再補(bǔ)補(bǔ)寫住院院病歷。接接收大批批病人或或傷員時(shí)時(shí)，住院院病歷完完成時(shí)間間可由科科主任酌酌情規(guī)定定。（四）實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師書書寫住院院病歷前前的詢問(wèn)問(wèn)病史和和體格檢檢查，應(yīng)應(yīng)在住院院醫(yī)師指指導(dǎo)下進(jìn)進(jìn)行。（五）住院院病歷必必須由55年以上上上級(jí)醫(yī)醫(yī)師及時(shí)時(shí)審閱，做做必要的的修改和和補(bǔ)充。修修改住院院病歷應(yīng)應(yīng)用紅墨墨水。修修改后，修修改者用用紅墨水水簽名。被被修改六六處以上上者應(yīng)重重新抄寫寫。五、入院記記

34、錄書寫寫要求：（一）入院院記錄是是住院病病歷的縮縮影。要要求原則則上與住住院病歷歷相同，能能反映疾疾病的全全貌，但但內(nèi)容要要重點(diǎn)突突出，簡(jiǎn)簡(jiǎn)明扼要要。（二）入院院記錄由由住院醫(yī)醫(yī)師或進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師書寫，一一般應(yīng)在在病人入入院后224個(gè)時(shí)時(shí)內(nèi)完成成。（三）對(duì)既既往史及及系統(tǒng)回回顧、個(gè)個(gè)人史、婚婚姻史、月月經(jīng)、生生育史、家家族史及及體格檢檢查中與與本病無(wú)無(wú)關(guān)的資資料可適適當(dāng)簡(jiǎn)化化，但與與診斷及及鑒別診診斷有關(guān)關(guān)的陽(yáng)性性及陰性性資料必必須具備備。六、再次入入院病歷歷和再次次入院記記錄的書書寫要求求：（一）因舊舊病復(fù)發(fā)發(fā)而再次次住院的的病人，由由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試試用期住住院醫(yī)師師和無(wú)處處方權(quán)的的進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師書

35、寫寫再次入入院病歷歷，住院院醫(yī)師書書寫再次次入院記記錄。（二）因新新發(fā)疾病病而再次次住院，不不能寫再再次入院院病歷和和記錄，應(yīng)應(yīng)按住院院病歷和和入院記記錄的要要求及格格式書寫寫，可將將過(guò)去的的住院診診斷列入入既往史史中。（三）書寫寫再次入入院記錄錄時(shí)，應(yīng)應(yīng)將過(guò)去去病歷摘摘要以及及上次出出院后至至本次入入院前的的病情與與治療經(jīng)經(jīng)過(guò)，詳詳細(xì)記錄錄于病歷歷中。對(duì)對(duì)既往史史、家族族史等可可從略但如有有新情況況，應(yīng)加加以補(bǔ)充充。（四）病人人再次入入院后，醫(yī)醫(yī)師應(yīng)去去病案室室將上次次入院記記錄調(diào)出出，并置置于再次次入院記記錄之后后。（五）再次次入院病病歷和再再次入院院記錄的的書寫內(nèi)內(nèi)容及格格式同住住院病歷

36、歷和入院院記錄。七、表格式式病歷的的書寫要要求與格格式：（一）表格格式病歷歷必須包包含有住住院病歷歷要求的的全部?jī)?nèi)內(nèi)容。（二）實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師、試試用期住住院醫(yī)師師仍按規(guī)規(guī)定書寫寫住院病病歷，表表格病歷歷由住院院醫(yī)師以以上技術(shù)術(shù)職稱的的醫(yī)師填填寫。（三）表格格式病歷歷入院記記錄的內(nèi)內(nèi)容同入入院記錄錄的內(nèi)容容。八、病歷中中其它記記錄的書書寫要求求：（一）病程程記錄：入院后后的首次次病程記記錄在病病人入院院后及時(shí)時(shí)完成，由由住院醫(yī)醫(yī)師或值值班醫(yī)師完完成，應(yīng)應(yīng)包括主主要臨床床癥狀和和體征，實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢檢查，診診斷和診診斷依據(jù)據(jù)，初步步診療計(jì)計(jì)劃，重重危病人人觀察病病情變化化的注意意事項(xiàng)。病病程記錄錄應(yīng)包括括

