1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設(shè)置單位（人）民 勤縣三雷鎮(zhèn)王貴德診所（章）組建負(fù)責(zé)人：王 貴德（章）登記號622322407415(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請日期2013年12月20日批準(zhǔn)文號民衛(wèi)字（ 2010）第 07 號中華人民共和國衛(wèi)生部表 2-1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請?jiān)诳谥袆潯啊贝a診療科目備 注代碼診療科目備注 01 預(yù)防保健科口 07 05小兒心臟病專業(yè)口 02 全科醫(yī)療科口 0706小兒腎病專業(yè) 03. 內(nèi)科口 0707 小兒血液病專業(yè)口 03 01 呼吸內(nèi)科專業(yè)口 0708小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)口 03 02 消化內(nèi)科專業(yè)口 0709小兒內(nèi)分泌專業(yè)口 03 03 神

2、經(jīng)內(nèi)科專業(yè)口 0710小兒遺傳病專業(yè)口 03 04 心血管內(nèi)科專業(yè)口 0711小兒免疫專業(yè)口 03 05 血液內(nèi)科專業(yè)口 0712其他口 03 06 腎病學(xué)專業(yè)口 08小兒外科口 03 07 內(nèi)分泌專業(yè)口 0801小兒普通外科專業(yè)口 03 08 免疫學(xué)專業(yè)口 0802小兒骨科專業(yè)口 03 09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè)口 0803小兒泌尿外科專業(yè)口 03 10 老年病專業(yè)口 0804小兒胸心外科專業(yè)口 03 11 其他口 0805小兒神經(jīng)外科專業(yè)口 04. 外科口 0806其他口 04 01 普通外科專業(yè)口 09兒童保健科口 04 02 神經(jīng)外科專業(yè)口 0901兒童生長發(fā)育專業(yè)口 04 03 骨科專業(yè)口

3、0902兒童營養(yǎng)專業(yè)口 04 04 泌尿外科專業(yè)口 0903兒童心理衛(wèi)生專業(yè)口 04 05 胸外科專業(yè)口 0904兒童五官保健專業(yè)口 04 06 心臟大血管外科專業(yè)口 0905兒童康復(fù)專業(yè)口 04 07 燒傷科專業(yè)口 0906其他口 04 08 整形外科專業(yè)口 10眼科口 04 09 其他口 11耳鼻咽喉科口 05 婦產(chǎn)科口 1101耳科專業(yè)口 05 01 婦科專業(yè)口 1102鼻科專業(yè)口 05 02 產(chǎn)科專業(yè)口 1103咽喉科專業(yè)口 05 03 計(jì)劃生育專業(yè)口 1104其他口 05 04 優(yōu)生學(xué)專業(yè)口 05 05 生殖健康與不孕癥專業(yè)口 12口腔科口 05 06 其他口 1201口腔內(nèi)科專業(yè)口

4、 06婦女保健科口 1202口腔頜面外科專業(yè)口 06 01 青春期保健專業(yè)口 1203正畸專業(yè)口 06 02 圍產(chǎn)期保健專業(yè)口 1204口腔修復(fù)專業(yè)口 06 03 更年期保健專業(yè)口 1205口腔預(yù)防保健專業(yè)口 06 04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè)口 1206其他口 06 05 婦女營養(yǎng)專業(yè)口 12皮膚科口 06 06 其他口 13. 01皮膚病專業(yè)口 07兒科口 1302性傳播疾病專業(yè)口 07 01 新生兒專業(yè)口 1303其他口 07 02 小兒傳染病專業(yè)口 14醫(yī)療美容科口 07 03 小兒消化專業(yè)口 1401美容外科專業(yè)口 07 04 小兒呼吸專業(yè)口 1402美容口腔專業(yè)口 14 03美容皮膚科專

5、業(yè)口 14 04美容中醫(yī)科專業(yè)表 2-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請?jiān)诳谥袆潯啊贝a診療科目備注代碼診療科目口 15 精神科口 31.病理科口 15. 01精神病專業(yè)口 32.醫(yī)學(xué)影像科口 15 02精神衛(wèi)生專業(yè)口 3201 X 線診斷專業(yè)口 15 03藥物依賴專業(yè)口 3202 CT 診斷專業(yè)口 15 04精神康復(fù)專業(yè)口 3203磁共振成像診斷專業(yè)口 15 05社區(qū)防治專業(yè)口 3204核醫(yī)學(xué)專業(yè)口 15 06臨床心理專業(yè)口 3205超聲診斷專業(yè)口 15 07司法精神專業(yè)口 3206心電診斷專業(yè)口 15. 08其他口 32 07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)口 16. 傳染科口 3208神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)口

