1、胰腺癌根治性手術(shù)的再認(rèn)識1胰腺癌根治性手術(shù)的再認(rèn)識1充滿挑戰(zhàn)!2充滿挑戰(zhàn)!2 即使是進(jìn)展期腫瘤，現(xiàn)在的手術(shù)技術(shù)在許多情況下可以將其完整的切除而不在殘存器官的邊緣造成腫瘤的殘留(R0切除)3 即使是進(jìn)展期腫瘤，現(xiàn)在的手術(shù)技術(shù)在許多情況下為什么較早期腫瘤通常比進(jìn)展期腫瘤在手術(shù)治療后有更高的生存率?是早期腫瘤局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低、或僅局限于腫瘤旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否完全清除發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴組織是提高術(shù)后生存率的重要因素之一主要的原因之一:4為什么較早期腫瘤通常比進(jìn)展期腫瘤在手術(shù)治療后有更高的生存率?日本學(xué)者為什么在胃癌外科治療領(lǐng)域獲得成功?歐美、日本采用的腫瘤分期的原則均以腫瘤大小、局部侵潤程度、淋巴結(jié)

2、和遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移情況為基礎(chǔ)（TNM），尤其T和M分期）基本相同但在淋巴結(jié)分期系統(tǒng)（即N分期）采取了不同理念，日本學(xué)會的N分期詳盡，UICC和AJCC的N分期簡略與歐美學(xué)者理念的差異5日本學(xué)者為什么在胃癌外科治療領(lǐng)域獲得成功?歐美、日本采用的腫日本學(xué)者為什么在胃癌外科治療領(lǐng)域獲得成功?N分期:以淋巴生理引流的解剖學(xué)為基礎(chǔ)，按淋巴結(jié)的所在區(qū)域分組和按引流途徑的陽性淋巴結(jié)分期，可以較為準(zhǔn)確的反映癌淋巴轉(zhuǎn)移的實際情況和對判斷預(yù)后有更實際的價值清掃:按淋巴引流途徑和依次引流淋巴結(jié)站組進(jìn)行的淋巴區(qū)域清掃切除也是確保無淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移性殘留的根本性方法6日本學(xué)者為什么在胃癌外科治療領(lǐng)域獲得成功?N分期:以淋巴

3、生理胰腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的特點是什么?腫瘤早期淋巴轉(zhuǎn)移率更高，如直徑小于2cm腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高達(dá)30%-50%胰腺為腹膜后位器官,淋巴轉(zhuǎn)移更廣泛.如胰頭上前、后組和胰頭下前、后組淋巴結(jié)、肝門和肝動脈旁淋巴結(jié)和腸系膜根部和腹主動脈旁淋巴結(jié)是最早和最常見的轉(zhuǎn)移部位胰腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移類同于胃癌, 但: 7胰腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的特點是什么?腫瘤早期淋巴轉(zhuǎn)移率更高，如直徑小胰腺癌根治性切除之一徹底清掃淋巴結(jié)按淋巴引流途徑按依次引流淋巴結(jié)站組進(jìn)行的淋巴區(qū)域清掃切除是確保無淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移殘留的根本性方法 8胰腺癌根治性切除之一徹底清掃淋巴結(jié)按淋巴引流途徑進(jìn)行的淋巴為什么較早期腫瘤通常比進(jìn)展期腫瘤在手術(shù)治療后有更高的生存

4、率?主要的原因之二:腫瘤在早期器官內(nèi)浸潤有限、發(fā)生器官外的侵潤性轉(zhuǎn)移少見，而進(jìn)展期腫瘤則浸潤范圍寬廣，器官外浸潤較為常見早期腫瘤容易達(dá)到Ro切除，而進(jìn)展期則可能造成腫瘤殘留（R1或R2切除）9為什么較早期腫瘤通常比進(jìn)展期腫瘤在手術(shù)治療后有更高的生存率?胰腺癌有與其它器官不同的浸潤特點早期即可以發(fā)生神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移胰腺癌細(xì)胞沿神經(jīng)纖維束的神經(jīng)纖維鞘膜浸潤，在神經(jīng)束間蔓延，在膜外形成轉(zhuǎn)移性癌灶胰腺癌胰腺外浸潤特點胰腺癌沿神經(jīng)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高達(dá)60%以上10胰腺癌有與其它器官不同的浸潤特點早期即可以發(fā)生神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移胰胰腺癌組織沿神經(jīng)叢侵犯播散腹腔干、肝總動脈、脾動脈、腸系膜上動脈和腹主動脈周圍這種轉(zhuǎn)移是胰腺癌