37、病情變變化（癥癥狀、體體征）、上上級(jí)醫(yī)師師和科室室內(nèi)對(duì)病病情的分分析及診診療意見見，實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢查查和特殊殊檢查結(jié)結(jié)果的分分析和判判斷，特特殊治療療的效果果及反應(yīng)應(yīng)，重要要醫(yī)囑的的更改及及理由，各各種會(huì)診診意見，對(duì)對(duì)原診斷斷的修改改和新診診斷確立立的依據(jù)據(jù)。病程程記錄由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師記錄錄，一般般病人每每l22天記錄錄一次，慢慢性患者者可3天天記錄一一次，重重危病人人或病情情突然惡惡化者應(yīng)應(yīng)隨時(shí)記記錄。（二）手術(shù)術(shù)患者的的術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備、術(shù)術(shù)前討論論、手術(shù)術(shù)記錄、麻麻醉記錄錄、術(shù)后后總結(jié)，均均應(yīng)及時(shí)時(shí)、詳細(xì)細(xì)地填入入病程記記錄或另另附手術(shù)術(shù)記錄單單。（三）凡移移交患者者的交班班醫(yī)師均均需作出出交班小小

38、結(jié)，接接班醫(yī)師寫寫出接班班記錄，階階段小結(jié)結(jié)由經(jīng)治治醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)記錄錄在病程程記錄內(nèi)內(nèi)。（四）凡決決定轉(zhuǎn)診診、轉(zhuǎn)科科或轉(zhuǎn)院院的患者者，住院院醫(yī)師必必須書寫寫較為詳詳細(xì)的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院記錄錄。轉(zhuǎn)院院記錄最最后由科科主任審審查簽字字，報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科或或業(yè)務(wù)副副院長(zhǎng)批批準(zhǔn)。（五）出院院記錄和和死亡記記錄應(yīng)在在當(dāng)日完完成，出出院記錄錄內(nèi)容包包括病歷歷摘要及及各項(xiàng)檢檢查要點(diǎn)點(diǎn)、住院院期間的的病情轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變及治治療過(guò)程程、效果果、出院院時(shí)情況況、出院院后處理理方案和和隨診計(jì)計(jì)劃，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師書寫寫，并同同時(shí)抄寫寫于門診診病歷中中，以便便門診復(fù)復(fù)查參考考。死亡亡記錄的的內(nèi)容除除病歷摘摘要、治治療經(jīng)過(guò)過(guò)外，應(yīng)

39、應(yīng)記載搶搶救措施施、死亡亡時(shí)間、死死亡原因因由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師書寫或或當(dāng)班醫(yī)師書書寫，主主治醫(yī)師師審查簽簽字。凡凡做尸檢檢的病例例應(yīng)有詳詳細(xì)的尸尸檢記錄錄及病理理診斷，死死亡病例例應(yīng)有詳詳細(xì)的死死亡討論論。死亡亡討論至至少在一一個(gè)月內(nèi)內(nèi)完成并并有記錄錄。（六）中醫(yī)醫(yī)、中西西醫(yī)結(jié)合合病歷，應(yīng)應(yīng)包括中中醫(yī)、中中西醫(yī)結(jié)結(jié)合診斷斷和治療療。病歷管理制制度一、建建立健全全醫(yī)院病病歷質(zhì)量量管理組組織，完完善醫(yī)院院“四級(jí)”病歷質(zhì)質(zhì)量控制制體系并并定期開開展工作作。四級(jí)級(jí)病歷質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控體系：1、一一級(jí)質(zhì)控控小組由由科主任任、病案案委員（主主治醫(yī)師師以上職職稱的醫(yī)醫(yī)師）、科科護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)組成。負(fù)負(fù)責(zé)本科科室或本本病區(qū)

40、病病歷質(zhì)量量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省病歷書寫規(guī)范的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)