6、16 01腸道傳染病專業(yè)口 3209介入放射學(xué)專業(yè)口 16 02呼吸道傳染病專業(yè)口 3210放射治療專業(yè)口 16 03肝炎專業(yè)口 3211其他口 16 04蟲媒傳染病專業(yè)口 50中醫(yī)科口 16 05動物源性傳染病專業(yè)口 5001內(nèi)科專業(yè)口 16 06蠕蟲病專業(yè)口 5002外科專業(yè)口 16 07其他口 5003婦產(chǎn)科專業(yè)口 17結(jié)核病科口 5004兒科專業(yè)口 18地方病科口 5005皮膚科專業(yè)口 19腫瘤科口 5006眼科專業(yè)口 20. 急診醫(yī)學(xué)科口 5007耳鼻咽喉科專業(yè)口 5008口腔科專業(yè)口 50 09 腫瘤科專業(yè)口 21康復(fù)醫(yī)學(xué)科口 50. 10骨傷科專業(yè)口 22運(yùn)動醫(yī)學(xué)科口 5011肛

7、腸科專業(yè)口 23職業(yè)病科口 5012老年病科專業(yè)口 23 01職業(yè)中毒專業(yè)口 5013針炙科專業(yè)口 23 02塵肺專業(yè)口 5014推拿科專業(yè)口 23 03放射病專業(yè)口 5015康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)口 23 04物理因素?fù)p傷專業(yè)口 5016急診科專業(yè)口 23 05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)口 5017預(yù)防保健科專業(yè)口 23 06其他口 5018其他口 24臨終關(guān)懷科口 51民族醫(yī)學(xué)科口 51 01 維吾爾醫(yī)學(xué)口 25特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科口 5102藏醫(yī)學(xué)口 26麻醉科口 5103蒙醫(yī)學(xué)口 30醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科口 5104彝醫(yī)學(xué)口 30 01臨床體液、血液專業(yè)口 5105傣醫(yī)學(xué)口 30 02臨床微生物學(xué)專業(yè)口 5106其

8、他口 30 03臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)口 52中西醫(yī)結(jié)合科口 30 04 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)口 30 05 其他表 3人員情況職工總數(shù) :3醫(yī)主任醫(yī)師生藥劑主任藥劑師人員檢驗(yàn) 主任檢驗(yàn)師人員護(hù)理 主任護(hù)師人員放射技 主任技師術(shù)人員工程技 高級工程師術(shù)人員研究 研究員人員教學(xué)教授人員其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) :2行政后勤人員數(shù)： 1副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士1副主任藥劑師 主管藥劑師藥劑師藥劑士副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員1副主任技師主管技師技師技士工程師助理工程師技術(shù)員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員副教授講師助教財(cái)會高級會會計(jì)師助理會計(jì)師會計(jì)員計(jì)師人員管理人員工

9、人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員表 4 儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備氧氣袋一個(gè)氧氣袋瓶一個(gè)普高壓蒸汽滅菌器一個(gè)紫外線消毒燈一個(gè)通血壓計(jì)聽診器各一個(gè)體溫計(jì)三個(gè)設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。表 5上一年業(yè)務(wù)工作概況門診診急診診入院病床位周出院者平床位使用 家庭病床出診人次服 療人次 療人次人人次轉(zhuǎn)次數(shù)均住院日率( )( 張)務(wù)量1680130國家撥款業(yè)務(wù)集捐貸其收入經(jīng)常性撥款收入資款款他來源專款( 萬元)5業(yè)務(wù)收藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi) 住院床位費(fèi)掛號費(fèi)診查費(fèi)其他入分類1112( 萬元)人員開支支出藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修其他基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼( 萬元)

10、1平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi) ( 元 )30平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)( 元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)( 元)口門診病人管理口住院病人管理口病案首頁管理口醫(yī)療統(tǒng)計(jì)計(jì)算機(jī) 口病房醫(yī)囑管理口藥品管理口營養(yǎng)膳食管理口科研項(xiàng)目管理應(yīng)用口后勤管理口財(cái)務(wù)管理口人事管理口其他表 6提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件（1 ） 設(shè)置申請報(bào)告及設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書；（1 ）2）個(gè)人情況證明；1）3）診所工作人員身份證、 畢業(yè)證、醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證，護(hù)士身份證、畢業(yè)證、護(hù)士資格證、護(hù)士執(zhí)業(yè)證原件及復(fù)印件； （1）（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書；（1 ）5 ）符合區(qū)域規(guī)劃的論證材料；1）6

11、 ）設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性研究報(bào)告、選址報(bào)告；（1 ）7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請核定表 ；1）8）房屋租賃合同、建筑設(shè)計(jì)平面圖、內(nèi)部醫(yī)療布局圖各一份；（ 1 ）9）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；1）10）個(gè)人資信證明；1）11 ）獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任證明；1）（ 12 ）消防、污水、 醫(yī)療廢棄物無害化處理可行性方案。（ 1）上級主管部門簽署意見年月日(章)表 7 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日表 8核準(zhǔn)登記團(tuán)組織事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號 ：( 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 )醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：非營利性名稱：民勤縣大 灘鄉(xiāng)大西村衛(wèi)生室733303地址：民勤縣大灘鄉(xiāng)大 西村 九社法定代表人 ( 主要負(fù)責(zé)人 ) ：李慰德注冊資金 ( 資金 ) ：3萬元服務(wù)對象：社會郵編：所有制形式：集體