5、腹膜后侵犯的基礎(chǔ)，也是造成術(shù)后腫瘤殘留的重要原因胰腺癌發(fā)生神經(jīng)轉(zhuǎn)移多在：11胰腺癌組織沿神經(jīng)叢侵犯播散胰腺癌發(fā)生神經(jīng)轉(zhuǎn)移多在：11腸系膜上動脈旁的神經(jīng)軟組織腹腔干周圍的神經(jīng)軟組織最早和最常見的胰外轉(zhuǎn)移部位:12最早和最常見的胰外轉(zhuǎn)移部位:12胰腺癌根治性切除基礎(chǔ)之二切除胰腺周圍沿動脈血管分布的神經(jīng)叢纖維組織也是根治性手術(shù)的重點之一胰腺癌的切除如果未包括胰周區(qū)域的神經(jīng)纖維板的整塊切除，不能稱為根治性的切除13胰腺癌根治性切除基礎(chǔ)之二切除胰腺周圍沿動脈血管分布的神經(jīng)叢纖傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)（Whipples procedure）治療胰頭癌的主要術(shù)式大型醫(yī)療中心的手術(shù)死亡率低于5%，并發(fā)癥發(fā)生率低

6、于30%目前以傳統(tǒng)胰十二指腸為代表的外科治療的遠(yuǎn)期生存率很低,5年生存率低于5%14傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)（Whipples procedur傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)用于胰頭癌治療所存在的局限性忽略了肝門、肝動脈旁、脾動脈旁、腹主動脈旁淋巴結(jié)的清掃忽略了腸系膜根部、腹腔干周圍等鄰近部位的胰周軟組織的切除這可能構(gòu)成了影響遠(yuǎn)期生存率的重要因素15傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)用于胰頭癌治療所存在的局限性忽略了肝門、胰頭癌根治性切除的界定 目前尚無公認(rèn)的界定范圍理論上，做到無癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘留、無腹膜后癌灶殘留、切除標(biāo)本邊緣5mm以上無顯微鏡下癌瘤存在目前，根治性切除或擴大切除，除采用的名稱不一樣，界定切除的范圍也

7、不一致 16胰頭癌根治性切除的界定 目前尚無公認(rèn)的界定范圍16胰頭癌根治性切除的界定一是需要做到骨骼化肝門區(qū)三管、腹腔干、腸系膜上動脈，將腹腔干上緣至腸系膜下動脈之間（即右腎下極平面以上）的腹主動脈前面及右側(cè)的包括神經(jīng)纖維和淋巴結(jié)的腹膜后軟組織一并切除二是清掃的淋巴結(jié)站組超過已經(jīng)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站組，如第一站組有轉(zhuǎn)移，需要清掃到第二站組（D2），而第二站組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則需要清掃到第三站組（D3）三是保證包括神經(jīng)叢纖維和淋巴結(jié)的軟組織徹底切除，需切實將上述血管骨骼化17胰頭癌根治性切除的界定一是需要做到骨骼化肝門區(qū)三管、腹腔干、根治性胰十二指腸切除術(shù)的切除范圍從肝緣解剖肝十二指腸韌帶，近肝側(cè)切斷肝

8、總管，切除肝十二指腸韌帶的腹膜及軟組織和12a、12b、12p淋巴結(jié)，切斷胃十二指腸動脈，切除其周圍的組織及13a和17a組淋巴結(jié)，切除肝固有動脈、脾動脈近端、胃左動脈近端和腹腔干周圍的軟組織和7、8、9和11p淋巴結(jié)，將肝動脈和門靜脈徹底“骨骼化”在門靜脈-腸系膜上靜脈左側(cè)切斷胰腺體部，整塊切除標(biāo)本時，連同13b、17b組淋巴結(jié)一并移出在Whipple手術(shù)基礎(chǔ)上，還包括：18根治性胰十二指腸切除術(shù)的切除范圍從肝緣解剖肝十二指腸韌帶，近根治性胰十二指腸切除術(shù)的切除范圍切除脾靜脈匯入腸系膜上靜脈平面以下至右腎下極平面以上和腹主動脈以右的軟組織和淋巴結(jié)（16a2），包括右腎前面的脂肪囊和腎血管前及

9、下腔靜脈前的脂肪組織和結(jié)締組織，以及腹主動脈和下腔靜脈間的軟組織和淋巴結(jié)切除腸系膜上動脈根部和腸系膜上靜脈之間的軟組織和淋巴結(jié)(14v、14a) ，“骨骼化”腸系膜上動脈根部如果腸系膜血管受累，受累血管一并切除后重建19根治性胰十二指腸切除術(shù)的切除范圍切除脾靜脈匯入腸系膜上靜脈平超過上述界定范圍的擴大切除與根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，再擴大淋巴清掃范圍不能延長患者的生存期（Farnell: Surgery. 2005;138:618. Henne-Bruns: World J Surg.2000;24:595)通過擴大手術(shù)切除范圍以獲得陰性切緣未能延長術(shù)后生存期 (Hernandez: Ann S

10、urg2009;250:76)20超過上述界定范圍的擴大切除與根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，再擴大淋例1 男 49歲21例1 男 49歲212222232324242525例2 女43歲26例2 女43歲26272728282929例3，男性，36歲30例3，男性，36歲3031313232例6. 胰頭癌 女 38歲33例6. 胰頭癌 女 38歲3334343535傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)組和根治組的兩組基線比較（2006年）36傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)組和根治組的兩組基線比較（2006年）3傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)和擴大組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率37傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)和擴大組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率37圍手術(shù)期死亡率圍

11、手術(shù)期死亡3例，總死亡率為3.23%傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)組2例，死亡率3.92%擴大胰十二指腸切除術(shù)組1例，死亡率2.38%兩組圍手術(shù)期死亡率比較，p=0.87238圍手術(shù)期死亡率圍手術(shù)期死亡3例，總死亡率為3.23%38生存率隨訪時間為術(shù)后2-10年93例中64例獲得隨訪，總隨訪率為68.80%傳統(tǒng)組隨訪率為66.67%（34/51），1年和2年生存率58.82%和20.59%（7/34）擴大組隨訪率為71.43%（30/42），1年和2年生存率63.33%（19/30），生存率23.33%（7/30）39生存率隨訪時間為術(shù)后2-10年39結(jié)果分析從本研究的結(jié)果看，擴大的胰十二指腸切除術(shù)和傳

12、統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)的長期生存率并無明顯的差異似乎擴大切除并不能提高長期生存率。但實際研究對象的樣本量只有數(shù)十例，加之，隨訪時間不一，且失訪率達(dá)到30%以上，統(tǒng)計結(jié)果不能真實反映實際的臨床情況40結(jié)果分析從本研究的結(jié)果看，擴大的胰十二指腸切除術(shù)和傳統(tǒng)的胰十結(jié)果分析胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡的平均時間為1215月，術(shù)后兩年時間大致可以反映較為真實的生存狀況我們研究的這組病例最短的隨訪時間為2年，傳統(tǒng)組的隨訪病人2年生存率為20.59%，擴大組隨訪病人2年生存率為23.33%如果，把失訪病人計算為死亡病例，則兩組的2年生存率分別為13.72%和16.67%無論隨訪病例的生存率和假設(shè)失訪病例為死亡而計算的生存率，擴大組均略高于傳統(tǒng)組41結(jié)果分析胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡的平均時間為1215月，術(shù)后結(jié)果分析臨床上胰頭癌手術(shù)治療后生存率提高3%是有臨床意義的，但